崔秀蘭 肖 麗 侯良學(xué)

直腸癌(rectal cancer，RC)是消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤，多數(shù)患者確診時已處于局部進(jìn)展期，即腫瘤T3～T4期，可伴或不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。手術(shù)是當(dāng)前治療局部進(jìn)展期RC(LARC)的主要手段，因直腸的解剖位置及其周圍淋巴結(jié)分布豐富的特殊性，單純應(yīng)用手術(shù)療法術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，預(yù)后不佳[1]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提升，調(diào)強(qiáng)放療受到臨床高度關(guān)注，其可明顯縮小腫瘤，增強(qiáng)患者機(jī)體免疫力，在一定程度上延長帶瘤生存期，且可減輕化療副作用，提高患者生存質(zhì)量[2-3]。大量研究顯示，術(shù)前調(diào)強(qiáng)放療同步化療可改善LARC患者預(yù)后，提高生存率，且不會增加不良反應(yīng)[4-5]。然而仍然存在部分患者無法從調(diào)強(qiáng)放療中明顯獲益，故積極尋找影響術(shù)前調(diào)強(qiáng)放療效果的因素，并制定針對性干預(yù)措施，對患者預(yù)后具有重要意義。鑒于此，本研究進(jìn)一步探討中低位LARC術(shù)前調(diào)強(qiáng)放療的臨床效果及預(yù)后的影響因素?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月至2018年2月我院收治的84例中低位LARC患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)結(jié)直腸鏡、病理活檢及MR增強(qiáng)掃描確診為中低位LARC；均首次接受治療；無手術(shù)禁忌證；預(yù)計生存期>3個月；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤者；腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；重要臟器功能不全者；合并嚴(yán)重全身感染者；依從性差，無法配合完成本研究者。

1.2 方法

(1)強(qiáng)調(diào)放療：囑患者放療定位前1 h排尿后喝800 ml水，憋尿。取患者俯臥位，固定體膜，增強(qiáng)CT掃描，并將其圖像傳至治療計劃系統(tǒng)，勾畫靶區(qū)，圖像上可見的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)、周圍筋膜內(nèi)組織及腫瘤病灶定義為腫瘤靶區(qū)(GTV)，臨床靶區(qū)(CTV)包括直腸腫瘤、盆壁區(qū)、骶前區(qū)、腸周淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴鏈、直腸系膜區(qū)，將CTV外放0.5～1 cm定義為計劃靶區(qū)(PTV)。照射靶區(qū)下緣根據(jù)病變位置畫在閉孔下緣或肛門邊緣，上緣在L5/S1椎體之間。采用強(qiáng)調(diào)放療技術(shù)(IMRT)，6MV-X射線5-7野強(qiáng)調(diào)放療，95%PTV照射總劑量為50 Gy，正常組織劑量限制：膀胱V50<40%；雙側(cè)股骨頭V50<50%，小腸V50<5%，200 cGy/次。照射5 d后休息2 d，共照射5周。(2)同步化療：口服卡培他濱，850 mg/m2，從放療第1天開始，2次/天，每周服用5 d，服用至治療結(jié)束?；?3)手術(shù)治療：放療結(jié)束后4～8周行手術(shù)治療，術(shù)后依據(jù)患者病情進(jìn)行輔助化療治療。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)臨床療效：術(shù)后行結(jié)直腸鏡、盆腔MRI檢查，評估療效，分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、疾病穩(wěn)定(SD)和疾病進(jìn)展(PD)，CR+PR=總有效。(2)生存情況和預(yù)后：術(shù)后隨訪3年，統(tǒng)計患者死亡、生存情況。收集患者一般資料，包括性別、年齡、cN分期、cT分期、腫瘤分化程度、腫瘤距肛門距離、放化療結(jié)束至手術(shù)間隔時間、術(shù)后是否足量化療、糖類抗原199(CA199)水平、癌胚抗原(CEA)水平等，單因素及多因素Logistic分析中低位LARC術(shù)前調(diào)強(qiáng)放療患者預(yù)后的影響因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

84例患者經(jīng)治療CR、PR、SD、PD分別為22例、40例、18例、4例，總有效率為73.81%(62/84)。

2.2 生存情況

84例患者術(shù)后隨訪3年，生存70例(83.33%)，死亡14例(16.67%)。

2.3 影響中低位LARC患者預(yù)后的單因素分析

死亡組和生存組患者性別、年齡、腫瘤最大直徑、CEA水平、CA199水平、腫瘤距肛門距離、放化療結(jié)束至手術(shù)間隔時間、術(shù)后CR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；死亡組cN+分期、cT4分期、腫瘤低分化、術(shù)后未足量化療比率高于生存組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 影響中低位LARC患者預(yù)后的單因素分析(例，%)

2.4 影響中低位LARC患者預(yù)后多因素分析

多因素Logistic回歸分析顯示，cN+分期、cT4分期、腫瘤低分化、術(shù)后未足量化療均是影響中低位LARC患者預(yù)后的獨(dú)立危險因素。見表2。

表2 影響中低位LARC患者預(yù)后多因素分析

3 討論

LARC作為危害人類健康及安全的常見惡性腫瘤，發(fā)病率居高不下，可能與近年來生活方式及飲食習(xí)慣改變有關(guān)[6-7]。臨床以往針對LARC的治療主要以根治術(shù)后輔助化療為主，但5年生存率仍然不高。近年來，術(shù)前調(diào)強(qiáng)放療同步化療結(jié)合手術(shù)逐漸成為中低位LARC的標(biāo)準(zhǔn)治療模式，該治療手段可抑制腫瘤細(xì)胞生長，使腫瘤細(xì)胞大量凋亡，縮小病灶體積，且對淋巴管及周圍新生血管內(nèi)的腫瘤細(xì)胞具有一定的殺滅作用，可減少淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和局部浸潤，增強(qiáng)手術(shù)效果[8-9]。本研究結(jié)果顯示，84例患者經(jīng)治療CR、PR、SD、PD分別為22例、40例、18例、4例，總有效率為73.81%。張繼東等[10]研究顯示，術(shù)前調(diào)強(qiáng)適形放療聯(lián)合同步化療治療LARC患者病理完全緩解率、3年總生存率高于單純同步化療，與本研究具有一致性。

絕大多數(shù)中低位LARC經(jīng)術(shù)前強(qiáng)調(diào)放療同步化療結(jié)合手術(shù)均可獲得良好預(yù)后，但仍有部分患者生存期未得到明顯改善。本研究通過對中低位LARC患者預(yù)后影響因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，死亡組cN+分期、cT4分期、腫瘤低分化、術(shù)后未足量化療比率高于生存組，多因素Logistic回歸分析顯示，cN+分期、cT4分期、腫瘤低分化、術(shù)后未足量化療均是影響中低位LARC患者預(yù)后的獨(dú)立危險因素。分析原因在于：①cN+分期：N分期越高，淋巴結(jié)受累程度及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率越高，則治療效果越差，無法獲得理想的預(yù)后[11-12]。②cT4分期：T分期越高，腫瘤體積越大，腫瘤浸潤深度越深，侵犯范圍越大，手術(shù)治療往往無法徹底清除病灶組織，導(dǎo)致術(shù)后腫瘤殘留，增加術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險，故預(yù)后較差[13]。③腫瘤低分化：腫瘤分化程度越低，其與正常細(xì)胞的異型性越大，惡性程度越高，生長潛能越大，更容易侵及周圍組織，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險越高，故較中高分化患者預(yù)后更差[14-15]。④術(shù)后未足量化療：復(fù)發(fā)是導(dǎo)致中低位LARC治療失敗主要原因，術(shù)后化療可殺滅腫瘤患者體內(nèi)殘留或隱藏的癌細(xì)胞，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險，改善患者預(yù)后，故臨床提倡術(shù)后輔助化療，以提高生存率。但化療存在一定的毒副作用，部分患者可能無法耐受術(shù)后化療，故臨床應(yīng)結(jié)合患者情況給予個性化治療。

綜上所述，中低位LARC患者術(shù)前行調(diào)強(qiáng)放療可提升治療效果，但受cN+分期、cT4分期、腫瘤低分化、術(shù)后未足量化療等影響，整體預(yù)后仍有待提高。