石瑞?張婕?梁弘正?楊林花?楊青?王開月 葛曉燕

【摘要】 目的 提高臨床醫(yī)師對以帽狀腱膜下巨大血腫合并眶內(nèi)血腫為首發(fā)表現(xiàn)的慢性髓系白血病慢性期（CML-CP）的認識水平。方法 報道1例以帽狀腱膜下巨大血腫合并眶內(nèi)血腫為首發(fā)表現(xiàn)的CML患者的診療情況，并以“帽狀腱膜下血腫”“慢性髓系白血病”（中英文）為檢索詞，對PubMed、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻服務(wù)系統(tǒng)（SinoMed）、CNKI進行檢索，對檢索到的相關(guān)文獻進行復(fù)習(xí)。結(jié)果 該例患者為14歲男性，頭顱MRI示帽狀腱膜下巨大血腫合并眶內(nèi)血腫，經(jīng)骨髓象分析診斷為CML-CP，于超聲引導(dǎo)下行頭皮血腫穿刺抽液術(shù)并加壓包扎，同時予白細胞分離單采術(shù)、羥基脲、阿糖胞苷、酪氨酸激酶抑制劑伊馬替尼等治療后好轉(zhuǎn)，定期隨訪2年，病情穩(wěn)定，生命質(zhì)量尚可。檢索文獻后收集到2例以帽狀腱膜下血腫為首發(fā)表現(xiàn)的CML病例，1例頭顱CT檢查未見異常，1例頭顱CT檢查提示帽狀腱膜下血腫;1例行頭皮血腫穿刺抽液術(shù)并加壓包扎，1例行帽狀腱膜下血腫切開引流術(shù)，術(shù)后情況均良好。結(jié)論 對于帽狀腱膜下血腫合并眶內(nèi)血腫的CML-CP患者應(yīng)盡早處理血腫，同時予化學(xué)治療、白細胞分離單采術(shù)治療等，并應(yīng)盡早給予酪氨酸激酶抑制劑治療以助其獲得良好的預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 慢性髓系白血病;帽狀腱膜下血腫;眶內(nèi)血腫

Subgaleal hematoma as the first presentation of chronic myeloid leukemia： one case report and literature review Shi Rui△， Zhang Jie， Liang Hongzheng， Yang Linhua， Yang Qing， Wang Kaiyue， Ge Xiaoyan.△Department of Hematology， The Second Hospital of Shanxi Medical University， Taiyuan 030001， China

Corresponding author，Ge Xiaoyan， E-mail： gxy4788@163.com

【Abstract】 Objective To deepen the understanding of clinicians for giant subgaleal hematoma complicated with intraorbital hematoma as the first presentation of chronic myeloid leukemia in chronic phase （CML-CP） . Methods The diagnosis and treatment of one case of giant subgaleal hematoma complicated with intraorbital hematoma as the first presentation of CML were reported. Literature review was conducted by using the keywords of subgaleal hematoma and chronic myeloid leukemia in English and Chinese from PubMed， Wanfang Data， Chongqing VIP， SinoMed and CNKI. Results The male patient was aged 14 years old. Skull MRI showed subgaleal hematoma complicated with intraorbital hematoma. He was diagnosed with CML-CP by myelogram analysis. He received ultrasound-guided hematoma puncture with pressure dressing， given with leukapheresis， hydroxyurea， cytarabine and imatinib， a tyrosine kinase inhibitor. During 2-year follow-up， he obtained stable condition and normal quality of life. Two cases of CML presenting with subgaleal hematoma as the initial manifestation were retrieved. One case received cranial CT scan and found no abnormality， and CT scan of the other case prompted subgaleal hematoma; one case underwent hematoma puncture combined with pressure dressing， and the other case received incision and drainage of subgaleal hematoma. Fair clinical prognosis was achieved in two cases. Conclusions CML-CP patients presenting with giant subgaleal hematoma complicated with intraorbital hematoma should promptly receive hematoma puncture in combination with chemotherapy and leukapheresis， etc. In addition， tyrosine kinase inhibitor should be promptly given to enhance clinical prognosis.

【Key words】 Chronic myeloid leukemia; Subgaleal hematoma; Intraorbital hematoma

慢性髓系白血?。–ML）是骨髓造血干細胞惡性克隆性增殖性疾病，95%以上患者Ph染色體陽性，所有患者存在BCR-ABL1基因重排。我國CML患者的年輕化較西方國家明顯，CML慢性期（CML-CP）患者主要以貧血、脾腫大相關(guān)癥狀或隨機血常規(guī)異常就診，發(fā)病早期一般無出血，軟組織血腫更為罕見。本文報道1例以帽狀腱膜下巨大血腫為首發(fā)表現(xiàn)的CML-CP患者，并檢索國內(nèi)外的相關(guān)文獻進行復(fù)習(xí)分析。

對象與方法

一、1例以帽狀腱膜下血腫為首發(fā)表現(xiàn)的CML-CP患者臨床資料的收集

山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院血液科于2019年5月9日收治1例以帽狀腱膜下巨大血腫合并眶內(nèi)血腫為首發(fā)表現(xiàn)的CML-CP患者，收集并分析其病史、體格檢查、實驗室及輔助檢查、治療及轉(zhuǎn)歸等資料。

二、文獻檢索

以“帽狀腱膜下血腫”及“慢性髓系白血病”為檢索詞（包括中英文），對以下數(shù)據(jù)庫截至2022年3月收錄的論文進行檢索：PubMed、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻服務(wù)系統(tǒng)（SinoMed）、CNKI，收集并分析檢索到的CML病例中以帽狀腱膜下血腫為首發(fā)表現(xiàn)者的資料。

結(jié) 果

一、1例以帽狀腱膜下血腫為首發(fā)表現(xiàn)的CML-CP患者的病歷資料

1.入院主訴及檢查

患者男，14歲，因左眼疼痛5 d，伴乏力、嘔吐、食欲減退3 d于2019年5月9日入本院。患者于入院前5 d出現(xiàn)左眼球疼痛，伴全身乏力、四肢酸痛，2 d后出現(xiàn)食欲減退、嘔吐。遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，血常規(guī)：血紅蛋白83 g/L，白細胞177.4×109/L，血小板256×109/L;腹部彩色多普勒超聲檢查（彩超）：門靜脈高壓、膽囊壁膽固醇類結(jié)晶、巨脾（肋間厚7 cm，下緣達髂前上棘）;鼻竇CT：副鼻竇炎改變，右側(cè)下鼻甲肥大。經(jīng)治療后癥狀無明顯緩解，為求進一步診治來本院就診，擬“①白細胞增多查因，白血??？②左眼球浸潤？③門靜脈高壓;④副鼻竇炎”收入院治療?；颊咂鸩∫詠頍o發(fā)熱、抽搐，無咳嗽、咳痰等不適，大小便正常，體質(zhì)量無明顯改變。既往史、家族史無特殊。入院體格檢查：體溫37℃，脈搏62次/分，

呼吸18次/分，血壓120/72 mmHg（1 mmHg =

0.133 kPa）。神志清晰，精神尚可，呈貧血貌。全身皮膚黏膜未見黃染及出血點。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱左側(cè)額、頂、枕部腫脹，邊界清，有波動感，按壓可見左眼球波動。左眼球突出，眼周皮溫高，左側(cè)上眼瞼張開困難，閉合不全。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率62次/分，心律不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝肋緣下未觸及，脾腫大、質(zhì)硬、下緣達骨盆、丁戊線超過正中線約4 cm。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。

2.入院治療及確診過程

入院血常規(guī)：血紅蛋白84 g/L，紅細胞5.1×109/L，白細胞498.0×109/L，血小板298×109/L。凝血酶原時間（PT）21.3 s，凝血活酶時間（APTT）31.1 s，

D-二聚體296 ng/mL。血小板聚集功能（二磷酸腺苷、膠原、腎上腺素、花生四烯酸誘聚）正常。骨髓象：增生極度活躍，G/E=38∶1;粒系占95%，部分細胞內(nèi)顆粒減少，見嗜酸、嗜堿細胞;紅系占2.5%，成熟紅細胞大小不一，可見畸形;

2.0 cm×3.5 cm髓膜上巨核細胞共28個、成熟良好，血小板成堆;骨髓呈CML-CP表現(xiàn)。染色體核型：46XY，t（9;22）（q34;q11）。融合基因：BCR-ABL-b2a2陽性，BCR-ABL-P210 9.791%。腹部MRI：肝大、巨脾（脾下緣達骶2椎體上緣水平）;門靜脈高壓;脾靜脈迂曲擴張。頭顱MRI：左側(cè)眼眶、頭皮脂肪層與顱骨外板間異常信號，病灶由左側(cè)眼球后上方經(jīng)額頂枕部到枕骨粗隆，邊界尚清。左側(cè)眼球后上方可見梭形等T1、長T2異常信號影，向額部延伸，邊界尚清，約1.6 cm×4.7 cm

×2.0 cm，左側(cè)上直肌、上斜肌、外直肌受壓移位變細，左側(cè)眼球受壓變形向前突出，考慮帽狀腱膜下血腫合并眶內(nèi)血腫（圖1A～B）。結(jié)合患者臨床癥狀、實驗室及輔助檢查，診斷為CML-CP、帽狀腱膜下血腫合并眶內(nèi)血腫。

對患者進行以下治療，一方面降低其體內(nèi)白細胞水平，包括行2次白細胞分離單采術(shù)，予其口服羥基脲，白細胞降至282.4×109/L，療效欠佳，遂予其靜脈滴注阿糖胞苷50 mg/d共3 d，白細胞降至50×109/L，并予輸注冷沉淀、新鮮冰凍血漿等治療。另一方面予患者紅霉素眼膏涂眼瞼等局部治療和護理，并請眼科、超聲科及神經(jīng)外科會診，考慮帽狀腱膜下血腫合并眶內(nèi)血腫，遵多科會診建議于超聲引導(dǎo)下對患者實施頭皮血腫穿刺抽液術(shù)，抽出稠厚血性液體430 mL，予加壓包扎，術(shù)后當(dāng)日其眼痛癥狀緩解，左眼瞼可自主開閉。后續(xù)再實施了2次頭皮血腫穿刺抽液術(shù)，并行病理檢查：可見大部分成熟中性粒細胞，少部分早中幼粒細胞，少量淋巴細胞。予酪氨酸激酶抑制劑伊馬替尼400 mg/d治療CML，患者帽狀腱膜下血腫逐漸縮小，于住院第16日復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白84 g/L，白細胞5.0×109/L，血小板340.0×109/L。PT 13.1 s，APTT 39.8 s。眼眶MRI示眶內(nèi)病灶明顯縮?。▓D1C）?；颊吆棉D(zhuǎn)出院，囑其繼續(xù)口服伊馬替尼400 mg/d治療。出院3周后復(fù)診，帽狀腱膜下血腫較前明顯縮小，脾未觸及，血常規(guī)正常，頭顱MRI示血腫范圍明顯縮小（圖1D），囑其繼續(xù)同前口服伊馬替尼。治療3個月后復(fù)診，體格檢查及血常規(guī)正常，血腫完全消退，

染色體核型：46，XY，BCR-ABL-P210 0.0339%，獲得主要分子生物學(xué)緩解。其后患者繼續(xù)規(guī)律復(fù)診及治療，2021年8月27日門診復(fù)診，血常規(guī)正常，BCR-ABL-P210 0%，獲得完全分子生物學(xué)緩解，至2021年9月已定期隨訪2年，病情穩(wěn)定，生命質(zhì)量尚可。

二、以帽狀腱膜下血腫為首發(fā)表現(xiàn)的CML患者的相關(guān)文獻檢索結(jié)果

收集到以帽狀腱膜下血腫為首發(fā)表現(xiàn)的CML病例共2例，均經(jīng)活組織病理學(xué)檢查（活檢）及影像學(xué)確診，見表1[1-2]。暫未檢索到帽狀腱膜下血腫合并眶內(nèi)血腫的CML病例。

討 論

CML在兒童和青少年中罕見，年發(fā)病率約為2.5/ 1 000 000。臨床上CML早期出血罕見，一般見于皮膚、黏膜，而自發(fā)性軟組織血腫更為罕見。帽狀腱膜下血腫多因外傷致頭皮牽拉移位引起，而非外傷性則由凝血障礙及顳淺動脈瘤或動靜脈瘺破裂所致。帽狀腱膜下間隙為疏松的結(jié)締組織，向前延伸至眶嵴，側(cè)向延伸至顳筋膜[3]。由于額肌較薄弱或伴額部骨膜下血腫，血液可由此進入形成繼發(fā)性眶內(nèi)血腫，眼眶腔內(nèi)血液積聚會導(dǎo)致眼球突出、視力下降和眼肌麻痹等[4]。盡管多數(shù)帽狀腱膜下血腫可自行吸收或予保守治療即可，但若保守治療失敗或出現(xiàn)并發(fā)癥則可能會致失明甚至危及生命[3]。檢索文獻，CML以帽狀腱膜下血腫為首發(fā)癥狀的病例我國有2例報道，均為青少年男性（12歲、16歲），有外傷史（高處墜落、外力牽拉），1例表現(xiàn)為頭皮腫脹，另1例為頭皮腫脹伴雙眼突出，經(jīng)骨髓檢查明確診斷，血腫經(jīng)處理后逐漸吸收[1-2]。國外尚未有CML合并帽狀腱膜下血腫的文獻報道，但有1例2.5歲男性患兒，因輕微頭部碰撞引發(fā)帽狀腱膜下巨大血腫，最后被確診為急性單核細胞白血病[5]。本例患者無明確外傷史，為自發(fā)性巨大帽狀腱膜下血腫，因額肌較薄弱，血液由此進入眶內(nèi)，繼發(fā)眶內(nèi)血腫，血腫壓迫導(dǎo)致患者出現(xiàn)眼球位置變化、眼痛等臨床表現(xiàn)，接受頭皮血腫穿刺抽液術(shù)后眼部癥狀緩解。初診白血病時，眼部病變常被忽略，許多無癥狀患者存在眼部病變，因此建議將眼部檢查作為初診白血病時常規(guī)評估的一部分。

目前認為，CML出血主要原因是獲得性血小板功能障礙。Jain等[6]對30例CML患者止血參數(shù)進行研究，發(fā)現(xiàn)13.3%患者的血小板數(shù)量增多且伴有出血，考慮CML患者出血可能與血小板功能異常有關(guān)。Kartthik等[7]報道了1例初診時合并自發(fā)性肌肉血腫的罕見的CML-CP病例，其血小板功能異常，經(jīng)伊馬替尼400 mg/ d治療3個月后血腫消退，考慮該例患者血小板功能異?？赡芘c酪氨酸激酶活性失調(diào)有關(guān)。有文獻報道，自發(fā)性帽狀腱膜下血腫可能與血液系統(tǒng)惡病質(zhì)有關(guān)，包括血小板聚集受損、維生素K或凝血因子缺乏等[8]。有研究者發(fā)現(xiàn)CML患者體內(nèi)凝血酶-抗凝血酶Ⅲ復(fù)合物、纖維蛋白原水平升高，提示凝血系統(tǒng)激活;尿激酶型纖溶酶原激活物抗原、纖溶酶原激活抑制物-1抗原、纖溶酶α2抗纖溶酶復(fù)合物及纖維蛋白降解產(chǎn)物水平也較高，提示纖維蛋白水解活性增強[9]。由于CML患者凝血功能異常導(dǎo)致機體處于持續(xù)高凝狀態(tài)，因此對其血栓性出血等并發(fā)癥應(yīng)足夠重視。也有研究顯示，高白細胞性白血病患者血栓調(diào)節(jié)蛋白與外周血白細胞呈正相關(guān)，白細胞越多，細胞因子和基質(zhì)金屬蛋白酶介導(dǎo)的內(nèi)皮損傷、血管壁破壞越嚴(yán)重，出血概率越高[10-11]。本例患者為自發(fā)性軟組織出血，血常規(guī)示白細胞數(shù)量明顯增多、PT延長、D-二聚體水平上升，血小板數(shù)量及聚集功能正常，但不能排除血小板其他功能異常（如黏附、釋放等），結(jié)合文獻考慮患者血小板功能異常、凝血功能障礙及白細胞數(shù)量增多是其局部出血及血腫擴大的原因。

CML發(fā)病早期白細胞數(shù)量增多會產(chǎn)生白細胞淤滯，研究提示白細胞淤滯引起的微血管閉塞會導(dǎo)致DIC，從而引起出血[12]。治療方面建議盡早行誘導(dǎo)化學(xué)治療、予羥基脲及伊馬替尼治療，并認為這些治療比白細胞分離單采術(shù)更為重要。本例患者經(jīng)白細胞分離單采術(shù)、羥基脲、阿糖胞苷降白細胞以及頭皮血腫穿刺抽液術(shù)治療后好轉(zhuǎn)，口服伊馬替尼治療3個月后血腫完全消退。研究顯示，CML患者（85%）存在血小板功能障礙，伊馬替尼可使血小板數(shù)量減少并使血漿纖維蛋白原、D-二聚體降至正常水平，從而調(diào)節(jié)凝血纖溶系統(tǒng)，降低出血事件發(fā)生率[13]。另有研究表明，酪氨酸激酶抑制劑雖然在體外可以抑制血小板聚集，但其誘導(dǎo)的血小板功能障礙與CML-CP患者出血無明顯關(guān)系[14]。本例凝血功能異常，血小板聚集功能正常，經(jīng)伊馬替尼治療后血腫消退，關(guān)于酪氨酸激酶抑制劑治療CML是否會導(dǎo)致凝血功能紊亂，則需要進行大樣本量的研究。

綜上所述，以帽狀腱膜下血腫為首發(fā)表現(xiàn)的CML-CP患者罕見，其出血可能與血小板功能異常、纖溶系統(tǒng)激活和高白細胞血癥有關(guān)。治療方面建議盡早行血腫穿刺或引流并加壓包扎以解除伴發(fā)的眶內(nèi)血腫致眼球壓迫癥狀，同時予白細胞分離單采術(shù)、羥基脲、阿糖胞苷等減少白細胞數(shù)量以減輕白血病負荷，并積極使用伊馬替尼靶向治療，以促進血腫吸收。應(yīng)將眼部檢查、血小板功能、凝血功能等檢查作為CML患者初診時常規(guī)評估的一部分，并盡早使用酪氨酸激酶抑制劑治療。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2022-03-03）

（本文編輯：洪悅民）