程二林，阿不來提·阿不拉，王 鑫，任 鵬

骨骼重建和恢復肢體功能是肢體修復重建的主要目標，修復肢體缺損的創(chuàng)面是實現(xiàn)這一目標的基礎[1]。小腿創(chuàng)傷后容易致皮膚軟組織缺損伴骨外露，臨床上常常應用皮瓣、肌皮瓣修復能更好地控制感染。根據(jù)小腿皮膚軟組織缺損的位置、大小、軟組織損傷程度及周圍血管的情況，選擇一種安全、有效的皮瓣或肌皮瓣修復非常重要[2]。2001年5月～2020年10月，我科采用不同組織瓣修復252例小腿皮膚軟組織缺損伴骨外露患者，臨床療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組252例，男167例，女85例，年齡17～52歲。受傷原因：交通事故傷132例，碾壓傷33例，醫(yī)源性切口感染壞死87例。小腿缺損部位：上段36例，中段57例，下段159例。根據(jù)創(chuàng)面的大小、位置、感染程度及周圍軟組織血管情況選擇不同皮瓣、肌皮瓣修復。① 178例采用不同供血方式的小腿帶蒂皮瓣修復：腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復小腿下段74例；腓動脈穿支蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復26例，其中修復小腿中段10例、下段16例；腓動脈穿支皮瓣修復小腿下段6例；脛后動脈穿支皮瓣修復72例，其中修復小腿中段21例、下段51例。② 36例采用游離皮瓣修復：股前外側游離皮瓣移植30例，其中修復小腿中段18例、下段12例；背闊肌游離肌皮瓣移植修復小腿中段6例。③ 38例采用比目魚肌肌瓣轉位加皮片修復，其中修復小腿上段36例、中段2例。小腿皮膚軟組織缺損面積6 cm×4 cm～28 cm×12 cm。設計面積7 cm×5 cm～32 cm×8 cm。供區(qū)創(chuàng)面直接縫合或皮片移植。

1.2 術前處理急診或慢性感染創(chuàng)面患者入院后急診行擴創(chuàng)術，有內固定裝置的取出內固定裝置，外固定支架固定脛骨骨折。定期行小腿擴創(chuàng)術，待患肢腫脹消退、創(chuàng)面清潔且肉芽生長良好后行皮瓣轉位術或移植術。入院后至手術時間1～3周。術前根據(jù)不同穿支血管的解剖結構，采用彩色多普勒超聲標記出各動脈發(fā)出的穿支淺出點。同時檢測脛前、脛后主干血管及伴行靜脈。

1.3 手術方法全身麻醉或局部麻醉。① 腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復:皮瓣軸線為腘窩中點至外踝與跟腱中點的連線，皮瓣的旋轉點定在外踝上4～7 cm，皮瓣蒂部帶筋膜寬4 cm左右。根據(jù)設計線切開皮瓣，在深筋膜切取含有內外側腓腸神經(jīng)支、腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管及小隱靜脈的皮瓣，分離至旋轉點，松止血帶，確定皮瓣血運良好后于明道將皮瓣轉至受區(qū)缺損創(chuàng)面。② 腓動脈穿支蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復:沿小腿三頭肌與腓骨長肌之間切開，于小腿中下段顯露標記的腓動脈穿支血管淺出點。確定旋轉軸點，于小腿后外側切取包含小隱靜脈、腓腸神經(jīng)及帶完整深筋膜的皮瓣。③ 腓動脈穿支皮瓣修復：于小腿中下段顯露標記的腓動脈穿支血管。游離穿支血管，將不包含腓腸神經(jīng)、小隱靜脈的皮瓣轉移受區(qū)修復創(chuàng)面。④ 脛后動脈穿支皮瓣修復：以標記的脛后動脈穿支為皮瓣的旋轉軸點，根據(jù)創(chuàng)面大小和旋轉軸點的位置設計皮瓣。切取的皮瓣包含脛后動脈穿支、大隱靜脈、隱神經(jīng)及完整深筋膜，將血運可靠的皮瓣從明道轉移至受區(qū)缺損創(chuàng)面。⑤ 股前外側游離皮瓣修復：標記出髂前上棘和髕骨外緣連線中點3 cm內的穿支，以標記的穿支為設計皮瓣的中心，髂前上棘和髕骨外緣連線為皮瓣的軸線，根據(jù)創(chuàng)面的形狀設計出切取的皮瓣。先切開皮瓣外側，在顯微鏡下探查到旋股外側動脈降支穿支血管穿入皮瓣內，切開皮瓣內側緣，游離皮瓣，沿穿支血管蒂向深部解剖，直至旋股外側動靜脈降支，將源血管斷蒂后，皮瓣移植覆蓋到小腿缺損創(chuàng)面，旋股外側動靜脈與小腿受區(qū)動靜脈吻合。⑥ 背闊肌游離肌皮瓣移植修復：以肩胛下動脈處為上點，髂后上棘為下點，以此兩點的連線作為軸線。做前側切口，將背闊肌與前鋸肌間分離，找到胸背血管與神經(jīng)及其入肌點后，切開皮瓣后緣，肌膜與筋膜間斷縫合固定，結扎切斷沿途肋間血管穿支，將胸背動脈降支與脛前動脈或脛后動脈吻合，胸背靜脈與大隱靜脈或小隱靜脈相吻合。⑦ 比目魚肌肌瓣轉位加皮片修復：在脛骨后緣與跟腱之間自內踝上1 cm處做與脛骨平行的切口，止于膝關節(jié)下2～5 cm，逐層切開，仔細辨認腓腸肌的內側緣與比目魚肌的邊緣，沿肌間隙鈍性分離，分離出比目魚肌與內、外腓腸肌。游離出拇長屈肌，探查到營養(yǎng)比目魚肌的穿支血管，根據(jù)缺損創(chuàng)面確定肌瓣旋轉蒂部，結扎遠端穿支。將以脛后動脈近側端為蒂的內側比目魚肌肌瓣旋轉至受區(qū)，在肌瓣上移植中厚皮片用予修復。

1.4 術后處理選用敏感抗生素治療，并預防血管痙攣、血栓形成。注意保暖，禁煙，避免蒂部受壓，每小時觀察1次皮瓣血運。術后定期復查，遵醫(yī)囑進行合理功能鍛煉。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間5～72個月。術后16例不同供血方式的小腿帶蒂皮瓣部分壞死，其中15例為腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復，1例為脛后動脈穿支皮瓣修復。2例游離皮瓣或肌皮瓣發(fā)生血管危象，其中1例股前外側游離皮瓣發(fā)生靜脈危象，經(jīng)過靜脈取栓后再次吻合皮瓣后成活；1例背闊肌游離肌皮瓣發(fā)生靜脈危象，手術挽救后仍致皮瓣壞死，創(chuàng)面經(jīng)換藥后愈合。比目魚肌肌瓣轉位加皮片移植全部成活。末次隨訪時，所有缺損創(chuàng)面愈合，受區(qū)皮瓣、肌皮瓣外觀均有輕度臃腫，患者恢復行走功能。

典型病例見圖1～7。

圖1 患者，男，42歲，右側脛骨骨髓炎，脛腓骨遠端骨折術后脛骨外露，皮膚軟組織缺損面積12 cm×5 cm，采用腓動脈穿支蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復，設計面積14 cm×7 cm A.右小腿下段軟組織皮膚缺損伴脛骨外露外觀；B.轉移腓動脈穿支蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣覆蓋外露脛骨外觀；C.術后10 d外觀,皮瓣成活；D.術后18個月外觀，皮瓣質地良好，缺損創(chuàng)面愈合 圖2 患者，男，24歲，右側脛腓骨骨折，皮膚軟組織缺損伴骨外露，皮膚軟組織缺損面積20 cm×12 cm，采用腓動脈穿支皮瓣修復，設計面積21 cm×6 cm A.右側小腿皮膚軟組織缺損伴脛骨外露外觀；B.轉移腓動脈穿支皮瓣覆蓋外露脛骨外觀；C.術后2周外觀，皮瓣成活；D.術后36個月外觀，缺損創(chuàng)面愈合，皮瓣質地良好 圖3 患者，男，52歲，左側脛腓骨開放粉碎性骨折，皮膚軟組織缺損伴骨外露，皮膚軟組織缺損面積15 cm×9 cm，采用股前外側游離皮瓣修復，設計面積16.0 cm×9.5 cm A.左小腿皮膚軟組織缺損伴脛骨外露外觀；B.股前外側游離皮瓣覆蓋外露脛骨外觀；C.術后3個月外觀，皮瓣腫脹，創(chuàng)面愈合；D.術后26個月外觀，小腿創(chuàng)面愈合，皮瓣質地良好 圖4 患者，男，51歲，右側脛骨骨髓炎，脛骨骨折術后鋼板外露，皮膚軟組織缺損面積12 cm×5 cm，采用脛后動脈穿支皮瓣修復，設計面積16 cm×6 cm A.右側脛骨及內固定外露外觀；B.取出內固定，清除感染病灶后外觀；C.轉移脛后動脈穿支皮瓣覆蓋外露脛骨外觀；D.術后5年外觀，皮瓣外形美觀 圖5 患者，男，44歲，左側脛腓骨開放骨折，皮膚軟組織缺損伴骨外露，皮膚軟組織缺損面積28 cm×10 cm，采用背闊肌游離皮瓣修復，設計面積30 cm×8 cm A.左小腿軟組織缺損伴脛骨外露外觀；B.轉移背闊肌游離肌皮瓣覆蓋外露脛骨外觀；C.術后3 d外觀，皮瓣成活；D.術后5年外觀，皮瓣外形良好 圖6 患者，男，45歲，小腿被鏟車鏟傷致下段脛骨外露，皮膚軟組織缺損面積6 cm×4 cm，采用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復，設計面積7 cm×5 cm A.右小腿遠端軟組織缺損伴脛骨外露外觀；B.腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣設計；C.轉移腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣覆蓋外露脛骨外觀；D.術后6個月外觀，創(chuàng)面愈合 圖7 患者，男，34歲，右側脛骨骨髓炎，脛骨骨折術后骨外露，皮膚軟組織缺損面積7 cm×4 cm，采用比目魚肌肌瓣修復，設計面積8 cm×5 cm A.轉移比目魚肌肌瓣修復覆蓋外露脛骨外觀；B.術后61個月外觀，創(chuàng)面愈合

3 討論

3.1 小腿皮膚軟組織缺損伴骨外露的修復選擇小腿皮膚軟組織缺損伴骨外露是嚴重創(chuàng)傷引起或由術后并發(fā)癥造成。可用于修復小腿軟組織缺損的皮瓣很多，應根據(jù)損傷部位、面積、程度決定選用鄰近帶蒂組織或游離組織移植或肌皮瓣修復。張春 等[3]認為，對于面積大、感染嚴重的小腿軟組織缺損創(chuàng)面，首選游離皮瓣或游離肌皮瓣。我們認為，根據(jù)小腿損傷的部位不同，小腿中下段前外側皮膚軟組織缺損可選用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣、腓動脈穿支蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣、腓動脈穿支皮瓣修復，小腿中下段內側皮膚軟組織缺損可選用脛后動脈穿支皮瓣，游離皮瓣或肌皮瓣可修復脛腓骨中下段大面積皮膚軟組織缺損的創(chuàng)面，采用帶蒂肌瓣修復脛腓骨前方中上段較小的皮膚軟組織缺損為宜。

3.2 不同供血方式的小腿帶蒂皮瓣修復的特點及療效① 腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣是修復小腿皮膚軟組織缺損應用最多的皮瓣。該皮瓣切取簡便，容易掌握，不損傷主干動脈，鄰接小腿皮膚軟組織缺損創(chuàng)面，因此在修復小腿下段前方、外側及足踝部軟組織缺損中應用廣泛。因突出的脛骨嵴、旋轉軸點高、皮瓣在小腿后外側，所以修復內踝及小腿下段內側較為困難。該皮瓣常常因靜脈回流障礙而發(fā)生壞死，因此術中結扎小隱靜脈干，皮瓣內小隱靜脈與小腿淺靜脈吻合，可減少靜脈血倒灌皮瓣內引發(fā)的靜脈回流障礙，降低皮瓣壞死率[4-5]。但該皮瓣在修復時無效軟組織浪費大，且有第二供區(qū)損害，供區(qū)多需切取皮片移植修復。② 腓動脈穿支蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣是帶有穿支及腓腸神經(jīng)固有血管共同供血的雙重血供皮瓣，能夠跨過脛骨嵴修復小腿中下段前內側皮膚軟組織缺損。該皮瓣血供豐富，切取創(chuàng)傷小，術后皮瓣成活有保障，手術風險較小，在臨床上運用非常廣泛[6-7]。由于穿支皮瓣不攜帶深筋膜、肌肉和骨組織，皮瓣蒂部容易旋轉，能夠修復小腿前方和內側的軟組織缺損，但抗感染能力較弱，切取面積有限，僅為較小塊缺損創(chuàng)面修復。③ 脛后動脈穿支皮瓣適合小腿內側皮膚軟組織缺損、脛骨外露的患者[8]。脛后動脈在小腿淺深兩層肌間隙內發(fā)出多個穿支，同時含有隱神經(jīng)營養(yǎng)血管，神經(jīng)與血管之間存在大量的鏈式血管網(wǎng)。因此，該皮瓣的血供十分豐富，術后皮瓣壞死率較低。但該皮瓣切取面積有限，前方不超過脛骨嵴以免造成供區(qū)脛骨外露，皮瓣近端通常不超過小腿上1/3。

3.3 游離皮瓣修復的特點及療效① 股前外側游離皮瓣修復小腿大面積軟組織缺損、復雜創(chuàng)面具有明顯優(yōu)勢。該皮瓣穿支血管恒定，血供可靠，抗感染能力強，有利于減少靜脈血栓的形成，但不適合肥胖的患者[9]。② 背闊肌游離肌皮瓣能修復小腿巨大面積缺損、感染嚴重的復雜創(chuàng)面[10]，皮瓣供區(qū)隱蔽，血管解剖位置恒定，血管口徑粗，血運非常豐富；皮瓣質地厚實、容易切取，具有較強的抗感染能力。肌皮瓣受胸背神經(jīng)支配，在小腿后內側肌肉缺損時，縫合胸背神經(jīng)可重建動力肌功能。但是背闊肌游離肌皮瓣術后外形臃腫，對于肥胖的患者，皮瓣切取的供區(qū)切口張力大直接閉合容易裂開。

3.4 比目魚肌肌瓣轉位的特點及療效比目魚肌肌瓣轉位加皮片移植適合修復小創(chuàng)面，在小腿中、上段前方脛骨外露時首先選擇該皮瓣。脛后動脈、腓動脈同時向比目魚肌供血，皮瓣的血供豐富，術后抗感染能力強。王立夫 等[11]認為，比目魚肌主要功能是在站立時維持小腿與足之間的穩(wěn)定。因此，采用比目魚肌肌瓣對下肢功能損失較小。

綜上所述，不同供血方式的小腿帶蒂皮瓣切取簡單，但因局部血管破壞及軟組織條件差常常無法選擇，且術后容易發(fā)生皮瓣遠端部分壞死，不能修復小腿皮膚軟組織損傷較大的創(chuàng)面；游離皮瓣適合修復小腿缺損創(chuàng)面大、損傷較重的創(chuàng)面，但其需要顯微技術吻合血管，手術難度大且有動靜脈危象發(fā)生率；比目魚肌肌瓣血供豐富，術后抗感染能力強，手術切取簡單，但該皮瓣修復部位有限。因此，對于小腿皮膚軟組織缺損伴骨外露的修復，術前必須仔細評估創(chuàng)面的位置、大小及周圍血管的情況，選擇較為安全、有效、合適的皮瓣修復，再加上個性化處理原則才能達到滿意的臨床療效。