范時(shí)洋，曾忠友，宋永興，俞 偉，吳宏飛

髕骨骨折約占全身骨折的1.65%，為了保持伸膝裝置完整，避免畸形愈合出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，往往需要手術(shù)來(lái)解剖復(fù)位髕骨關(guān)節(jié)面[1]。目前臨床上髕骨骨折的治療方法較多，包括髕骨扎、髕骨環(huán)、空心螺釘、張力帶克氏針、鈦針鈦纜等內(nèi)固定。2019年7月～2020年7月，我科采用帶孔鈦針鈦纜內(nèi)固定治療40例髕骨骨折患者，療效較好，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料排除有手術(shù)禁忌證及影響骨折愈合的基礎(chǔ)疾病史。本組40例，男16例，女24例，年齡18～73歲。受傷原因：交通事故傷25例，高處墜落傷3例，跌倒傷12例。均為閉合骨折。左側(cè)23例，右側(cè)17例。骨折Rockwood 分型：Ⅱ型17例，Ⅲ型15例，Ⅳ型8例。受傷至手術(shù)時(shí)間12～72 h。

1.2 手術(shù)方法腰麻?；颊咂脚P位，大腿根部上止血帶，做患肢膝關(guān)節(jié)正中切口長(zhǎng)約6 cm，逐層切開(kāi)皮膚、皮下及筋膜，顯露髕骨骨折端。清理骨折端淤血塊，盡量減少深筋膜的剝離，伸直膝關(guān)節(jié)并將遠(yuǎn)、近端骨折塊復(fù)位，2把復(fù)位鉗臨時(shí)固定，選擇2枚合適長(zhǎng)度的帶孔鈦針，根據(jù)骨折位置從小骨折塊端向大骨折塊端貫穿固定，鈦針遠(yuǎn)端穿出髕骨骨面約5 mm。C臂機(jī)透視見(jiàn)骨折復(fù)位滿(mǎn)意，將鈦纜依次穿過(guò)鈦針針尾針孔，經(jīng)股四頭肌部分繞鈦針遠(yuǎn)端，并采用8字交叉法在髕骨表面穿過(guò)鈦纜扣拉緊固定，然后緊貼骨面將鎖扣放置于對(duì)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)影響最小的位置，能被軟組織覆蓋，壓緊鎖扣，剪斷多余鈦纜。再次C臂機(jī)透視見(jiàn)骨折復(fù)位及固定良好后，生理鹽水沖洗，仔細(xì)止血，逐層縫合，加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理下肢墊高，保持膝關(guān)節(jié)屈曲 10°～20°位。常規(guī)給予抗生素48 h預(yù)防感染。待麻醉作用消失后鼓勵(lì)患者行足背伸、股四頭肌收縮鍛煉預(yù)防血栓。術(shù)后2 d雙拐輔助下下床適當(dāng)活動(dòng)。術(shù)后4周逐漸部分負(fù)重活動(dòng)，并進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。術(shù)后3個(gè)月加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)記錄手術(shù)情況、并發(fā)癥發(fā)生情況及關(guān)節(jié)活動(dòng)度，按照Bostman髕骨骨折療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間30～60 min，術(shù)中出血量 25～60 ml。患者均獲得隨訪(fǎng)，時(shí)間12～24個(gè)月。切口均一期愈合，未發(fā)生切口感染、內(nèi)固定松動(dòng)及斷裂、骨折分離等并發(fā)癥，未出現(xiàn)排斥反應(yīng)。術(shù)后3個(gè)月骨折均達(dá)到骨性愈合，患者膝關(guān)節(jié)疼痛緩解。1例術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，屈曲90°,伸直0°，加強(qiáng)功能鍛煉，末次隨訪(fǎng)時(shí)仍未見(jiàn)好轉(zhuǎn)；其余39例膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常，屈曲130°，伸直0°。術(shù)后6個(gè)月按照 Bostman髕骨骨折療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效：優(yōu) 36 例 ，良3例，差1例，優(yōu)良率為97.5%。

典型病例見(jiàn)圖1～5。

圖1 患者，女，53歲，左側(cè)髕骨骨折，采用帶孔鈦針鈦纜內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線(xiàn)片,顯示髕骨下極骨折；B.術(shù)后2 d X線(xiàn)片，顯示骨折對(duì)位對(duì)線(xiàn)良好，內(nèi)固定在位，位置可；C.術(shù)后1個(gè)月X線(xiàn)片，顯示內(nèi)固定在位，無(wú)松動(dòng)、斷裂，位置佳；D.術(shù)后1年X線(xiàn)片，顯示骨折已愈合，內(nèi)固定在位，無(wú)松動(dòng)、斷裂 圖2 患者，女，55歲，右側(cè)髕骨骨折，采用帶孔鈦針鈦纜內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線(xiàn)片,顯示髕骨骨折，斷端移位明顯；B.術(shù)后2 d X線(xiàn)片，顯示骨折對(duì)位對(duì)線(xiàn)良好，內(nèi)固定在位，位置佳；C.術(shù)后1個(gè)月X線(xiàn)片，顯示內(nèi)固定在位，位置佳；D.術(shù)后1年X線(xiàn)片，顯示骨折已愈合，內(nèi)固定在位，無(wú)松動(dòng)、斷裂 圖3 患者，女，56歲，左側(cè)髕骨骨折，采用帶孔鈦針鈦纜內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線(xiàn)片,顯示髕骨粉碎性骨折，斷端移位明顯；B.術(shù)后2 d X線(xiàn)片，顯示骨折對(duì)位對(duì)線(xiàn)良好，內(nèi)固定在位，位置可；C.術(shù)后1個(gè)月X線(xiàn)片,顯示內(nèi)固定在位，位置佳；D.術(shù)后1年X線(xiàn)片,顯示骨折已愈合，內(nèi)固定在位，無(wú)松動(dòng)、斷裂

圖4 患者，男，41歲，右側(cè)髕骨骨折，采用帶孔鈦針鈦纜治療 A.術(shù)前X線(xiàn)片,顯示髕骨骨折，斷端移位明顯；B.術(shù)后3 d X線(xiàn)片,顯示骨折對(duì)位對(duì)線(xiàn)良好，內(nèi)固定在位，位置佳；C.術(shù)后1年X線(xiàn)片,顯示骨折已愈合，內(nèi)固定在位，位置佳 圖5 患者，女，54歲，左側(cè)髕骨骨折，采用帶孔鈦針鈦纜治療 A.術(shù)前X線(xiàn)片,顯示髕骨中段骨折，斷端移位明顯；B.術(shù)后2 d X線(xiàn)片,顯示骨折對(duì)位對(duì)線(xiàn)良好，內(nèi)固定在位，位置可；C.術(shù)后1個(gè)月X線(xiàn)片,顯示內(nèi)固定在位，無(wú)松動(dòng)，位置佳；D.術(shù)后1年X線(xiàn)片,顯示骨折已愈合，內(nèi)固定在位，無(wú)松動(dòng)、斷裂

3 討論

髕骨是人體內(nèi)最大的籽骨，其在膝關(guān)節(jié)屈伸、維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性中承擔(dān)重要生物力學(xué)支點(diǎn)作用。對(duì)于髕骨骨折的治療，要確保髕骨的完整、連續(xù)，力爭(zhēng)使骨折解剖復(fù)位、關(guān)節(jié)面平滑，通過(guò)有效牢固固定，使膝關(guān)節(jié)可以早期活動(dòng)，預(yù)防膝關(guān)節(jié)僵硬，最大程度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。對(duì)于髕骨下極骨折，采用改良帶線(xiàn)錨定內(nèi)固定治療也可取得滿(mǎn)意的效果[2]。臨床上最多見(jiàn)的內(nèi)固定方式是克氏針?shù)摻z張力帶。但克氏針由于其本身屬性，無(wú)法對(duì)骨折端加壓，固定髕骨大塊骨折時(shí)容易出現(xiàn)滑移、翻轉(zhuǎn)、鋼絲自針尾滑出等情況導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。再加上鋼絲在手術(shù)操作中需要扭轉(zhuǎn)，尤其是鋼絲收緊打結(jié)時(shí)，很容易刺激周?chē)浗M織，出現(xiàn)皮膚壞死、局部炎癥反應(yīng)或膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛不適，這在一定程度上限制了膝關(guān)節(jié)的早期活動(dòng)。

帶孔鈦針鈦纜中鈦針為鈦合金材料，具有良好的組織相容性。鈦纜擁有足夠的強(qiáng)度，其抗拉力強(qiáng)度、抗疲勞性及耐磨損能力均優(yōu)于同直徑鋼絲，且鈦纜不光滑，不易滑移、翻轉(zhuǎn)。在收緊打結(jié)時(shí)可采用專(zhuān)用的鈦纜收緊器精準(zhǔn)控制環(huán)扎力量使鈦纜保持適當(dāng)?shù)膹埩?，利于骨折斷端軸向加壓作用，在膝關(guān)節(jié)屈曲過(guò)程中，前側(cè)的鈦纜張力帶會(huì)更緊，骨折塊不會(huì)分離，形成動(dòng)態(tài)張力帶。本組患者切口均一期愈合，未發(fā)生切口感染。術(shù)后3個(gè)月骨折均骨性愈合，術(shù)后6個(gè)月療效優(yōu)良率97.5%。1例屈曲活動(dòng)受限，可能因其受傷之前有膝關(guān)節(jié)炎病史，術(shù)后對(duì)疼痛耐受性差，缺少鍛煉，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能差。但是帶孔鈦針鈦纜總體費(fèi)用較克氏針、鋼絲高，經(jīng)濟(jì)條件較差的患者在選擇時(shí)還是需要慎重、綜合考慮。

綜上所述，采用帶孔鈦針鈦纜內(nèi)固定治療髕骨骨折，術(shù)后無(wú)需外固定，患者可早期進(jìn)行功能鍛煉，安全性高，療效較好。