孔 煜 熊 佶 樊 潔 唐 峰 陳忠清 伍 寧 張家文 杜尊國△

（1復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院病理科，2胸心外科，3放射科 上海 200040）

肺隔離癥（pulmonary sequestration，PS）是一種罕見的先天性肺部畸形，占所有肺切除手術(shù)的1.1%~1.8%［1］和所有先天性肺畸形的0.15%~6.4%［2］。其特點(diǎn)是孤立的無功能肺組織與氣管支氣管樹不相通，接受體循環(huán)系統(tǒng)而非肺動(dòng)脈系統(tǒng)的血流供應(yīng)，從而形成無正常功能的囊實(shí)性病灶。PS通常分為葉內(nèi)型和葉外型，葉內(nèi)型PS 與其他正常肺葉共用內(nèi)臟胸膜，葉外型PS 通過自身的胸膜覆蓋層與其余正常肺組織分開［3］。

PS 在臨床上少見，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，容易造成誤診或漏診。本研究回顧性分析了2015—2020年復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院收治的16 例PS 患者的臨床及病理學(xué)資料，總結(jié)分析了該病的臨床及病理學(xué)特點(diǎn)，旨在提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和診療水平。

資料和方法

資料收集2015—2020 年復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院共收治21 例PS 患者，納入其中16 例具有完整臨床、影像學(xué)及病理學(xué)資料的患者，余5 例患者缺少病理學(xué)資料，未被納入?；仡櫺允占?6 例PS 患者的相關(guān)資料，包括性別、年齡、癥狀、影像檢查、術(shù)前診斷、治療方法、病理學(xué)改變等。聯(lián)合病理科、影像科與胸外科多學(xué)科討論，確定病變供血來源與形態(tài)類型等，并隨訪術(shù)后恢復(fù)狀況。

治療方法16 例患者均接受了外科切除手術(shù)，其中15 例患者接受胸腔鏡手術(shù)，1 例患者由于病變組織與周圍粘連嚴(yán)重接受開胸手術(shù)。手術(shù)方式均由胸外科醫(yī)師評(píng)估后作出選擇，所有患者均簽署了手術(shù)知情同意書。

病理學(xué)檢查所有病例均為手術(shù)切除標(biāo)本10%中性福爾馬林固定，病變組織經(jīng)取材脫水處理后，石蠟包埋制片，蘇木精伊紅染色，顯微鏡下觀察。

結(jié) 果

臨床資料共計(jì)16 例PS 患者，其中男性10 例（62.5%），女性6 例（37.5%），年齡22~66 歲，平均年齡（47±12）歲。臨床表現(xiàn)非特異性，其中11 例患者有臨床癥狀，包括咳嗽、咳痰8 例，發(fā)熱3 例，咯血或血痰4 例，內(nèi)科治療均效果不佳。5 例患者無相關(guān)臨床癥狀，系在常規(guī)體檢時(shí)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肺部病變，隨訪中影像學(xué)提示病變內(nèi)實(shí)變范圍逐漸增大?；颊叩牟〕虖? 周至20 年不等，平均病程3 年。16例患者中有11 例（68.75%）在術(shù)前被診斷為PS，5例（31.25%）患者被誤診為其他疾病，其中3 例診斷為支氣管擴(kuò)張伴感染，1 例診斷為肺不張，1 例診斷為肺血管畸形。15 例（95.40%）為葉內(nèi)型，其中13例位于左肺下葉，2 例位于右肺下葉；1 例（4.60%）為葉外型，位于左肺下葉，未伴有其他先天性畸形。16 例患者均接受了外科手術(shù)切除，其中15 例胸腔鏡手術(shù)，1 例開胸手術(shù)。結(jié)合影像與手術(shù)所見，15 例患者的異常血供來自胸主動(dòng)脈，1 例患者的異常血供來自腹主動(dòng)脈。術(shù)后1 例患者發(fā)生肺膿腫，經(jīng)積極治療后逐漸好轉(zhuǎn)；余無明顯并發(fā)癥，所有患者均術(shù)后完全恢復(fù)，癥狀消失。

影像學(xué)表現(xiàn)16 例患者均接受了胸部CT 檢查。8 例（50%）表現(xiàn)為圓形及團(tuán)塊狀的實(shí)性腫塊影，密度較均勻，邊界清晰，5 例（31.2%）表現(xiàn)為囊狀或蜂窩狀影（圖1），2 例（12.5%）呈片狀致密影，1 例（6.3%）表現(xiàn)為梭形致密灶。11 例患者的胸部增強(qiáng)CT 和CT 血管造影（CT angiography，CTA）顯示胸主動(dòng)脈或者腹主動(dòng)脈有分支血管進(jìn)入病變部位，影像科醫(yī)師初步診斷為肺隔離癥。

圖1 肺隔離癥患者CT 圖像Fig 1 CT images of pulmonary sequestration patients

病理學(xué)特征16 例手術(shù)切除的標(biāo)本均經(jīng)過病理醫(yī)師充分取材及顯微鏡下評(píng)估，病灶直徑大小為3~10 cm，平均（5.3±2.4）cm。病灶呈實(shí)性或囊實(shí)性，與周邊組織界限清楚，大部分病灶內(nèi)呈不規(guī)則蜂窩狀，多數(shù)囊腔內(nèi)含有黏液樣或陳舊性血性液體。顯微鏡下可見肺組織發(fā)育不良，結(jié)構(gòu)紊亂，肺泡結(jié)構(gòu)消失，代之以厚薄不規(guī)則的間隔，迷路樣分布，部分間隔可繼發(fā)纖維化。其間呈大小不等的囊腔，有擴(kuò)張，亦有閉塞。細(xì)支氣管雜亂增生，囊腔內(nèi)常有嗜伊紅或黏液樣分泌物，混雜炎癥細(xì)胞；間隔內(nèi)明顯增寬伴纖維化，可見較多畸形或閉塞的厚壁動(dòng)靜脈血管（圖2）。3 例患者（包括1 例葉外型）呈現(xiàn)先天性氣道畸形改變，似迷路樣腔隙狀。16 例患者中有1 例合并曲霉菌感染，1 例患者合并中央型鱗狀細(xì)胞癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（該病例具有兩個(gè)獨(dú)立病變，分別為PS 和支氣管中央型角化型鱗狀細(xì)胞癌）。

圖2 肺隔離癥病灶顯微鏡下病理形態(tài)（HE 染色）Fig 2 Pathological morphology of pulmonary sequestration lesions under the microscope（HE staining）

討 論

PS 是一種罕見的先天性下呼吸道畸形，發(fā)育異常的肺組織缺乏與氣管支氣管樹的聯(lián)系，并從體循環(huán)中獲得了異常的動(dòng)脈血供。1877 年這種病變首次 被 報(bào) 道，1946 年，Pryce 首 次 使 用 “ 隔 離（Sequestration）” 一詞來描述PS［4］。

PS 發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，Pryce 提出的牽引學(xué)說目前被大多數(shù)學(xué)者接受［4-6］，也有理論認(rèn)為部分PS（尤其葉內(nèi)型PS）可能受累于炎性病變導(dǎo)致與氣管系統(tǒng)隔斷，伴側(cè)支供血的動(dòng)脈形成［4］。根據(jù)病變位于正常肺葉的內(nèi)部還是外部以及是否有單獨(dú)的臟層胸膜，PS 可以分為葉內(nèi)型或葉外型。葉內(nèi)型PS 是最常見的形式，既往研究顯示葉內(nèi)型約占PS病例的75%~93%，左肺下葉PS 的發(fā)生率較右肺下葉的高2~3 倍［7-8］，異常的供血?jiǎng)用}主要來源于胸主動(dòng)脈（76.55%）和腹主動(dòng)脈（18.47%）［7］，其次為肋間動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈，還有一些少見的來源于心包膈、右冠狀動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、胸內(nèi)動(dòng)脈等。本研究中葉內(nèi)型PS 占93.7%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符，病變部位以左肺下葉為主，與右肺下葉的比率略高于文獻(xiàn)報(bào)道，16 例患者中15 例的異常血供來自胸主動(dòng)脈，1例來自腹主動(dòng)脈，與文獻(xiàn)報(bào)道相似的。

PS 的臨床癥狀多來自伴隨的肺部感染，表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咳痰、咯血和發(fā)燒［9］。當(dāng)患者沒有肺部感染相關(guān)的癥狀時(shí)，PS 多在常規(guī)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，本研究中5 例患者正是如此。本研究發(fā)現(xiàn)，患者在初始癥狀發(fā)作與診斷之間的平均時(shí)間超過3 年，說明在這些PS 患者中，漏診誤診是很常見的，所以對(duì)于40 歲以上患者如果存在肺下葉尤其是左肺下葉基底段反復(fù)感染，病程長(zhǎng)而遷延不愈，臨床醫(yī)師應(yīng)考慮PS的可能。目前，與PS 共存的微生物尚未進(jìn)行過系統(tǒng)的研究，Sun 等［10］將7 個(gè)PS 并發(fā)感染的切除組織樣本進(jìn)行微生物培養(yǎng)，在其中3 個(gè)樣本中發(fā)現(xiàn)了銅綠假單胞菌。在先前的報(bào)道中，PS 患者偶爾也有合并其他病原體的報(bào)道，例如結(jié)核病、諾卡氏菌以及曲霉菌［11-13］。我們的研究中也有1 例患者合并曲霉菌感染，但是曲霉病與PS 之間的具體聯(lián)系［14］尚有爭(zhēng)議，這種關(guān)系需要進(jìn)一步研究。

數(shù)字減影血管造影術(shù)曾經(jīng)是診斷PS 的金標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)樗苊鞔_揭示異常血供來源，但近年來由于侵入性操作限制了其在臨床上廣泛應(yīng)用［15］。目前臨床多采用增強(qiáng)螺旋CT 結(jié)合CTA 來診斷PS，診斷的關(guān)鍵在于影像學(xué)顯示病變部位的異常血供。盡管這些影像學(xué)技術(shù)得到了廣泛的應(yīng)用，但是在臨床實(shí)踐中，PS 的漏診及誤診仍然常見，本研究中僅有11 例（68.75%）患者術(shù)前通過影像學(xué)診斷，其余5例（31.25%）患者則是在手術(shù)中被診斷。

PS 一經(jīng)診斷應(yīng)首先考慮外科治療，尤其是對(duì)于反復(fù)感染的患者［16］。葉外型PS 僅需病灶切除，而葉內(nèi)型PS 大多數(shù)需要行肺葉切除，手術(shù)切除也是直接診斷PS 的最準(zhǔn)確的手段。近年來，電視輔助胸腔鏡手術(shù)（video assisted thoracic surgery，VATS）得到了較廣泛的應(yīng)用［17］，在一定程度上取代了傳統(tǒng)開胸手術(shù)，能減輕患者的創(chuàng)傷和痛苦，減少術(shù)后的并發(fā)癥［18］。本研究中15 例患者均接受了VATS 手術(shù)，1 例患者接受了開胸手術(shù)，手術(shù)均順利進(jìn)行，僅有1 例患者出現(xiàn)了術(shù)后感染，經(jīng)積極治療后逐漸好轉(zhuǎn)。

手術(shù)切除的PS 標(biāo)本大體表現(xiàn)為病變肺組織呈實(shí)性或囊實(shí)性，內(nèi)含黃色或暗色的黏液，與周圍肺組織邊界清楚。目前文獻(xiàn)對(duì)于PS 組織病理學(xué)表現(xiàn)描述的較少［19］，基本歸納為：鏡下可見肺組織發(fā)育不良，肺泡結(jié)構(gòu)紊亂，病變內(nèi)常見囊性擴(kuò)張的支氣管或發(fā)育不良的肺泡腔，囊壁慢性炎癥伴纖維反應(yīng)，間質(zhì)增生明顯，可見畸形的血管，部分血管呈閉塞性改變。部分病變類似先天性肺氣道發(fā)育畸形2型改變，尤以葉外型多見［3-6］。本組16 例病變標(biāo)本均經(jīng)過兩名以上病理醫(yī)師的仔細(xì)評(píng)估，發(fā)現(xiàn)所有病例都有肺組織發(fā)育不良伴細(xì)支氣管增生和擴(kuò)張，其中6 例可見支氣管腔內(nèi)大量中性粒細(xì)胞和泡沫細(xì)胞浸潤(rùn)，此6 例患者臨床上有咳嗽，咳痰，發(fā)熱等肺部感染癥狀，組織學(xué)表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)基本相吻合。除此之外，所有病例均在間質(zhì)中見到大小不等的厚壁、畸形血管，這些血管可能與異常血供以及慢性遷延炎癥反應(yīng)等相關(guān)。盡管病理組織學(xué)改變?cè)赑S 診斷中具有重要作用，但與部分慢性阻塞性肺病、支氣管擴(kuò)張癥、獲得性肺炎后期等眾多疾病可有形態(tài)學(xué)重疊，常需結(jié)合影像，甚至多學(xué)科討論方能確診。病理檢查除了確診PS 之外，還需要排除是否合并其他微生物感染或伴發(fā)腫瘤性病變，為后續(xù)的治療提供幫助。

綜上所述，PS 是一種罕見的先天性肺部發(fā)育畸形，臨床表現(xiàn)沒有特異性，術(shù)前診斷主要依靠增強(qiáng)CT 及CTA 顯示病變部位的異常供血，治療方式首選外科手術(shù)切除病變組織，術(shù)后病理表現(xiàn)為肺組織發(fā)育不良，呈慢性炎性反應(yīng)伴纖維化，間質(zhì)增生明顯，可見畸形或者閉塞的血管。在臨床工作中，對(duì)反復(fù)發(fā)作的肺下葉炎癥性或感染病變，醫(yī)師應(yīng)該考慮到PS 的可能。

作者貢獻(xiàn)聲明孔煜 論文構(gòu)思和撰寫，數(shù)據(jù)收集。熊佶 論文構(gòu)思和設(shè)計(jì)。樊潔，陳忠清，伍寧，張家文 病例采集。唐峰 論文審閱。 杜尊國 論文構(gòu)思和指導(dǎo)。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。