胡一淼 劉 獻(xiàn) 陳春雨 張 彪 顧江魁

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽(yáng)醫(yī)院心胸外科，阜陽(yáng) 236000)

肺動(dòng)脈癌栓是原發(fā)性肺癌相對(duì)少見(jiàn)的并發(fā)癥，常導(dǎo)致突發(fā)死亡。因胸部CT檢出率低，大部分最終由尸檢明確。合并肺癌栓者的最佳治療方案為手術(shù)為主的聯(lián)合治療，但自然生存期短，預(yù)后差。2019年9月，我科對(duì)1例因“右上肺結(jié)節(jié)”常規(guī)行右上肺葉切除時(shí)，術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)右肺動(dòng)脈內(nèi)一灰白腫物，術(shù)后病理提示鱗狀細(xì)胞癌，考慮肺動(dòng)脈內(nèi)癌栓形成，術(shù)后1年因腫瘤原位復(fù)發(fā)死亡，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男，70歲。2018年9月因“間斷咯血8月余，再發(fā)2小時(shí)”入住我院呼吸內(nèi)科，胸部增強(qiáng)CT(2018年9月29日)：右肺上葉前段、尖段支氣管增粗，管腔內(nèi)低密度影，無(wú)明顯強(qiáng)化；右肺上葉見(jiàn)斑片狀高密度影，增強(qiáng)掃描雙肺內(nèi)未見(jiàn)異常強(qiáng)化灶。支氣管鏡：右上葉前段支氣管黏膜充血水腫，可見(jiàn)鮮紅色血跡附著，余未見(jiàn)異常。因反復(fù)咯血、原因不明，為明確有無(wú)肺血管畸形，介入科會(huì)診(2018年10月16日)，局麻下行肺支氣管動(dòng)脈造影，顯示右肺支氣管動(dòng)脈增粗，走行迂曲紊亂，血管染色明顯，血管末端膨大，考慮為出血血管，經(jīng)微導(dǎo)管使用2支聚乙烯醇500-700 μm微球+20 ml造影劑混合注入栓塞，直徑5 mm彈簧圈加強(qiáng)栓塞，咯血癥狀明顯改善。2019年6月16日復(fù)查胸部CT平掃：右肺上葉尖段及前段支氣管周?chē)?jiàn)增厚軟組織影，并見(jiàn)軟組織結(jié)節(jié)灶，大小約20 mm×13 mm，邊界不清，見(jiàn)長(zhǎng)短毛刺，右肺上葉前段支氣管狹窄、閉塞，其旁可見(jiàn)增大淋巴結(jié)。2019年9月再次咯血，量不多，復(fù)查胸部CT示右上肺病變?cè)龃螅T(mén)診以“右上肺占位性病變”收住我科。入院查體無(wú)特殊，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。無(wú)吸煙、飲酒史，否認(rèn)家族性腫瘤史。

2019年9月20日胸部增強(qiáng)CT(圖1、圖2)：右肺上葉尖段及前段支氣管周?chē)?jiàn)增厚軟組織影，并見(jiàn)軟組織結(jié)節(jié)灶，大小約24 mm×15 mm，邊界不清，見(jiàn)長(zhǎng)短毛刺，平掃CT值約19 HU，增強(qiáng)后動(dòng)脈期約40 HU，靜脈期約51 HU，呈中度強(qiáng)化；右肺上葉前段支氣管狹窄、閉塞，其旁可見(jiàn)增大淋巴結(jié)；縱隔結(jié)構(gòu)清晰，見(jiàn)多發(fā)腫大淋巴結(jié)。

圖1 術(shù)前胸部增強(qiáng)CT肺窗示右肺上葉尖段及前段支氣管周?chē)?jiàn)增厚軟組織影，并見(jiàn)軟組織結(jié)節(jié)灶，邊界不清，見(jiàn)長(zhǎng)短毛刺 圖2 術(shù)前胸部增強(qiáng)CT縱隔窗示右肺上葉軟組織結(jié)節(jié)灶呈中度強(qiáng)化 圖3 術(shù)中主肺動(dòng)脈內(nèi)見(jiàn)一灰白腫物(白色箭頭)圖4 肺動(dòng)脈內(nèi)腫物大體標(biāo)本：灰白灰褐不規(guī)則組織，大小3.0 cm×2.0 cm×1.0 cm圖5 肺動(dòng)脈內(nèi)腫物病理：鏡檢為鱗狀細(xì)胞癌成分(HE染色 ×100) 圖6 術(shù)后11個(gè)月肺動(dòng)脈CTA示腫瘤復(fù)發(fā)，侵及右肺動(dòng)脈及上腔靜脈致其閉塞

2019年9月23日支氣管鏡：右上葉支氣管水腫狹窄，前段支氣管內(nèi)見(jiàn)血性分泌物，余無(wú)異常。

止凝血四項(xiàng)纖維蛋白原5.02 g/L(正常值2～4 g/L)，余正常。超聲心動(dòng)圖示輕度肺動(dòng)脈高壓(37 mm Hg，正常值<25 mm Hg)，余檢查未見(jiàn)異常。腫瘤標(biāo)志物及循環(huán)腫瘤細(xì)胞檢查，肺癌五項(xiàng)(癌胚抗原、細(xì)胞角蛋白19片段、神經(jīng)元特異性烯醇化酶、鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原、胃泌素釋放肽前體)未見(jiàn)異常，葉酸受體陽(yáng)性循環(huán)腫瘤細(xì)胞(folate receptor+circulating tumor cell，F(xiàn)R+CTC)8.8 FU/3 ml(參考范圍<8.7 FU/3 ml)。

術(shù)前診斷右上肺占位性病變(惡性可能，cT1cN0M0)。2019年9月27日在全麻下擬行單孔胸腔鏡下右肺上葉切除(備肺癌根治術(shù))，切口位于右胸第5肋間腋中后線間長(zhǎng)4 cm。探查：胸腔內(nèi)稍粘連，右上肺肺門(mén)處見(jiàn)大小約2.5 cm×2 cm×2 cm占位灶，胸膜表面未見(jiàn)凹陷，肺裂未發(fā)育，肺門(mén)見(jiàn)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，胸腔內(nèi)無(wú)胸水。操作：打開(kāi)前縱隔胸膜，游離出右上肺靜脈，繼續(xù)向上游離上肺動(dòng)脈尖前支，見(jiàn)其周?chē)@多發(fā)腫大淋巴結(jié)與腫塊，尖前段動(dòng)脈內(nèi)有腫塊，不能分離，延長(zhǎng)切口中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。見(jiàn)尖前段動(dòng)脈被腫瘤完全侵犯包繞，肺動(dòng)脈管腔內(nèi)可觸及大小約2 cm×1 cm腫物，右上肺占位病灶侵犯右上葉主支氣管，決定行右上肺血管袖式+支氣管袖式切除：游離顯露出右上肺支氣管，剪刀剪斷；打開(kāi)心包，游離出右肺動(dòng)脈主干，使用魯米爾套線后阻斷，剪開(kāi)右上肺尖前段動(dòng)脈，主肺動(dòng)脈與其連接處管腔有一致密新生物，與對(duì)側(cè)血管內(nèi)膜無(wú)粘連，“V”形切除肺動(dòng)脈腫物(圖3、圖4)，4-0 Prolene線縫合。楔形修剪上葉-中間段支氣管，3-0 Prolene線間斷縫合中間段支氣管與右側(cè)主支氣管，離斷上葉動(dòng)脈后升支后取出上葉肺組織。肺內(nèi)病灶術(shù)中冰凍病理示右上肺惡性腫瘤，傾向于非小細(xì)胞肺癌，繼續(xù)行淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)野徹底止血，沖洗胸腔，修補(bǔ)肺殘面，膨肺無(wú)明顯漏氣，置上、下胸管各一根。手術(shù)時(shí)間382 min，術(shù)中出血約100 ml，未輸血。

術(shù)中冰凍結(jié)果：1.(右肺上葉)惡性腫瘤，傾向?yàn)榉切〖?xì)胞性癌；2.支氣管殘端未見(jiàn)癌。術(shù)后常規(guī)病理診斷：1.(右上肺)低分化浸潤(rùn)性鱗狀細(xì)胞癌伴壞死，腫塊大小約2.5 cm×2.0 cm×2.0 cm，未見(jiàn)神經(jīng)侵犯及脈管內(nèi)癌栓，支氣管切緣未見(jiàn)癌；支氣管周淋巴結(jié)未見(jiàn)癌(0/1)；免疫組化結(jié)果：P63(+)，P40(+)，TTF-1(-)，Napsin-A(-)，Ki-67(+，約40%細(xì)胞)。2.(肺動(dòng)脈內(nèi)腫物)鏡檢為鱗狀細(xì)胞癌成分(圖5)。3.另送淋巴結(jié)未見(jiàn)癌(第2組0/8，第4組0/2，第7組0/9，第9組0/1，第10組0/4，第11組0/3)。

術(shù)后恢復(fù)順利，拒絕相關(guān)輔助治療，定期門(mén)診復(fù)查。術(shù)后6個(gè)月肺動(dòng)脈CTA提示右肺門(mén)及縱隔腫塊，考慮腫瘤復(fù)發(fā)；術(shù)后11個(gè)月肺動(dòng)脈CTA提示腫瘤復(fù)發(fā)致右肺動(dòng)脈完全閉塞(圖6)。術(shù)后1年死亡。

2 討論

肺腫瘤栓塞是指在肺動(dòng)脈內(nèi)存在與轉(zhuǎn)移灶相分離的腫瘤細(xì)胞，其周?chē)g質(zhì)的浸潤(rùn)不典型，這是與肺轉(zhuǎn)移的區(qū)別[1]。

肺腫瘤栓塞常是惡性腫瘤的一個(gè)并發(fā)癥。尸檢報(bào)告顯示，實(shí)性腫瘤肺腫瘤栓塞的發(fā)生率為3%～26%[2,3]。常見(jiàn)的原發(fā)腫瘤是乳腺癌、胃癌、肝細(xì)胞癌、食管鱗癌、肺癌和胰腺癌。肺腫瘤栓塞的發(fā)病機(jī)制主要有3種[4]：①遠(yuǎn)處器官的原發(fā)腫瘤栓塞到血流中，導(dǎo)致肺動(dòng)脈閉塞而不受侵犯；②腫瘤細(xì)胞經(jīng)血液轉(zhuǎn)移停留在肺動(dòng)脈內(nèi)，導(dǎo)致肺動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，血管阻塞；③原發(fā)或繼發(fā)性肺惡性腫瘤，病灶局部侵犯阻塞肺動(dòng)脈。本例右肺動(dòng)脈與原發(fā)肺內(nèi)病灶較近，結(jié)合術(shù)中見(jiàn)尖前段動(dòng)脈被腫瘤包繞侵犯及上述第3種機(jī)制，考慮腫瘤侵及肺動(dòng)脈小分支管壁致主肺動(dòng)脈內(nèi)癌栓形成，且此機(jī)制可以解釋其與游離、質(zhì)脆癌栓的區(qū)別；術(shù)后各組淋巴結(jié)病理檢查均為陰性，排除肺動(dòng)脈內(nèi)癌栓經(jīng)淋巴途徑轉(zhuǎn)移可能，結(jié)合循環(huán)腫瘤細(xì)胞檢測(cè)結(jié)果，第2種發(fā)病機(jī)制可能參與其中，即成簇腫瘤細(xì)胞駐留肺動(dòng)脈。

肺腫瘤栓塞通常表現(xiàn)為亞急性、非特異性癥狀，大多數(shù)為咳嗽、呼吸困難、胸痛、心悸、暈厥等進(jìn)行性加重癥狀，部分患者因肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)為發(fā)紺、頸靜脈怒張或下肢水腫等[2,5]。病理診斷是金標(biāo)準(zhǔn)。少數(shù)患者死前可通過(guò)活檢獲得，部分因病情進(jìn)展迅速，最終的確診主要是尸檢[5～7]。肺腫瘤栓塞在胸部CT中常顯示為小結(jié)節(jié)、樹(shù)芽征或串珠狀等非特異性表現(xiàn)。肺動(dòng)脈造影可顯示血管內(nèi)血栓形成，特征性表現(xiàn)為周?chē)蝿?dòng)脈擴(kuò)張、串珠樣改變[8]。對(duì)于上述檢查正常者，建議行核素肺灌注顯像檢查，如提示周?chē)喟l(fā)亞段性缺損，通常被認(rèn)為是腫瘤栓塞的典型表現(xiàn)[7]。當(dāng)然，有條件者可以進(jìn)行PET-CT檢查，有助于腫瘤栓塞與普通血栓的鑒別[9,10]。本例長(zhǎng)期間斷咯血，胸部增強(qiáng)CT顯示肺動(dòng)脈未見(jiàn)異常，術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)腫物，術(shù)后病理確診腫瘤栓塞。因胸部CT檢出率低，即使原發(fā)病灶較小，但近肺門(mén)處、與周?chē)苓吔缜非?、高度懷疑肺癌栓者，建議術(shù)前行肺動(dòng)脈CTA或肺動(dòng)脈造影檢查排除肺癌栓的存在。術(shù)前肺癌栓的檢出利于有效的術(shù)前規(guī)劃，減少術(shù)中突發(fā)意外風(fēng)險(xiǎn)。所以，對(duì)于癥狀反復(fù)、病程長(zhǎng)的可疑肺癌栓患者，如條件允許，建議核素肺灌注顯像或PET-CT檢查進(jìn)行鑒別診斷。

肺腫瘤栓塞預(yù)后差，外科手術(shù)是主要的治療方式[11]。大部分需要在體外循環(huán)輔助下緊急行肺栓塞取出手術(shù)。當(dāng)存在手術(shù)禁忌時(shí)，可以考慮經(jīng)皮穿刺導(dǎo)管取栓術(shù)[11～13]。其次，應(yīng)積極采用適當(dāng)?shù)姆桨?即切除、放療、化療)治療原發(fā)腫瘤，不僅能控制原發(fā)病灶，還可使殘余肺腫瘤栓塞消失[11]。最后，由于腫瘤肺栓塞不受抗凝治療的影響，且存在增加出血風(fēng)險(xiǎn)，目前還沒(méi)有足夠的證據(jù)支持常規(guī)抗凝治療[12]。本例術(shù)后未行輔助治療，術(shù)后6個(gè)月定期復(fù)查提示右肺動(dòng)脈癌栓處腫瘤復(fù)發(fā)，1年后右肺動(dòng)脈完全閉塞并死亡。所以，合并肺癌栓者自然生存期較短，建議手術(shù)切除后接受放化療等輔助治療[14,15]。

總之，肺動(dòng)脈癌栓原發(fā)灶來(lái)源于肺較少見(jiàn)，自然生存時(shí)間短，仍需探索有效的術(shù)前確診及治療方案。