侯 佳 張麗斐 陳 曦 謝志玉 胡諍贇 劉 沖 陳國宏 翟曉文 黃國英

（1復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院臨床免疫科，3血液腫瘤科，4心血管中心 上海 201102；2上海市松江區(qū)中心醫(yī)院兒科 上海 201600）

兒童健康事關(guān)家庭幸福和民族未來。復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院作為國家兒童醫(yī)學(xué)中心，主動(dòng)對接國家和上海發(fā)展戰(zhàn)略，為緩解兒童看病難，補(bǔ)長兒科資源緊缺短板，于2014 年成立復(fù)旦兒科醫(yī)聯(lián)體，通過 “三平移” （管理平移、技術(shù)平移、品牌平移）和 “四統(tǒng)一” （統(tǒng)一醫(yī)療安全和質(zhì)量要求、統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)模式、統(tǒng)一學(xué)科發(fā)展規(guī)劃、統(tǒng)一信息化共享系統(tǒng)），優(yōu)化兒童健康資源配置，推進(jìn)區(qū)域兒科協(xié)同發(fā)展。復(fù)旦兒科醫(yī)聯(lián)體的成立開創(chuàng)了全國兒科專科醫(yī)院聯(lián)合綜合醫(yī)院兒科共同發(fā)展的橫向醫(yī)聯(lián)體模式，成立7 年來不斷縱深發(fā)展，涵蓋到二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，真正方便了城市和周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)患兒就近就醫(yī)，在醫(yī)聯(lián)體成員單位內(nèi)患兒可以獲得 “高水平、同質(zhì)化” 診療服務(wù)［1］。

目前，復(fù)旦兒科醫(yī)聯(lián)體已擴(kuò)展到上海市南片區(qū)徐匯、閔行、松江、金山、青浦等5 個(gè)區(qū)［2-3］，為兒科優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享，上下聯(lián)動(dòng)，提升區(qū)域兒科發(fā)展搭建了重要平臺。松江區(qū)中心醫(yī)院是松江地區(qū)的區(qū)域醫(yī)療中心，于2019 年3 月正式加入復(fù)旦兒科醫(yī)聯(lián)體，標(biāo)志著兒科醫(yī)聯(lián)體向上海西南片區(qū)進(jìn)一步縱深發(fā)展，為患兒雙向轉(zhuǎn)診、推進(jìn)松江區(qū)兒科分級診療奠定了重要基礎(chǔ)。

加入復(fù)旦兒科醫(yī)聯(lián)體后，經(jīng)過近兩年的探索和實(shí)踐，我們建立了松江區(qū)兒科雙向轉(zhuǎn)診體系，不斷完善轉(zhuǎn)診流程，提高轉(zhuǎn)診質(zhì)量，減少了松江區(qū)中心醫(yī)院兒科患者的流失，為患兒提供了及時(shí)優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，也為提升區(qū)域醫(yī)療中心兒科診療水平發(fā)揮了重要作用。

資料和方法

研究對象2019 年3 月—2020 年12 月由上海市松江區(qū)中心醫(yī)院（以下簡稱 “松中心” ）兒科轉(zhuǎn)診至復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院（以下簡稱 “復(fù)旦兒科” ）就診的患兒，包括由兒科門診、急診和病房轉(zhuǎn)診的患兒。

研究方法

松江區(qū)中心醫(yī)院兒科轉(zhuǎn)診患者現(xiàn)況分析 采用橫斷面調(diào)查，分析轉(zhuǎn)診患兒基本特征。建立轉(zhuǎn)診登記制度，記錄轉(zhuǎn)診患兒基本信息，包括姓名、性別、出生日期、聯(lián)系方式、疾病診斷、轉(zhuǎn)診日期及轉(zhuǎn)診?？?。

依據(jù)病情分類建立轉(zhuǎn)診流程 根據(jù)不同病情，分為危重新生兒、急癥或危重癥兒童、?？萍膊和? 類，建立新生兒轉(zhuǎn)診、危重癥轉(zhuǎn)診、?？萍膊?“上轉(zhuǎn)” 轉(zhuǎn)診流程。采用電話隨訪和門診隨訪，建立 “下轉(zhuǎn)” 回松江中心醫(yī)院兒科的隨訪機(jī)制。

分析轉(zhuǎn)診病種和有效轉(zhuǎn)診率 統(tǒng)計(jì)2019 年和2020 年轉(zhuǎn)診患兒實(shí)際就診數(shù)量、失訪數(shù)量及有效轉(zhuǎn)診率。有效轉(zhuǎn)診率＝（實(shí)際就診人數(shù)／轉(zhuǎn)診人數(shù)）×100%。分析就診復(fù)旦兒科各亞?？撇》N的數(shù)量和比例。

統(tǒng)計(jì)方法計(jì)量資料根據(jù)數(shù)據(jù)分布特征采用中位數(shù)M（P25，P75）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，分類資料采用n（%）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。計(jì)量資料采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，分類資料采用χ2檢驗(yàn)。采用SPSS 20.0 軟件，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

2019—2020 年松中心-復(fù)旦兒科轉(zhuǎn)診患兒基本情況自2019 年3 月加入復(fù)旦兒科醫(yī)聯(lián)體后，松江區(qū)中心醫(yī)院兒科著力推進(jìn)兒科患者 “雙向轉(zhuǎn)診” 工作。2019—2020 年 共 轉(zhuǎn) 診306 例 患 兒，其 中2019 年3—12 月 轉(zhuǎn) 診154 例，平 均 每 月15 例。2020 年 全 年轉(zhuǎn)診152 例，平均每月13 例。男性177 例（57.8%）略多于女性129 例（42.2%），轉(zhuǎn)診患兒年齡最小為生后1 小 時(shí)，最 大14 歲2 個(gè) 月，中 位 年 齡5 歲4 個(gè)月（表1）。

表1 2019—2020 松中心-復(fù)旦兒科轉(zhuǎn)診患兒基本情況Tab 1 Characteristics of patients referred from Songjiang District Central Hospital to Children’s Hospital of Fudan University from 2019 to 2020

松中心-復(fù)旦兒科轉(zhuǎn)診流程松江區(qū)中心醫(yī)院兒科設(shè)有兒科門診、24 小時(shí)急診、普通兒科病床和新生兒病床。病房主要收治小兒普通呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)疾病及普通新生兒患者，但每年12 萬的兒科門急診量中，有相當(dāng)數(shù)量的各系統(tǒng)疾病、急癥及重癥患兒，由于松中心兒科醫(yī)療能力有限，存在診治水平不足、患者流失現(xiàn)象。加入復(fù)旦兒科醫(yī)聯(lián)體后，開始推進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診工作，在轉(zhuǎn)診實(shí)踐過程中，探索建立依據(jù)患兒病情進(jìn)行分類轉(zhuǎn)診，建立松中心-復(fù)旦兒科的轉(zhuǎn)流流程（圖1）。

圖1 根據(jù)患兒病情建立的分類轉(zhuǎn)診流程Fig 1 Establishment of a classified referral process according to the patients’condition

首先，與復(fù)旦兒科醫(yī)院新生兒科、重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）建立綠色轉(zhuǎn)診通道，在松中心產(chǎn)科分娩的新生兒一旦出現(xiàn)重癥或危重癥，由兒科醫(yī)師評估病情，立即電話聯(lián)系復(fù)旦兒科新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)，新生兒醫(yī)護(hù)人員了解病情后攜帶轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱、新生兒插管設(shè)備、轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)等急救設(shè)備，將危重新生兒120 綠色通道直接轉(zhuǎn)運(yùn)入復(fù)旦兒科醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）救治。

參考《新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)工作指南（2017 版）》［4］和復(fù)旦兒科醫(yī)院新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)經(jīng)驗(yàn)，在松中心的轉(zhuǎn)運(yùn)實(shí)踐中擬定了危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)指征，其中A 類危重新生兒需要復(fù)旦兒科醫(yī)院新生兒專業(yè)轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)配備轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱轉(zhuǎn)運(yùn)，B 類允許在醫(yī)護(hù)人員陪同下120 救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)至復(fù)旦兒科新生兒急診（表2）。

表2 危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)指征Tab 2 Referral indications of critical neonates

其次，對于兒科急診接診的危重癥患兒或住院患兒出現(xiàn)病情危重情況，在就地?fù)尵戎委熗瑫r(shí)，兒科醫(yī)師可評估患兒病情，聯(lián)系復(fù)旦兒科ICU 轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)通過120 綠色通道轉(zhuǎn)入復(fù)旦兒科急診或ICU救治。

另外，在松中心兒科門診患兒中有許多兒科亞?？萍膊。?dāng)缺乏相應(yīng)亞?？萍膊∷幬?、檢驗(yàn)檢查手段、或者缺乏亞?？萍膊≡\治經(jīng)驗(yàn)時(shí)，可由兒科門診醫(yī)師評估病情，與家長溝通后提供復(fù)旦兒科醫(yī)聯(lián)體專病轉(zhuǎn)診單，注明轉(zhuǎn)診?？品较?，并登記備案。家長憑復(fù)旦兒科醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診單到復(fù)旦兒科醫(yī)院門診便民服務(wù)中心登記，在?？铺栐匆褲M的情況下提供加號便利，保證轉(zhuǎn)診患兒能及時(shí)得到兒科醫(yī)院專科醫(yī)師的診治。

轉(zhuǎn)診患兒就診情況和病種分析對轉(zhuǎn)診患兒的病種分析顯示，在2019—2020 年轉(zhuǎn)診的306 例患兒中，危重新生兒28 例（9.2%），占同期住院新生兒的7.6%，均為松中心產(chǎn)科分娩的危重新生兒。轉(zhuǎn)診急癥危重癥患兒44 例，占14.4%，包括急診內(nèi)科和急診外科疾病。?？茖２∞D(zhuǎn)診234 例，占76.5%（表1），涉及多個(gè)兒科亞?？?。轉(zhuǎn)診患兒的年齡分布以1~6 歲幼兒（36.9%）和大于6 歲學(xué)齡期兒童（41.8%）為主。2020 年與2019 年相比，轉(zhuǎn)診病例的性別、年齡分布、轉(zhuǎn)診類型無顯著差異（表1）。2019年轉(zhuǎn)診的兒科亞?？魄? 位依次是急診內(nèi)科、感染科、神經(jīng)內(nèi)科、消化科以及心臟內(nèi)科；2020 年轉(zhuǎn)診前5 位為神經(jīng)內(nèi)科、急診內(nèi)科、普外科、新生兒以及心理科（圖2）。

圖2 2019－2020 年兒科各亞專科轉(zhuǎn)診病例數(shù)量Fig 2 Distribution of pediatric specialties of referral cases from 2019 to 2020

2019 年轉(zhuǎn)診154 例患兒，實(shí)際到復(fù)旦兒科醫(yī)院就診101 例，有效轉(zhuǎn)診率為65.6%，有4 例因轉(zhuǎn)診信息登記不全無法查詢，49 例患兒未到復(fù)旦兒科就診，未就診率達(dá)31.8%。2020 年轉(zhuǎn)診152 例，無轉(zhuǎn)診信息登記不全的現(xiàn)象，實(shí)際就診122 例，未就診30例，有效轉(zhuǎn)診率達(dá)80.3%，2020 年轉(zhuǎn)診病例實(shí)際就診人數(shù)和有效轉(zhuǎn)診率較2019 年有顯著提升（P<0.05）。

討 論

近年來，全國31 個(gè)?。▍^(qū)、市）相繼成立區(qū)域性兒科聯(lián)合體，因地制宜地對醫(yī)聯(lián)體模式進(jìn)行探索、實(shí)踐和創(chuàng)新［5-6］，提升了區(qū)域兒科診療水平，改善兒科優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布不均狀況。但兒科醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)仍存在著一些難點(diǎn)與問題［7-8］，如何真正實(shí)現(xiàn)分級診療，做好雙向轉(zhuǎn)診、有序高效轉(zhuǎn)診是關(guān)注的焦點(diǎn)［9-11］。

上海市松江區(qū)中心醫(yī)院兒科于2019 年3 月加入復(fù)旦兒科醫(yī)聯(lián)體后，由兒科醫(yī)聯(lián)體派駐的學(xué)術(shù)主任牽頭建立松中心-復(fù)旦兒科雙向轉(zhuǎn)診體系，并在實(shí)踐中不斷完善。松江區(qū)中心醫(yī)院兒科接診體量較大，每年兒科門急診量近12 萬，有相當(dāng)數(shù)量的各系統(tǒng)疾病、急癥以及重癥患兒。但由于該院兒科醫(yī)療能力有限，危重病例診治水平不足，兒科藥品種類和檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目較少，導(dǎo)致部分患者流失。針對這一情況，在建立雙向轉(zhuǎn)診體系的實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)診需求的主要是危重新生兒、急癥或危重癥兒童以及需要兒科亞專科診治的患兒，因此我們充分利用復(fù)旦兒科醫(yī)院已經(jīng)建立并運(yùn)作的危重新生兒院際轉(zhuǎn)運(yùn)平臺和危重癥患兒院際轉(zhuǎn)運(yùn)通道進(jìn)行定向轉(zhuǎn)診。

對于新生兒的轉(zhuǎn)運(yùn)，2017 年中國醫(yī)師協(xié)會新生兒科醫(yī)師分會牽頭制訂了《新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)工作指南（2017 版）》，我們結(jié)合復(fù)旦兒科新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)經(jīng)驗(yàn)，擬定危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)指征，以保證危重新生兒得到最及時(shí)的高質(zhì)量救治，提高轉(zhuǎn)診效率。國內(nèi)兒童危重癥院際轉(zhuǎn)運(yùn)工作指南尚未出臺，目前主要參照復(fù)旦兒科重癥醫(yī)學(xué)科院際轉(zhuǎn)運(yùn)經(jīng)驗(yàn)，初步擬定兒童危重癥轉(zhuǎn)診指征：松江中心醫(yī)院收治的危重癥患兒，如缺乏急救設(shè)備或診斷設(shè)施；轉(zhuǎn)運(yùn)后對患者潛在的利益大于轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)。在兒科醫(yī)師充分病情評估，與家屬溝通同意轉(zhuǎn)運(yùn)后，聯(lián)系復(fù)旦兒科重癥醫(yī)學(xué)科轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，以提供適合于患兒病情的最優(yōu)化方案。

除了危重癥患兒需要及時(shí)轉(zhuǎn)診，兒科亞?？萍膊〉幕純恨D(zhuǎn)診需求量也很大，在松江中心醫(yī)院轉(zhuǎn)診病例中占到76.5%。當(dāng)該院兒科缺乏相應(yīng)的?？萍膊∷幤?、檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目，或者醫(yī)護(hù)人員缺乏相應(yīng)專科疾病的診治經(jīng)驗(yàn)時(shí)，可啟動(dòng)復(fù)旦兒科?？崎T診定向轉(zhuǎn)診，以滿足患兒醫(yī)療需求，提供最便捷高效的轉(zhuǎn)診，家長憑借醫(yī)師開具的復(fù)旦兒科醫(yī)聯(lián)體專病轉(zhuǎn)診單還可獲得?？崎T診加號的便利，以確保轉(zhuǎn)診患兒得到復(fù)旦兒科醫(yī)院專科門診及時(shí)診治。

從2019—2020 年松江區(qū)中心醫(yī)院轉(zhuǎn)診數(shù)據(jù)來看，盡管由于新冠疫情影響，2020 年兒科門急診和住院患者數(shù)量較2019 年明顯減少，但轉(zhuǎn)診病例數(shù)量并未減少，表明危重癥和亞?？萍膊』純恨D(zhuǎn)診需求并沒有減少。2019 年轉(zhuǎn)診病例中，31.8%患兒并未到復(fù)旦兒科就診，有效就診率僅為65.6%。針對這一情況，我們采取以下改進(jìn)措施：（1）加強(qiáng)轉(zhuǎn)診病例登記制度，對兒科醫(yī)師進(jìn)行轉(zhuǎn)診登記和轉(zhuǎn)診流程培訓(xùn)，由轉(zhuǎn)診醫(yī)師負(fù)責(zé)登記患兒基本信息；（2）建立轉(zhuǎn)診患兒隨訪制度，由總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)對轉(zhuǎn)診患兒進(jìn)行電話隨訪，在轉(zhuǎn)診后3~7 天進(jìn)行電話隨訪，同時(shí)通過復(fù)旦兒科電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行轉(zhuǎn)診患兒的病情跟蹤隨訪；（3）建立轉(zhuǎn)診病例信息反饋制度，由兒科醫(yī)聯(lián)體學(xué)術(shù)主任負(fù)責(zé)，每月定期向松中心兒科醫(yī)護(hù)人員反饋轉(zhuǎn)診患者診治情況，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)。在建立 “轉(zhuǎn)診登記-隨訪-反饋” 一體化管理后，2020 年轉(zhuǎn)診患兒無一例失訪，有效轉(zhuǎn)診率較2019 年顯著提高，達(dá)到80.3%。同時(shí)通過電話隨訪也將部分慢性病患兒 “下轉(zhuǎn)” 回松中心兒科門診就診，實(shí)現(xiàn)了有效的雙向轉(zhuǎn)診。

通過對 “雙向轉(zhuǎn)診” 病例的病種分析，既反映了松中心兒科患者病種分布特點(diǎn)，也反映出當(dāng)前松中心兒科臨床診治能力的短板。針對轉(zhuǎn)診病例數(shù)量較多的亞專科，如急診內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、新生兒科、感染科、消化科、心理科等?？撇》N，我們對此采取了以下措施：（1）加強(qiáng)兒科醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和臨床技能培訓(xùn)，對所有兒科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行美國心臟病協(xié)會認(rèn)證的基礎(chǔ)生命支持和高級生命支持培訓(xùn)和考核，提高急癥和危重癥的救治能力。每月2 次組織兒科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，圍繞各系統(tǒng)常見病最新診治指南、病例分享、文獻(xiàn)速遞展開學(xué)習(xí)。（2）充分利用復(fù)旦兒科醫(yī)聯(lián)體優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和互聯(lián)網(wǎng)平臺，舉辦了2 屆松江區(qū)兒科醫(yī)聯(lián)體學(xué)習(xí)班，針對危重新生兒、早產(chǎn)兒營養(yǎng)、兒童哮喘、流行性感冒、食物過敏、川崎病診治管理等熱點(diǎn)議題，邀請專家現(xiàn)場和線上授課。（3）加強(qiáng)兒科亞專科建設(shè)，選派2 名主治醫(yī)師赴復(fù)旦兒科醫(yī)院進(jìn)修，帶動(dòng)松中心兒科免疫過敏和內(nèi)分泌亞?？平⒉㈤_設(shè)?？茖２￠T診。（4）增加松中心兒科亞?？扑杷幤贰⑿略龊粑啦≡焖贆z驗(yàn)、過敏原檢測和脫敏治療項(xiàng)目，推動(dòng)松中心兒科藥品、檢驗(yàn)檢查 “同質(zhì)化” 發(fā)展。

通過兒科醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診工作的實(shí)踐，我們首次建立了三分類轉(zhuǎn)診體系，理順了相應(yīng)轉(zhuǎn)診流程，建立起高效、便捷的轉(zhuǎn)診通道，為其他兒科醫(yī)聯(lián)體成員單位轉(zhuǎn)診工作的開展提供了范例和經(jīng)驗(yàn)。通過轉(zhuǎn)診病例 “登記-隨訪-反饋” 一體化系統(tǒng)管理提高了有效轉(zhuǎn)診率，滿足了急癥危重癥和不同兒科亞?？萍膊』純旱尼t(yī)療服務(wù)需求，提升了區(qū)域性綜合醫(yī)院兒科醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療診治和服務(wù)能力。

如何進(jìn)一步提高有效轉(zhuǎn)診率，完善對患兒 “下轉(zhuǎn)” 后隨訪和管理，將是下階段需要持續(xù)完善的工作。隨著醫(yī)院信息化建設(shè)快速推進(jìn)，遠(yuǎn)程會診、互聯(lián)網(wǎng)門診已成為臨床醫(yī)療工作的重要內(nèi)容，利用互聯(lián)網(wǎng)平臺的遠(yuǎn)程醫(yī)療也為線上雙向轉(zhuǎn)診提供了重要基礎(chǔ)［12-15］。如何搭建信息化平臺實(shí)現(xiàn)兒科醫(yī)聯(lián)體各成員單位間的信息互通，打破地域限制，打通不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源共享，實(shí)現(xiàn)線上雙向轉(zhuǎn)診，需要進(jìn)一步的探索。

作者貢獻(xiàn)聲明侯佳 研究實(shí)施，數(shù)據(jù)采集、整理和分析，論文撰寫。張麗斐，陳曦，謝志玉，胡諍贇 研究實(shí)施和數(shù)據(jù)采集。劉沖，陳國宏 研究實(shí)施，數(shù)據(jù)分析解釋，行政支持。翟曉文 研究設(shè)計(jì)，數(shù)據(jù)分析解釋，論文撰寫和修訂。黃國英 研究設(shè)計(jì)，論文修訂，行政支持。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。