黃桔紅 陳坤倫 張葉輝 鄭雨霖 金雪文

最新數(shù)據(jù)顯示，每年肺癌患者死亡180 萬例[1]。造成肺癌高死亡率的根本原因是缺乏早期特異性癥狀，約2/3 的患者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即為晚期（Ⅲ期或Ⅳ期），從而導(dǎo)致患者失去根治性手術(shù)切除的最佳時機，早期診斷肺癌并進行風(fēng)險分層，是提高肺癌患者生存率的重要方式。支氣管鏡檢查是目前公認的肺癌早期診斷的有效手段，對后期的精準治療亦有較大指導(dǎo)意義[2]。目前支氣管鏡檢查包括刷檢、活檢、支氣管肺泡灌洗、縱膈淋巴結(jié)針刺吸引等多種手段，但臨床實踐證實，單一應(yīng)用均具有局限性，易造成漏診和誤診[3]。本研究擬觀察支氣管鏡下聯(lián)合取材在周圍型肺癌診斷中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年1 月至2020 年12 月浙江省玉環(huán)市人民醫(yī)院收治的疑似周圍型肺癌患者97 例，其中男64 例，女33 例；年齡34～73 歲，中位年齡57 歲；主要X 線和CT 征象：肺部結(jié)節(jié)或團塊伴分葉37 例，伴毛刺41 例，胸膜牽拉征24 例，阻塞性肺炎或肺不張13 例，伴有肺門淋巴結(jié)腫大21 例，縱隔淋巴結(jié)腫大17 例，胸腔積液9 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準[玉醫(yī)倫審2018（Z042）號]，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）患者咳嗽伴胸痛、咳痰、痰中有血絲，胸片或胸部CT 明確肺部占位性病變，疑似診斷為周圍型肺癌；（2）年齡18～75 歲，性別不限；（3）患者對研究知情并簽署知情同意書。排除標準：（1）合并支氣管鏡檢查禁忌證；（2）精神疾病或嚴重認知功能障礙，無法正確理解研究內(nèi)容者；（3）轉(zhuǎn)移性肺部腫瘤；（4）既往已確診原發(fā)性肺癌者；（5）無法控制的劇烈咳嗽者；（6）已納入其他臨床研究者。

1.3 儀器和設(shè)備 BF TYPE P150 電子支氣管鏡（日本奧林巴斯，國械注進20153223033），一次性使用活體取新鉗（諸暨市鵬天醫(yī)療器械有限公司，浙械注準20152220192），一次性使用細胞刷（杭州富陽精銳醫(yī)療科技有限公司，浙械注準20142020085），造影導(dǎo)管（康賽思上海醫(yī)療器械有限公司，國械注進20153030716）。

1.4 研究方法

1.4.1 術(shù)前準備 術(shù)前詳細詢問患者病史，完善術(shù)前檢查，相關(guān)檢查器械進行專項消毒處理。術(shù)前向患者詳細說明檢查過程、常見并發(fā)癥和配合檢查的方法等，征得家屬與患者的同意，并簽署書面知情同意書。術(shù)前禁食禁飲6 h，根據(jù)需要在術(shù)前30 min 使用少許鎮(zhèn)靜劑和膽堿能受體阻斷劑，并予心電監(jiān)測。

1.4.2 支氣管鏡檢查 用2%利多卡因咽喉部局部麻醉后，纖維支氣管鏡引導(dǎo)下利多卡因噴霧在氣管內(nèi)麻醉，總量不超過300 mg。操作：經(jīng)鼻插入纖維支氣管鏡，觀察鼻、咽、氣管、隆突、支氣管，以及可疑部位，如果未發(fā)現(xiàn)腫物或明顯黏膜病變，根據(jù)胸片或CT 病灶定位，將鏡頭對準該段支氣管開口，進入支氣管分支進行探查。按照鉗夾、刷檢、灌洗的順序進行支氣管鏡檢。纖維支氣管鏡活檢術(shù)：在病變部位盡量避開血管，應(yīng)用活檢鉗夾組織；纖維支氣管鏡刷檢術(shù)：對可疑部位直接刷檢送細胞學(xué)檢查；纖維支氣管鏡灌洗術(shù)：可注入0.9%的生理鹽水20 mL 后經(jīng)負壓吸出送檢找脫落細胞檢查。

1.4.3 術(shù)中出血處理 （1）負壓吸引；（2）局部應(yīng)用冰鹽水稀釋的腎上腺素或凝血酶。

1.4.4 術(shù)后處理 靜臥，避免誤吸，2 h 之后進食飲水，并觀察有無咯血、呼吸困難、發(fā)熱等癥狀。

1.5 肺癌診斷標準 病理標本做石蠟切片，用蘇木素伊紅染色，光鏡下觀察，術(shù)后病理結(jié)果作為金標準。

1.6 觀察指標 觀察支氣管鏡活檢、刷檢、灌洗和聯(lián)合取材的陽性檢出率和診斷效能，聯(lián)合取材陽性定義為活檢、刷檢、灌洗之一陽性。診斷效能包括敏感度、特異度、準確性等。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗，采用受試者工作（ROC）曲線計算支氣管鏡活檢、刷檢、灌洗和聯(lián)合取材診斷肺癌的敏感度、特異度、準確性、曲線下面積（AUC）及95%可信區(qū)間（95%CI），P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 支氣管鏡下不同檢測方法的陽性率比較 97例患者最終確診為肺癌88 例，9 例為良性病變。88例確診患者中，支氣管鏡活檢陽性率78.41%，支氣管鏡刷檢陽性率65.91%，支氣管鏡灌洗陽性率54.55%，支氣管鏡聯(lián)合取材陽性率93.18%。支氣管鏡聯(lián)合取材陽性率顯著高于單純活檢、刷檢和灌洗（P＜0.05）。見表1。

表1 不同檢查方法的陽性率比較

2.2 支氣管鏡下不同檢測方法診斷效能比較 支氣管鏡聯(lián)合取材敏感度、特異度、準確性、AUC 均高于單一活檢、刷檢、灌洗，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2 和圖1。

圖1 支氣管鏡下不同檢查方法診斷肺癌ROC 曲線

表2 支氣管鏡下不同檢查方法診斷效能比較

3 討論

支氣管鏡通過鉗檢、刷檢和灌洗等方式獲取標本，經(jīng)病理學(xué)或細胞學(xué)檢查確診肺癌組織類型，有利于早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療[4]。研究顯示，支氣管鏡可直觀觀察支氣管、肺部的病變情況，通過常規(guī)活檢、刷檢獲取有效的標本進行病理學(xué)、細胞學(xué)等檢查，以獲得可靠診斷[5]。本研究結(jié)果顯示，支氣管鏡活檢的檢出率為78.41%，有21.59%的患者無法通過活檢獲得確診。這可能是因為支氣管鏡取材過程中，受取材組織部位、范圍等限制，直視下尚有較多不能窺見或僅表現(xiàn)為外壓性改變的支氣管腔外病變，常規(guī)活檢法難以獲得足夠有效的標本[6]。此外，抓取組織可能造成一定損傷，肺癌組織形態(tài)具有不典型性和多態(tài)性，影響病理檢查時對腫瘤性質(zhì)和來源的判定，從而降低了檢出陽性率[7]。

支氣管鏡刷檢可與病灶進行相對較大面積的接觸，且能進入細小支氣管，鉗夾后再刷檢可接觸到新的病灶創(chuàng)面，因而對鉗檢陰性的患者仍有一定檢出率[8]。而支氣管肺泡灌洗，通過纖支鏡活檢孔向支氣管肺泡注入生理鹽水，隨后抽吸、收集肺泡灌洗液，檢查其細胞成分和可溶性物質(zhì)，以獲得診斷。肺癌起源于支氣管黏膜上皮和肺泡上皮，脫落的腫瘤細胞和代謝物直接進入肺泡腔，所以支氣管鏡下肺泡灌洗液較血液等其他液體標本更容易顯示組分特異性，灌洗液細胞學(xué)檢查可用于肺癌早期診斷，且支氣管肺泡灌洗可獲得纖維支氣管鏡不能探到的細胞標本，提升了檢出細胞的概率[9]。本研究中，支氣管鏡下聯(lián)合取材陽性率高于單一活檢、刷檢和灌洗，提示通過支氣管鏡下聯(lián)合取材可提高肺癌的檢出陽性率。本研究在觀察陽性率的基礎(chǔ)上，進一步采用ROC 曲線計算不同取材方式對周圍型肺癌的診斷價值。結(jié)果顯示，支氣管鏡下聯(lián)合取材AUC 為0.910，高于單一取材方式，提示支氣管鏡下聯(lián)合取材較單一方式臨床應(yīng)用價值更高。

綜上所述，支氣管鏡下聯(lián)合取材可提高肺癌檢出率，提高臨床診斷價值。