王慶鋒 馮瑞慶 王海兵

數(shù)據(jù)顯示，食管癌發(fā)病人數(shù)在腫瘤發(fā)病患者中居第7位，死亡人數(shù)居第6位，我國為食管癌高發(fā)地區(qū)，近年其發(fā)病率、死亡率雖略有降低，但死亡與發(fā)病比為0.71～0.76[1]。食管鱗狀細胞癌(esophageal squamous cell carcinoma，ESCC)為食管癌常見類型，手術為其主要治療手段之一，但ESCC術中要求切除整個病灶區(qū)域，并清掃周圍淋巴結，因此傳統(tǒng)術式創(chuàng)傷較大，術后恢復欠佳[2]。小切口食管癌切除術(以下簡稱小切口術)不僅能保留患者胸部肌肉，減小創(chuàng)面，還能達到與傳統(tǒng)術式同等的清除效果，但其視野有限，對部分解剖部位較深的淋巴結清掃效果欠佳。隨著腔鏡器械技術進步、微創(chuàng)手術多元化發(fā)展，胸腹腔鏡輔助小切口食管癌切除聯(lián)合喉返神經(jīng)旁淋巴結清掃術(以下簡稱胸腹腔鏡術)逐漸進入人們視野，但臨床對其研究較少?；诖耍狙芯窟x取我院72例ESCC患者，以探討胸腹腔鏡術的具體治療效果?，F(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院72例ESCC患者(2015年4月至2017年1月)，按隨機數(shù)字表法分為2組，各36例。對照組女性13例、男性23例，年齡41～65歲，平均(53.19±5.72)歲，腫瘤直徑2～13 cm，平均(7.81±2.40)cm，TNM分期：8例T1期、20例T2期、8例T3期，腫瘤位置：7例上段、19例中段、10例下段。觀察組女性15例、男性21例，年齡37～65歲，平均(51.27±6.86)歲，腫瘤直徑2～13 cm，平均(8.05±2.11)cm，TNM分期：10例T1期、16例T2期、10例T3期；腫瘤位置：10例上段、18例中段、8例下段。2組一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 均符合食管癌診斷標準[3]，并經(jīng)臨床病理組織活檢確診為ESCC；擬行手術治療，符合手術指征；病灶上緣距胸廓2～3 cm；胸部、頸部、腹部等無遠處轉移；知情本研究，簽署同意書；無凝血障礙等血液系統(tǒng)疾病。

1.2.2 排除標準 合并其他器質(zhì)性腫瘤；胸部手術史；心肺功能不全；胸腔嚴重粘連；肝腎功能障礙；免疫系統(tǒng)疾??；術前接受放療、化療等相關治療；不能配合研究或中途失訪。

1.3 方法

1.3.1 對照組 接受小切口術。左側臥位，根據(jù)術前影像學檢查確定開口位置，上、中、下段分別位于右胸第4肋間、第6肋間或左胸第6～7肋間，切口以單手伸入為宜。確認腫瘤是否外侵，游離食管，切斷胃部動脈，牽拉賁門、部分胃小彎，一次性閉合器切除，收緊切口，形成管狀胃；在左側頸部作開口，約5 cm，離斷食管，吻合管狀胃、頸部食管斷端，清掃神經(jīng)周圍淋巴結；取平臥位，行上腹部、頸部手術，經(jīng)上腹正中切口清掃胃周淋巴結，游離胃，使用閉合器依次向近端閉合，切除部分胃小彎、食管腫瘤、賁門，漿肌層包埋閉合緣，制成管狀胃，之后與食管近端結扎線連接，提至頸部，清掃淋巴結，在胸部置管，縫合。

1.3.2 觀察組 接受胸腹腔鏡術治療。左側臥位，分別于腋前線第7肋間、右胸第4、6肋間、左胸第6～7肋間作切口；置入腹腔鏡，確認腫瘤是否外侵，清掃周圍淋巴結；尋找右側迷走神經(jīng)干、右側喉返神經(jīng)起始部，游離鎖骨下動脈，清掃淋巴結，游離胸部食管，清掃縱隔淋巴結，打開系膜，向前方牽拉左側支氣管、氣管下端，繃緊上段左側食管系膜，借助胸腹腔鏡，銳性、鈍性相結合法游離系膜，暴露左側氣管支氣管淋巴結，注意保護喉返神經(jīng)，向食管端清掃左側喉返神經(jīng)旁淋巴結，清掃喉返神經(jīng)旁淋巴結，向上游離食管系膜、氣管左側壁結締組織，牽引左側喉返神經(jīng)及周圍淋巴結，牽拉右主支氣管，暴露氣管、食管間神經(jīng)，清掃淋巴結，蒸餾水沖洗胸腔；游離胸導管并預結扎，放開右側氣管，鼓肺，確認肺部完整性；置入胸部引流管，關胸；取平臥位，行腹腔鏡手術，游離胃部，清掃脾門、胃小彎、賁門旁處脂肪、淋巴組織，于賁門處分離胃、食管，收緊胃小彎切口，呈管狀；于頸部作切口，暴露并游離頸部食管，清掃頸部淋巴結，上提管狀胃至頸部食管，吻合，關閉切口。

1.4 觀察指標

(1)手術相關指標情況：手術時長、喉返神經(jīng)旁淋巴結清掃時間、術中失血量、喉返神經(jīng)旁淋巴結清掃數(shù)、淋巴結總清掃數(shù)。(2)術后恢復情況：術后臥床時間、開始進食時間、住院時間、術后引流量。(3)淋巴結陽性率：總淋巴結陽性率、喉返神經(jīng)旁淋巴結陽性率。(4)并發(fā)癥：喉返神經(jīng)損傷、吻合口瘺、肺不張、肺部感染。(5)生存率：術后隨訪3年，了解2組生存情況。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 手術相關指標情況

觀察組手術時長、喉返神經(jīng)旁淋巴結清掃時間較對照組長，術中失血量較對照組少，喉返神經(jīng)旁淋巴結清掃數(shù)、淋巴結總清掃數(shù)較對照組多(P<0.05)，見表1。

表1 2組手術相關指標情況對比

2.2 術后恢復情況

觀察組術后臥床時間、開始進食時間、住院時間均短于對照組，術后引流量少于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組術后恢復情況對比

2.3 淋巴結陽性率

觀察組總淋巴結陽性率、喉返神經(jīng)旁淋巴結陽性率略高于對照組，但組間比較無明顯差異(P>0.05)，見表3。

表3 2組淋巴結陽性率對比(例，%)

2.4 并發(fā)癥

觀察組喉返神經(jīng)損傷率較對照組低(P<0.05)，2組吻合口瘺、肺不張、肺部感染發(fā)生率比較無明顯差異(P>0.05)，見表4。

表4 2組并發(fā)癥對比(例，%)

2.5 生存率

術后3年，觀察組生存23例，生存率為63.89%(23/36)；對照組生存14例，生存率為38.89%(14/36)。觀察組生存率較對照組高(χ2=4.504，P=0.034)。

3 討論

食管癌根治術為ESCC首選治療方法，廣泛適用于手術耐受的早中期、無遠處轉移的食管癌患者，術后輔以化療、放療等綜合療法，能有效延長生存期限，對改善預后具有積極作用[4]。雖然ESCC患者經(jīng)手術治療可取得一定療效，但其復發(fā)率較高，其原因與ESCC自身生物特性、術中淋巴結清掃效果有關[5]。ESCC復發(fā)易從周圍淋巴結開始轉移，尤其是喉返神經(jīng)旁淋巴結，故手術過程中對喉返神經(jīng)旁淋巴結進行清掃尤為重要。但目前臨床對ESCC的清掃范圍、標準尚存爭議。小切口術相較于傳統(tǒng)手術，具有切口小、胸壁組織、肌肉組織損傷少、術后并發(fā)癥少、術后恢復時間短等優(yōu)勢，被臨床廣泛應用，但也存在感染等并發(fā)癥，且復發(fā)率未得到顯著降低[6-7]。近年，有學者在胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術中行雙側喉返神經(jīng)旁淋巴結清掃，取得顯著效果[8]。本研究結果顯示，觀察組手術時長、喉返神經(jīng)旁淋巴結清掃時間較對照組長，術中失血量、術后引流量較對照組少，喉返神經(jīng)旁淋巴結清掃數(shù)、淋巴結總清掃數(shù)較對照組多，術后臥床時間、開始進食時間、住院時間均短于對照組，與上述研究結果類似。表明，胸腹腔鏡術治療ESCC，效果顯著，能有效減少出血，促進患者術后恢復，但會延長手術及喉返神經(jīng)旁淋巴結清掃時間。相較于小切口術，胸腹腔鏡術具有以下優(yōu)勢[9-11]：①借助胸腹腔鏡，術中對病灶處血管、神經(jīng)處理更加精細，能減少失血量，但也會延長手術時間；②創(chuàng)傷小，能減少胸壁肌肉損傷，縮短術后恢復時間；③術中同時行喉返神經(jīng)旁淋巴結清掃，能有效提高病灶清除效果，增加淋巴結清掃數(shù)量。而本研究中，雖然觀察組總淋巴結陽性率、喉返神經(jīng)旁淋巴結陽性率略高于對照組，但組間比較無明顯差異(P>0.05)，說明，部分患者在切除食管癌時，易通過淋巴結轉移，術中清掃喉返神經(jīng)旁淋巴結為必要步驟，也是臨床需注意的步驟。

另外，本研究安全性結果顯示，觀察組喉返神經(jīng)損傷率較對照組低，2組吻合口瘺、肺不張、肺部感染發(fā)生率比較無明顯差異，表明，胸腹腔鏡術治療ESCC，能降低喉返神經(jīng)損傷風險，且不會明顯增加其他并發(fā)癥，安全性較高，這主要與胸腹腔鏡術術中保護喉返神經(jīng)有關。同時，術后3年，觀察組生存率較對照組高，也可顯明胸腹腔鏡術治療ESCC，能更好地清除淋巴結，有效降低復發(fā)風險。此外，行胸腹腔鏡術應注意：喉返神經(jīng)旁淋巴結轉移與預后效果密切相關，術中對其清掃后需行病理檢查，為臨床術后治療方案的制定提供指導；相較于左側，右側喉返神經(jīng)旁淋巴結轉移率更高，且解剖位置優(yōu)于左側，因此術中可冰凍右側喉返神經(jīng)旁淋巴結行病理檢查，并根據(jù)病理結果確定是否清掃左側淋巴結，以降低手術難度[12]。

綜上，胸腹腔鏡術治療ESCC，效果顯著，能有效減少出血，促進患者術后恢復，降低喉返神經(jīng)損傷風險，提高生存率，但會延長手術及喉返神經(jīng)旁淋巴結清掃時間。