劉 俊 黃賢鍵 高 杰 張杰華 朱棟梁 沙小松 吳楚偉 蘇高健 吳佳諾 鄧宇航

(深圳市第二人民醫(yī)院 深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，深圳 518035)

開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)后皮下積液是神經(jīng)外科的常見(jiàn)并發(fā)癥，分為消退型、穩(wěn)定型、進(jìn)展型、演變型等4型[1]。處理方法有減壓窗加壓包扎、穿刺抽液、持續(xù)性腰大池引流、腦脊液腹腔分流術(shù)等4類。減壓窗加壓包扎僅對(duì)消退型、穩(wěn)定型有顯著效果。穿刺抽液后積液容易復(fù)發(fā)，反復(fù)穿刺損傷大，并且拔針后針孔可能漏出腦脊液誘發(fā)顱內(nèi)感染。持續(xù)性腰大池引流速度不便控制，容易誘發(fā)腦疝。腦脊液腹腔分流手術(shù)不作為首選治療方法，僅當(dāng)其他治療無(wú)效時(shí)使用。臨床上期待更加簡(jiǎn)便、安全、實(shí)用的技術(shù)。Seldinger技術(shù)目前主要用于血管介入手術(shù)、中心靜脈穿刺置管術(shù)，也用于非手術(shù)腔介入操作，如經(jīng)皮膽囊穿刺引流術(shù)[2,3]、心包填塞置管引流[4]、腹膜透析時(shí)置管[5]。2020年12月～2021年1月我們采用Seldinger技術(shù)治療2例開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)后皮下積液，報(bào)道如下。

1 臨床資料

病例1:女，31歲。因特重型顱腦損傷術(shù)后2個(gè)月，左顳切口滲膿液1周于2020年12月6日入院?；颊?個(gè)月前因特重型顱腦損傷于外院急診開(kāi)顱去骨瓣減壓并清除硬膜下血腫及腦挫裂傷。術(shù)后遲發(fā)腦內(nèi)出血，腦疝形成。急診行腦內(nèi)血腫清除術(shù)，術(shù)中擴(kuò)大去骨瓣面積。2個(gè)月后左側(cè)額顳頂減壓窗膨隆，切口滲膿液。腰穿取腦脊液送檢提示腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)為15 908×106/L，考慮顱內(nèi)感染。外院抗感染治療后仍然發(fā)熱，切口反復(fù)滲膿液，縫合后再次破潰，呈針尖樣滲液。外院CT提示左側(cè)骨窗下積液，左側(cè)額顳頂葉梗死后萎縮。入院后見(jiàn)原手術(shù)切口基本愈合，3個(gè)極小破口流膿，立即縫合破口，予利奈唑胺聯(lián)合美羅培南(2 g，q8 h)抗顱內(nèi)感染治療。增強(qiáng)MRI提示硬腦膜下占位，硬膜環(huán)形強(qiáng)化(圖1A)。2020年12月8日超聲輔助下Seldinger技術(shù)經(jīng)皮向硬膜下穿刺置管，操作方法：①備皮，床頭高30°，從最近骨緣向積液波動(dòng)最明顯處穿刺，經(jīng)皮下隧道到達(dá)硬膜下腔。穿刺點(diǎn)離骨緣越遠(yuǎn)，皮下隧道越長(zhǎng)，逆行感染風(fēng)險(xiǎn)越低，穿刺針僅7 cm可能無(wú)法到達(dá)硬膜下積液最厚層面，一般骨緣旁2 cm作為穿刺點(diǎn)。②穿刺點(diǎn)局麻，左手拇指、食指固定穿刺點(diǎn)，右手持穿刺針傾斜15°～30°一邊緩慢進(jìn)針，一邊回抽，感覺(jué)阻力突然消失，此時(shí)已刺穿頭皮，并能回抽積液，停止進(jìn)針。③側(cè)孔導(dǎo)入導(dǎo)絲，拔針，使用擴(kuò)張鞘擴(kuò)皮，雙腔中心靜脈導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送至積液明顯處，拔除導(dǎo)絲。④注射器抽吸，確定能抽出積液后再固定導(dǎo)管。⑤接袋，頭低位引流。術(shù)后第1天引出膿液50 ml，減壓窗凹陷。1 d后拔管，2020年12月10日切開(kāi)頭皮清創(chuàng)縫合。術(shù)中見(jiàn)膿腫位置深，約5 cm×6 cm×4 cm，奶酪樣(圖1B)，膿腫清除后見(jiàn)底部增厚的膿壁，取大腿闊筋膜嚴(yán)密修補(bǔ)硬膜(圖1C)。2020年12月24日出院，患者切口愈合良好。

圖1 A.增強(qiáng)MRI提示硬膜環(huán)形強(qiáng)化；B.術(shù)中見(jiàn)膿腫呈奶酪樣；C.大腿闊筋膜修補(bǔ)硬膜 圖2 A.減壓窗皮下大量積液；B.引流8 d并夾管2 d后復(fù)查CT示積液引流干凈；C.鈦網(wǎng)下殘留積液；D.鈦網(wǎng)外側(cè)Seldinger技術(shù)置管；E.鈦網(wǎng)下積液引流干凈

病例2：男，23歲。因腦外傷去骨瓣術(shù)后4個(gè)月擬行修補(bǔ)術(shù)于2021年1月25日收入院?；颊?個(gè)月前從1.5 m高處人字梯上跌落，跌落后頭痛難忍。外院就診過(guò)程中意識(shí)逐漸變差，頭顱CT提示左額顳頂硬膜外血腫增大，急診行左額顳頂硬膜外血腫清除術(shù)、左側(cè)額顳頂去骨瓣減壓。術(shù)后減壓窗向外嚴(yán)重膨出。復(fù)查頭顱CT提示減壓窗皮下積液約100 ml(圖2A)。去骨瓣后第19天行超聲引導(dǎo)下第1次Seldinger技術(shù)經(jīng)頭皮穿刺置管，操作方法類似病例1。術(shù)畢減壓窗持續(xù)加壓包扎引流8 d，引流液逐漸減少，夾管2 d后復(fù)查CT見(jiàn)皮下積液基本消失(圖2B)，拔管。定期復(fù)查見(jiàn)減壓窗積液未增多，腦室進(jìn)行性擴(kuò)張。多次取腰穿腦脊液化驗(yàn)未見(jiàn)明顯顱內(nèi)感染，拔除皮下引流管1個(gè)月后行腦室腹腔分流術(shù),術(shù)后轉(zhuǎn)外院行康復(fù)治療。本次入院行顱骨修補(bǔ)。術(shù)后CT提示鈦網(wǎng)下硬膜外積液增多(圖2C)，調(diào)節(jié)分流閥壓力檔位后無(wú)明顯減少。二次Seldinger技術(shù)經(jīng)頭皮切口外骨緣向鈦網(wǎng)中間穿刺置管，操作方法類似病例1。穿刺點(diǎn)位于切口外緣，與鈦網(wǎng)邊緣保持一定距離，在穿刺過(guò)程中在皮下潛行一段隧道(圖2D)。術(shù)后經(jīng)側(cè)管注入尿激酶。硬膜外沉渣溶解排出。穿刺完成后將分流閥壓力檔位調(diào)高至2.5，側(cè)腦室擴(kuò)張，擠壓積液排出。復(fù)查CT(圖2E)示鈦網(wǎng)下積液基本引流干凈，予拔管。重新將分流閥壓力檔位降低至1.5后鈦網(wǎng)下積液及腦室并無(wú)明顯變化。患者頭皮向外膨出的問(wèn)題得到徹底解決。

2 討論

去骨瓣減壓術(shù)后皮下積液的產(chǎn)生與硬腦膜縫合不嚴(yán)密有關(guān)，加之顱內(nèi)壓進(jìn)行性增高，腦脊液從硬腦膜缺口單向活瓣流到硬膜外間隙，皮下積液越積越多[6]。保持1周以上未消退被稱為頑固性皮下積液[7]，這類積液非小事，只有正確處理后續(xù)才能進(jìn)行顱骨修補(bǔ)。超聲輔助下Seldinger技術(shù)皮下置管引流有利于頭皮與硬腦膜貼附。處理完腦外積水后往往腦室可能擴(kuò)張，也就是腦外積水變成腦內(nèi)積水，長(zhǎng)期腦積水是患者意識(shí)不清的原因，此時(shí)再行分流術(shù)也就成為必要之舉。

使用無(wú)菌薄膜包裹美國(guó)GE 2～5 MHz凸陣探頭，將探頭放置在骨窗，通過(guò)矢狀位、冠狀位掃描，觀察積液厚度并追蹤穿刺針?lè)较騕8]。因?yàn)榇┐潭ㄎ粶\表，超聲能提供實(shí)時(shí)影像，方便追蹤針頭與導(dǎo)管，導(dǎo)管為等信號(hào)樣的條狀強(qiáng)回聲[9]。骨窗超聲可全程引導(dǎo)術(shù)者進(jìn)行穿刺、置管。超聲儀器價(jià)格相對(duì)便宜，在沒(méi)有神經(jīng)導(dǎo)航、立體定向儀的基層醫(yī)院也能獲得[10]。Seldinger技術(shù)操作簡(jiǎn)便、安全，不僅常用于各種介入穿刺置管，還可用于各種皮下、胸腔或者心包積液穿刺引流,但是不適合膠狀物引流，病例1奶酪樣膿腫引流效果差，需開(kāi)放視野下清除。經(jīng)骨窗超聲引導(dǎo)下Seldinger技術(shù)穿刺置管引流，不僅定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小，更能降低穿刺感染以及留置引流管的感染風(fēng)險(xiǎn)，適合病例2中植入物鈦網(wǎng)外側(cè)置管等感染風(fēng)險(xiǎn)程度較高的操作，畢竟一旦感染必須要取出鈦網(wǎng)。因留置的導(dǎo)管可以是雙腔或者三腔，在不干擾導(dǎo)管引流同時(shí)可以進(jìn)行皮下積液標(biāo)本的采集，如用做細(xì)菌、真菌培養(yǎng)，甚至經(jīng)側(cè)孔注入尿激酶溶解壞死沉渣，通暢引流。

Seldinger技術(shù)置管特點(diǎn)：①穿刺用的導(dǎo)絲前端彎曲柔軟，能引導(dǎo)導(dǎo)管到達(dá)目標(biāo)位置，同時(shí)減少對(duì)粘膜損傷[11]；②置入引流管為雙腔，主管引流，側(cè)管注藥或收集標(biāo)本；③超聲引導(dǎo)在非開(kāi)放視野下也能放置；④穿刺孔小，不易滲漏。雖然相比普通置管，Seldinger技術(shù)有明顯優(yōu)勢(shì)，但是操作時(shí)還須遵守注意事項(xiàng)：①超聲引導(dǎo)下實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管尖端，緩慢進(jìn)針、回抽，抽到積液后立即停止；②置管后加壓包扎骨窗促進(jìn)硬膜與頭皮貼附；③穿刺置管后行三維CT判斷引流管位置，避免誤入腦室引流腦脊液；④定期更換敷料，警惕滲漏；⑤如果患者出現(xiàn)高熱或頸項(xiàng)強(qiáng)直，可能發(fā)生顱內(nèi)感染，拔管并剪除尖端行細(xì)菌、真菌培養(yǎng)并抗感染治療。