鄭約楠 邵國(guó)建 馬飛駒 鄭誼誼

心血管疾?。╟ardiovascular disease，CVD）是終末期腎臟病患者（end stage renal disease，ESRD）最常見(jiàn)的死亡原因[1]。目前研究發(fā)現(xiàn)，心臟瓣膜鈣化（cardiac valve calcification，CVC）是CVD 的重要危險(xiǎn)因素[2]。慢性腎臟病患者CVC 的發(fā)生率明顯增加，尤其在維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者中，發(fā)生率更高。研究表明，MHD 患者中主動(dòng)脈瓣鈣化和二尖瓣鈣化可達(dá)到28%～55%和25%～59%[3]，但是CVC 的危險(xiǎn)因素尚未完全明確。本研究旨在探討MHD 患者CVC 的發(fā)生率及危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1 月至2021 年11 月在浙江省溫州市中心醫(yī)院接受MHD 治療的患者159 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)（倫理批號(hào)：L2021-04-065）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲；（2）透析時(shí)間＞3 個(gè)月，且病情穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往因瓣膜病行外科手術(shù)或介入治療者；（2）近1 個(gè)月內(nèi)因嚴(yán)重感染性疾病住院治療者。

1.3 方 法 （1）血液透析方案：每周3 次，每次4 h，血管通路為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或帶隧道和滌綸套的透析導(dǎo)管，血流量為200～300 mL/min，透析液流量為500 mL/min。透析液成分為：鈉140 mmol/L，鉀2.0 mmol/L，鈣1.5 mmol/L，鎂0.5 mmol/L。（2）數(shù)據(jù)收集：記錄患者年齡、性別、透析齡、高血壓（有/無(wú)）、糖尿?。ㄓ?無(wú)），以及透析前化驗(yàn)指標(biāo)，包括血常規(guī)、血糖、血清白蛋白、血鈣、血磷、血鎂、全段甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）、C 反應(yīng)蛋白和血脂等。（3）CVC 檢測(cè)：由同一位具有3 年以上心臟超聲檢查工作經(jīng)驗(yàn)的超聲科主治醫(yī)師使用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（transthoracic echocardiogram，TTE）進(jìn)行檢查，以減少人為誤差。CVC 是指主動(dòng)脈瓣或二尖瓣出現(xiàn)1個(gè)或多個(gè)強(qiáng)回聲。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的連續(xù)性變量用中位數(shù)（四分位數(shù)）描述，采用Mann Whitney U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，采用卡方檢驗(yàn)。采用多因素回歸分析CVC 的影響因素。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組MHD 患者一般資料比較 159 例患者心超結(jié)果顯示，CVC 率為42.1%（67/159），根據(jù)心超結(jié)果分成鈣化組67 例和無(wú)鈣化組92 例。鈣化組男43例，女24 例，年齡（70.5±11.2）歲，透析齡（5.0±4.0）年，有高血壓病史67 例（100%），糖尿病病史38 例（56.7%）；無(wú)鈣化組男63 例，女29 例，年齡（61.2±13.2）歲，透析齡（3.7±2.6）年，有高血壓病史82 例（89.1%），糖尿病病史43 例（46.7%）。兩組患者性別、糖尿病病史比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。年齡、透析齡和高血壓病史比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組MHD 患者實(shí)驗(yàn)室資料比較 兩組患者血磷、血鎂、鈣鎂比值和血清白蛋白水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組MHD 患者實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 CVC 發(fā)生的多元回歸分析 以有無(wú)存在CVC作為分類變量，進(jìn)行多因素回歸分析，將具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量納入方程，結(jié)果顯示MHD 患者發(fā)生CVC的危險(xiǎn)因素有高齡（OR=1.067，P＜0.001）、透析齡（OR=1.154，P=0.022）、高血磷水平（OR=3.414，P=0.010）和高鈣鎂比值（OR=5.401，P=0.013），而高血壓病史與CVC 發(fā)生無(wú)關(guān)（P=0.999），見(jiàn)表2。

3 討論

超過(guò)2/3 的血液透析患者合并有CVD，是該人群死亡的首要原因[2]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，CVC 是導(dǎo)致CVD 高發(fā)生率和高死亡率的重要原因。我國(guó)一項(xiàng)為期24 個(gè)月的多中心、前瞻性隊(duì)列研究顯示，血液透析患者CVC 的發(fā)生率為31.3%[4]，但在我中心MHD 患者CVC 的發(fā)生率達(dá)42.1%，可能與研究對(duì)象的年齡范圍不同有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)瓣膜鈣化組年齡、透析齡均較無(wú)鈣化組高，且是CVC 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與既往研究結(jié)果一致[5]。

除此之外，CKD 特異性非典型危險(xiǎn)因素如鈣磷代謝、營(yíng)養(yǎng)不良、炎癥、左心室肥厚和低鎂血癥等[6]，可能使患者更容易發(fā)生鈣化，尤其是骨礦物質(zhì)代謝紊亂和低鎂血癥，被認(rèn)為是CKD 患者發(fā)生CVC 的主要影響因素。研究顯示，隨著血磷水平的升高，CVC 的發(fā)生率也升高[5]，本研究發(fā)現(xiàn)高血磷是CVC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與上述研究結(jié)果相同。

另外，本研究中鈣化組患者的鈣鎂比值明顯高于無(wú)鈣化組，且高鈣鎂比值是血液透析患者發(fā)生CVC 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。日本的一項(xiàng)對(duì)378 例ESRD患者的研究表明，高鈣鎂比值與全因死亡率和心血管死亡率顯著相關(guān)，且比血清鎂更準(zhǔn)確[7]。血清中鈣和鎂的失衡可能會(huì)導(dǎo)致CVD 的發(fā)生[8]。在中老年亞臨床CVD 患者中，高鈣鎂比值與冠狀動(dòng)脈鈣化的發(fā)生相關(guān)性更大[9]。上述結(jié)果說(shuō)明高鈣鎂比值可促進(jìn)血管的鈣化。有研究已經(jīng)證實(shí)，低鎂血癥與CVC 相關(guān)[10]。其機(jī)制可能是：首先，鎂作為一種鈣阻滯劑，通過(guò)抑制Wnt/β 蛋白的信號(hào)傳導(dǎo)通路來(lái)阻止血管平滑肌細(xì)胞的成骨分化和鈣化[11]。其次，鎂可以結(jié)合磷酸鹽，干擾鈣磷結(jié)晶形成羥基磷灰石，后者被證實(shí)是尿毒癥患者血管鈣化中唯一存在的礦物質(zhì)[12]。研究表明，當(dāng)鈣鎂比值較低時(shí)，鎂對(duì)磷酸鹽的結(jié)合力較鈣強(qiáng)[11]。說(shuō)明鈣鎂比值升高時(shí)，鎂對(duì)鈣化的抑制作用減弱，從而增加CVC 的發(fā)生。

表3 Logistic 回歸分析結(jié)果

綜上所述，高磷和高鈣鎂比值是MHD 患者發(fā)生CVC 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是可糾正的因素，臨床上可加強(qiáng)干預(yù)血透患者的高磷或高鈣鎂比值，來(lái)延緩CVC 的發(fā)生。本研究為單中心橫斷面研究，希望可開(kāi)展多中心、大樣本的研究來(lái)進(jìn)一步量化血清鈣鎂比值與CVC 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。