歐陽向柳， 韓云霞， 鄭立春， 趙英春， 申新宇， 張文軍， 王艷濱

唐山市工人醫(yī)院 a.超聲科, b.核醫(yī)學(xué)科, c.營養(yǎng)科， 河北 唐山 063000

自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis, AIP)是由自身免疫異常引起的一種特殊類型的胰腺炎[1]，根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)，將其分為彌漫性AIP和腫塊型AIP，彌漫性AIP表現(xiàn)為胰腺整體彌漫性腫大，而腫塊型AIP則表現(xiàn)為胰腺內(nèi)異常局灶性腫塊[2]，在常規(guī)影像學(xué)上與胰腺導(dǎo)管腺癌(pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC)鑒別非常困難，在常規(guī)超聲檢查上亦是如此，而這兩種疾病的治療方式及預(yù)后截然不同[3-4]，因此，準(zhǔn)確鑒別診斷腫塊型AIP可避免不必要的手術(shù)，使患者得到及時(shí)、準(zhǔn)確的治療，本研究回顧性分析了經(jīng)病理證實(shí)的11例腫塊型AIP的超聲造影表現(xiàn)特點(diǎn)，旨在探討超聲造影對腫塊型AIP的診斷價(jià)值及與PDAC鑒別的要點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集了2015年1月—2020年12月本院11例經(jīng)病理證實(shí)的腫塊型AIP患者的臨床資料及病灶的常規(guī)超聲、超聲造影圖像資料，其中男9例，女2例，年齡29～83歲，平均(56.2±9.2)歲，7例為穿刺活檢、4例為手術(shù)切除病理證實(shí)。同時(shí)收集了23例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的PDAC患者的臨床資料、常規(guī)超聲及超聲造影資料，其中男14例，女9例，年齡39～78歲，平均(61.3±8.5)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均做過常規(guī)超聲及超聲造影檢查，并具有明確的病理結(jié)果；排除標(biāo)準(zhǔn)：只進(jìn)行了常規(guī)超聲檢查未做超聲造影檢查者，或未取得最終病理結(jié)果者。

1.2 儀器與方法 所有患者均行常規(guī)超聲及超聲造影檢查，使用Philips iu22、GE Logiq E9、Siemens Helex OXANA超聲診斷儀，采用常規(guī)腹部探頭，探頭頻率為1～5 MHZ?；颊邫z查前需空腹8 h以上，患者取仰臥位并深吸氣后緩慢呼氣，臍上橫向掃查，通過下移的肝臟左葉掃查胰腺，觀察病灶的位置、大小、形態(tài)、邊界、回聲、有無液化、胰管是否擴(kuò)張及血供等情況，如果有腸道氣體干擾顯示不清，則采用坐位法或飲水法。然后切換至超聲造影模式，超聲造影劑使用Sonovue，5 mL生理鹽水稀釋，充分振蕩，使其溶解均勻，經(jīng)肘正中靜脈快速團(tuán)注1.5～2 mL，隨后以5 mL生理鹽水快速沖洗套管針，在注入造影劑瞬間開始計(jì)時(shí)，不間斷觀察病灶灌注過程，存儲并記錄2 min內(nèi)病灶的動態(tài)增強(qiáng)-消退過程。

1.3 圖像分析 將胰腺造影時(shí)相分為動脈期(注入造影劑開始后10～30 s為動脈期)，靜脈期(注入造影劑開始后30～120 s為靜脈期)，與正常胰腺實(shí)質(zhì)增強(qiáng)程度相比，將病灶增強(qiáng)程度分為高增強(qiáng)(病灶強(qiáng)化程度高于周邊正常胰腺實(shí)質(zhì))，等增強(qiáng)(病灶強(qiáng)化程度與周邊正常胰腺實(shí)質(zhì)一致)和低增強(qiáng)(病灶強(qiáng)化程度低于周邊正常胰腺實(shí)質(zhì))，由2位有經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師以上職稱的超聲醫(yī)師(超聲診斷工作時(shí)間均超過10年)對圖像進(jìn)行綜合分析判斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)超聲表現(xiàn) 11例腫塊型AIP均為單發(fā)病灶，其中9例(81.82%)位于胰頭，2例(18.18%)位于胰體，病灶最大徑2.1～6.2 cm，常規(guī)超聲均表現(xiàn)為低回聲，6例(54.55%)邊界較清，7例(63.64%)形態(tài)較規(guī)則，11例(100%)均無液化，2例(18.18%)存在胰管擴(kuò)張，彩色多普勒顯示，其中4例(36.36%)腫塊內(nèi)伴有點(diǎn)狀血流信號，7例(63.64%)無明顯血流信號(圖1、2)。

注：胰頭部低回聲腫塊(粗箭頭)，胰體部為正常胰腺組織(細(xì)箭頭)。

注：箭頭示胰頭部腫塊內(nèi)可見少許點(diǎn)條狀血流信號。

23例PDAC中，病灶均為單發(fā)，其中17例(73.91%)位于胰頭，2例(8.70%)位于胰體，4例(17.39%)位于胰尾，腫瘤最大徑1.9～5.7 cm，病灶均呈低回聲，16例(69.57%)邊界不清，15例(65.22%)形態(tài)不規(guī)則，4例(17.39%)伴有液化，18例(78.26%)伴有胰管擴(kuò)張或截?cái)?，彩色多普勒顯示，5例(21.74%)可見點(diǎn)狀血流信號，18例(78.26%)腫塊內(nèi)無明顯血流信號。

腫塊型AIP與PDCA常規(guī)超聲表現(xiàn)資料比較發(fā)現(xiàn)，兩者在是否伴有胰管擴(kuò)張或截?cái)喾矫娲嬖诮y(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，其他如病灶部位、邊界、形態(tài)、是否伴有液化、有無血流信號等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P值均>0.05)(表1)。

2.2 超聲造影表現(xiàn) 在11例腫塊型AIP中有7例(63.64%)病灶在動脈期呈高增強(qiáng)，4例(36.36%)病灶呈等增強(qiáng)；在靜脈期，5例(45.45%)病灶呈高增強(qiáng)，6例(54.55%)病灶呈等增強(qiáng)。通過超聲造影診斷出其中的7例，診斷準(zhǔn)確性為63.64%(7/11)(圖3、4)。在23例PDAC中，22例(95.65%)病灶在動脈期及靜脈期均表現(xiàn)為低增強(qiáng)，1例(4.35%)病灶動脈期及靜脈期表現(xiàn)為等增強(qiáng)(圖5、6)。腫塊型AIP與PDCA的超聲造影表現(xiàn)比較，動脈期、靜脈期的增強(qiáng)方式均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P值均<0.001)(表2)。

注：a，超聲造影顯示胰頭部腫塊型AIP動脈期呈高增強(qiáng)(粗箭頭)與胰體部正常胰腺組織(細(xì)箭頭)；b，常規(guī)超聲顯示胰頭部低回聲腫塊型AIP(粗箭頭)與胰體部正常胰腺組織(細(xì)箭頭)。

3 討論

AIP在臨床上較為罕見，且臨床表現(xiàn)不典型，患者一般無特殊臨床癥狀，或僅有輕度上腹部疼痛[5-6]，實(shí)驗(yàn)室檢查可伴有IGg4，血清γ球蛋白升高[7-8]。

注：a，超聲造影顯示胰頭部腫塊型AIP靜脈期呈高增強(qiáng)(粗箭頭)與胰體部正常胰腺組織(細(xì)箭頭)；b，常規(guī)超聲顯示胰頭部低回聲腫塊型AIP(粗箭頭)與胰體部正常胰腺組織(細(xì)箭頭)。

根據(jù)病變程度，AIP又分為腫塊型AIP和彌漫型AIP[9]，以后者多見，前者罕見。腫塊型AIP病灶多位于胰腺頭部，本組11例腫塊型AIP中9例位于胰頭，占81.82%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符，在常規(guī)二維超聲表現(xiàn)為低回聲，邊界清或不清，形態(tài)多較規(guī)則，液化少見，較少存在胰管擴(kuò)張，伴或不伴血流信號，但這些常規(guī)超聲表現(xiàn)與PDAC的超聲特征相似[10-12]。本研究也發(fā)現(xiàn)在常規(guī)超聲表現(xiàn)方面，只有在是否伴有胰管擴(kuò)張或截?cái)喾矫鎯烧叽嬖诮y(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其余在病灶部位、邊界、形態(tài)、是否伴有液化、有無血流信號等方面均無差異，所以單獨(dú)應(yīng)用常規(guī)超聲對腫塊型AIP及PDAC鑒別診斷存在一定困難。

表1 腫塊型AIP與PDCA常規(guī)超聲表現(xiàn)比較

表2 腫塊型AIP與PDCA超聲造影表現(xiàn)

注：a，常規(guī)超聲顯示胰頭部低回聲PDCA(箭頭)；b，超聲造影顯示胰頭部PDCA動脈期呈低增強(qiáng)表現(xiàn)(箭頭)。

注：a，常規(guī)超聲顯示胰頭部低回聲PDCA(箭頭)；b，超聲造影顯示胰頭部PDCA靜脈期呈低增強(qiáng)表現(xiàn)(箭頭)。

目前胰腺病變的臨床上常用的影像學(xué)檢查主要有超聲檢查、CT、MRI、PET/CT等，但CT檢查存在射線，MRI檢查不僅操作復(fù)雜并要求患者體內(nèi)無金屬等，PET/CT檢查不僅存在放射性且價(jià)格昂貴，因此上述檢查均無法實(shí)時(shí)動態(tài)觀察病灶，超聲造影檢查在胰腺病變的診斷中顯得越來越重要，臨床應(yīng)用也越來越廣泛。隨著超聲造影技術(shù)的飛速發(fā)展，大大提高了超聲的診斷能力[13]，超聲造影劑能較好的滲入到腫瘤內(nèi)毛細(xì)血管網(wǎng)，不進(jìn)入組織間隙，并且可以始終位于血管內(nèi)，能清晰地顯示腫塊內(nèi)的微血管，較好的評估腫塊內(nèi)的血供情況，幫助分析和鑒別腫塊的性質(zhì)。

研究[14-16]表明，PDAC在超聲造影的整個(gè)時(shí)期始終表現(xiàn)為低增強(qiáng)，因?yàn)槟[瘤內(nèi)微血管少于正常胰腺組織，這可能與腫瘤內(nèi)血管被腫瘤細(xì)胞侵犯破壞，形成血栓，動靜脈短路等有關(guān)，以致造影劑不能很好的進(jìn)入腫瘤內(nèi)部，并且早廓清，使腫瘤始終呈低增強(qiáng)，大多數(shù)腫塊型AIP在超聲造影上表現(xiàn)為動脈期高增強(qiáng)或等增強(qiáng)，在靜脈期無明顯消退，仍表現(xiàn)為高增強(qiáng)或等增強(qiáng)，可能是因?yàn)槟[塊型胰腺炎的病灶病理改變主要是炎性淋巴細(xì)胞的浸潤，間質(zhì)纖維化，纖維組織增生，病灶內(nèi)的微血管無明顯破壞和增生，屬于正常組織的血管，其分布特點(diǎn)與數(shù)量和正常胰腺大致相同，故病灶的超聲造影表現(xiàn)與正常胰腺組織無明顯差異。本組11例腫塊型AIP患者中7例(63.64%)動脈期呈高增強(qiáng)，4例(36.36%)呈等增強(qiáng)，在靜脈期，5例(45.45%)呈高增強(qiáng)，6例(54.55%)呈等增強(qiáng)，而23例PDCA患者中只有1例病灶在動脈期、靜脈期表現(xiàn)為等增強(qiáng)，其余22例在動脈期及靜脈期均表現(xiàn)為低增強(qiáng)，與以往研究結(jié)論一致，超聲造影強(qiáng)化方式存在差異，從而能較好的鑒別腫塊型AIP與PDCA。

綜上所述，超聲造影可以在檢查過程中動態(tài)觀察病灶情況、進(jìn)行實(shí)時(shí)顯像，又具有高分辨率等優(yōu)勢，在腫塊型AIP的診斷及與PDCA鑒別診斷方面能夠提供病灶的血供信息，比常規(guī)超聲要更加準(zhǔn)確和客觀，具有較高的臨床價(jià)值及應(yīng)用前景。

倫理學(xué)聲明：本研究方案于2019年6月24日經(jīng)由唐山市工人醫(yī)院倫理委員會審批，批號為GRYY-LL-2019-39,患者均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：歐陽向柳、韓云霞、申新宇對研究的思路或設(shè)計(jì)有關(guān)鍵貢獻(xiàn)；趙英春、張文軍參與了研究數(shù)據(jù)的獲取分析解釋過程；王艷濱、鄭立春參與起草和修改了文章關(guān)鍵內(nèi)容。