歐校冉，趙虹謹(jǐn)，李 霞，范聲寧，李春曉

由高能量外傷導(dǎo)致的患者大面積皮膚軟組織缺損常合并深部骨、肌腱、神經(jīng)和血管外露，污染較重，若創(chuàng)面處理不當(dāng)容易導(dǎo)致嚴(yán)重感染，預(yù)后較差。傳統(tǒng)治療方法多采用皮瓣移植進(jìn)行修復(fù)，但其對手術(shù)操作技術(shù)要求高，供區(qū)損傷較大，且術(shù)后創(chuàng)面外觀臃腫。人工真皮材料是異體脫細(xì)胞真皮支架，作為一種成分和結(jié)構(gòu)與人體自然皮膚接近的替代物受到了臨床醫(yī)師的關(guān)注，并將其廣泛應(yīng)用于瘢痕整形、燒傷、創(chuàng)傷等領(lǐng)域[1]。2019年1月～2020年9月，我們采用Lando?人工真皮(深圳蘭度醫(yī)療器械有限公司，國械注準(zhǔn)20173461356，型號BAS-1208)覆蓋聯(lián)合自體刃厚皮片移植修復(fù)35例大面積深度皮膚軟組織缺損創(chuàng)面患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：① 合并四肢骨、肌腱外露創(chuàng)面，面積>7 cm2，需要移植皮膚進(jìn)行修復(fù)。② 患者的全身情況不適合做皮瓣移植或不愿接受供區(qū)二次傷害而自愿要求行人工真皮治療。③ 患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 創(chuàng)面感染嚴(yán)重。② 年齡>70歲。③ 合并心腦血管、肝腎或造血系統(tǒng)等嚴(yán)重的全身性疾病。④ 對人工真皮材料過敏。⑤ 合并糖尿病、皮膚病或其他自身免疫性疾病。⑥ 長期使用激素治療。

1.2 病例資料本組35例，男20例，女15例，年齡4～54歲。手部7例，上臂11例，足部10例，小腿7例。創(chuàng)面面積10 cm×7 cm～33 cm×15 cm。合并傷：肱骨骨折7例，尺骨骨折7例，橈骨骨折3例，脛骨骨折8例，指骨骨折2例，肩關(guān)節(jié)脫位6例，肘關(guān)節(jié)脫位5例。傷后至手術(shù)時間2～17 h。

1.3 術(shù)前處理常規(guī)檢測血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率、降鈣素原以及細(xì)菌培養(yǎng)等評估感染情況；檢測肝腎功能、血糖、生化指標(biāo)評估患者全身情況；檢查四肢血管彩超或CT血管造影評估肢體血供情況。手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.4 手術(shù)方法全身麻醉。① 清創(chuàng)術(shù)：合并骨折或脫位患者一期先行骨折及關(guān)節(jié)復(fù)位克氏針或外固定架固定術(shù)治療。術(shù)中對皮膚軟組織缺損創(chuàng)面徹底清創(chuàng)、徹底止血后用負(fù)壓封閉引流敷料覆蓋創(chuàng)面并持續(xù)進(jìn)行負(fù)壓吸引，壓力維持在40～53 kPa，1～2周后拆除。觀察創(chuàng)面肉芽組織新鮮程度，直到創(chuàng)面肉芽組織較新鮮且無明顯感染征象后再進(jìn)行人工真皮移植術(shù)。② 人工真皮移植術(shù)：0.9%氯化鈉溶液沖洗創(chuàng)面后用碘伏紗布覆蓋。按創(chuàng)面形狀修剪Lando?人工真皮，面積略大于創(chuàng)面，以超過缺損區(qū)域1～2 cm為宜。將人工真皮材料先置于0.9%氯化鈉溶液中浸泡2 min，然后覆蓋于創(chuàng)面，間斷縫合固定。人工真皮表面打孔，確定人工真皮無張力后再次負(fù)壓吸引持續(xù)10～14 d，可見肉芽組織長入人工真皮內(nèi)，骨及肌腱外露被覆蓋、創(chuàng)面呈粉紅色即可行自體刃厚皮片移植術(shù)，否則應(yīng)按上述方法再行人工真皮移植術(shù)。③ 自體刃厚皮片移植術(shù)：取自體刃厚皮片(厚度0.2～0.3 mm)移植，常規(guī)荷包加壓包扎或負(fù)壓封閉引流敷料覆蓋。本組供區(qū)均為患者大腿外側(cè)或前外側(cè)。

1.5 術(shù)后處理常規(guī)給予抗感染及局部換藥治療。皮片移植術(shù)后7～10 d拆除敷料，觀察植皮成活情況、供區(qū)恢復(fù)時間及瘢痕情況，包括瘢痕的顏色、增生大小和色澤恢復(fù)情況。術(shù)后6個月評價患者植皮區(qū)外觀及功能恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

清創(chuàng)術(shù)后負(fù)壓封閉引流更換次數(shù)：更換1次17例，更換2次18例。3例骨及肌腱外露區(qū)域未被完全覆蓋，殘留少量肌腱及骨外露，面積約4 cm×5 cm，經(jīng)二次人工真皮移植后完全被肉芽組織覆蓋。人工真皮移植術(shù)后均未見血腫、積液、感染及壞死灶。自體刃厚皮片移植術(shù)后7～10 d皮片均成活，未見嚴(yán)重積液和感染。患者均獲得6個月隨訪。末次隨訪時，愈合創(chuàng)面外觀平整，皮膚顏色略深于周圍正常皮膚，痛覺、觸覺及溫度覺恢復(fù)滿意，局部瘢痕增生不明顯；供區(qū)均無明顯色素沉著、無破潰及壞死，皮膚色澤及質(zhì)地接近周圍皮膚，無明顯瘢痕增生。

典型病例見圖1、2。

圖1 患兒，男，8歲，車禍致右側(cè)肱骨髁開放骨折并上臂及前臂大面積皮膚撕脫傷，采用人工真皮聯(lián)合自體刃厚皮片移植修復(fù) A、B.一期清創(chuàng)術(shù)中照片，清創(chuàng)后肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)有約2 cm×3 cm骨外露，皮膚缺損面積約22 cm×12 cm；C.感染控制后二期行人工真皮覆蓋修復(fù)術(shù)照片，人工真皮皮片大小分別為12 cm×6 cm和12 cm×8 cm; D.二期術(shù)后3周照片，肉芽組織生長良好，完全覆蓋創(chuàng)面; E.三期植皮術(shù)后 3個月照片，創(chuàng)面愈合良好，外觀平整，皮膚顏色略深于周圍正常皮膚；F.術(shù)后6個月照片，創(chuàng)面膚色接近周圍皮膚，無明顯瘢痕增生 圖2 患者，男，51歲，因重物砸傷致左小腿遠(yuǎn)端及足皮膚大面積壞死，采用人工真皮聯(lián)合自體刃厚皮片移植修復(fù) A.外院急診清創(chuàng)負(fù)壓封閉引流術(shù)后5 d創(chuàng)面照片，皮膚缺損面積18 cm×12 cm；B.二次清創(chuàng)術(shù)后創(chuàng)面照片，大面積皮膚軟組織缺損及骨外露，創(chuàng)面面積33 cm×13 cm，骨外露面積8 cm×3.5 cm；C.創(chuàng)面感染控制后覆蓋人工真皮照片，人工真皮皮片大小分別為18 cm×8 cm和15 cm×5 cm; D.人工皮覆蓋后2周照片，骨外露消失，創(chuàng)面肉芽組織紅潤；E.自體刃厚皮片移植術(shù)后3周照片，皮片成活良好；F.術(shù)后2個月照片，創(chuàng)面完全愈合

3 討論

3.1大面積軟組織缺損創(chuàng)面合并骨及肌腱外露的病理特點① 大面積軟組織損傷伴骨及肌腱軟組織外露的患者，因創(chuàng)面范圍大，損傷嚴(yán)重，常常并發(fā)嚴(yán)重污染。若處理不當(dāng)，易發(fā)生創(chuàng)面及深部組織感染。② 大面積皮膚軟組織損傷后造成皮膚防御系統(tǒng)受到嚴(yán)重?fù)p壞，外界細(xì)菌易感染創(chuàng)面，對患者的生命健康造成嚴(yán)重威脅[2]。③ 如果處理不及時，沒有進(jìn)行有效引流，將會導(dǎo)致感染和壞死范圍擴(kuò)大[3]，嚴(yán)重者可致殘或致死。

3.2人工真皮聯(lián)合自體刃厚皮片移植治療的優(yōu)勢① 徹底清創(chuàng)術(shù)后采用人工真皮移植覆蓋肌腱及骨外露創(chuàng)面，可誘導(dǎo)肉芽組織生長覆蓋外露肌腱及骨質(zhì)，在此基礎(chǔ)上自體皮片移植修復(fù)創(chuàng)面，相對于皮瓣移植而言，手術(shù)操作簡單，基層醫(yī)院即可開展。② 無需取自身皮瓣移植。自體刃厚皮片移植兼具表皮與真皮支架結(jié)構(gòu)，厚度適宜，修復(fù)后創(chuàng)面色澤、質(zhì)地較好，有彈性。而對供區(qū)的損傷也明顯減輕，瘢痕增生較少，這樣就可以達(dá)到供區(qū)和受區(qū)兼顧的結(jié)果，減輕患者痛苦[4-5]。③ 術(shù)后主要是換藥及抗感染治療，處理簡單。不存在皮瓣移植不成活或皮瓣壞死風(fēng)險，同時也避免了皮瓣轉(zhuǎn)移對肢體造成的二次損傷。④ 外露骨及肌腱未被肉芽組織完全覆蓋者，完全覆蓋區(qū)域可先移植厚刃皮片，未覆蓋區(qū)域二次行人工真皮移植術(shù)，待創(chuàng)面覆蓋后再行自體皮片移植，可減少患者住院時間。⑤ 最大限度地保留患肢外觀，提高患肢整體的功能和美觀。本組35例大面積皮膚軟組織缺損患者經(jīng)徹底清創(chuàng)、采用人工真皮覆蓋后，除3例骨及肌腱外露面積較大患者需二次人工真皮覆蓋外，其余均順利完成自體刃厚皮片移植，創(chuàng)面愈合好，外觀較為滿意。

3.3注意事項① 徹底清創(chuàng)。感染對創(chuàng)面愈合影響很大，如果發(fā)生感染，應(yīng)在感染控制后再移植人工真皮，否則炎性分泌物難以完全引流，將導(dǎo)致手術(shù)失敗，影響創(chuàng)面愈合。② 術(shù)中應(yīng)盡量去除已壞死的肌腱，但僅是干燥而未見感染及溶解的肌腱可保留，并盡量保留有活性的腱膜，以利于肌腱的后期修復(fù)，愈合后創(chuàng)面耐磨性好[6-7]。③ 術(shù)中人工真皮覆蓋范圍以超過創(chuàng)面區(qū)域1～2 cm為宜，以利于新生血管及成纖維細(xì)胞從周圍浸潤長入[8]。④ 本組患者創(chuàng)面面積較大，植入人工真皮應(yīng)打孔以利引流，防止形成血腫，并促進(jìn)人工真皮血管化[9]。如果合并肌腱外露應(yīng)注意避免在肌腱外露區(qū)打孔，防止肌腱干燥壞死，否則后期需肌腱移植修復(fù)。⑤ 為防止因關(guān)節(jié)活動影響人工真皮的固定效果，可以在關(guān)節(jié)處打入克氏針輔助固定。⑥ 本組3例因骨外露較大，人工真皮移植后，肉芽組織未能完全覆蓋創(chuàng)面，經(jīng)二次清創(chuàng)后再次采用人工真皮覆蓋外露區(qū)域。所以術(shù)中應(yīng)注意計算創(chuàng)面及骨、肌腱外露面積大小，統(tǒng)計一期創(chuàng)面愈合面積臨界值，為臨床應(yīng)用提供參考。

綜上所述，人工真皮可以幫助骨、肌腱外露創(chuàng)面形成內(nèi)層類真皮支架樣肉芽組織，聯(lián)合刃厚皮片移植后可以有效修復(fù)大面積皮膚軟組織創(chuàng)面，解除了患者創(chuàng)面難以修復(fù)的困境，減少了受區(qū)皮片移植繼發(fā)攣縮及供區(qū)切取刃厚皮片移植引發(fā)瘢痕增生明顯等問題的發(fā)生。