鄧坤 王嶺楓 許詠梅

（西雙版納傣族自治州人民醫(yī)院口腔科，云南 景洪 666100）

阻生牙是指在頜骨內(nèi)由于鄰牙、骨或軟組織的阻礙而難以正常萌出、只能部分萌出、或不能萌出到正常咬合位置的牙齒。據(jù)相關統(tǒng)計，成年人中超過20%的人具有阻生牙[1]，其中又以下頜阻生智齒為主要的阻生牙。

下頜阻生智齒又稱下頜第三磨牙，在阻生牙中最為常見，其牙根形態(tài)、大小、位置均可發(fā)生變異，而且存在盲袋，易積存食物殘渣進而滋生口腔細菌，嚴重影響患者舒適度和生活質量。下頜阻生智齒由于其特殊生理位置和解剖形態(tài)，不僅影響患者的咀嚼功能，若任由其發(fā)展還可能會對鄰牙的牙體、牙髓及牙周健康造成損害。研究表明，下頜阻生智齒的存在，還會增大患者發(fā)生下頜角骨折的風險[2]。因此，當出現(xiàn)下頜阻生智齒時，臨床一般建議在尚未發(fā)生嚴重病變時作預防性拔除。

下頜阻生智齒拔除術是較為復雜的拔牙手術。由于下頜阻生智齒的特殊位置及形態(tài)變異，下頜阻生智齒拔除術的術野和臨近組織暴露不佳，導致手術難度增加和術后并發(fā)癥較多[3]，如下槽神經(jīng)損傷、鄰牙松動等。為了改善下頜阻生智齒的拔除效果，目前，臨床主要通過提升術前檢查結果的準確度和信息量來達到完善術前設計、降低并發(fā)癥發(fā)生率的目的。曲面體層X線可對下頜阻生智齒拔除難度、牙根與下頜管位置進行初步判斷，且操作簡單，放射量低，經(jīng)濟性高，是目前首選下頜阻生智齒拔除術的術前評估手段。但曲面體層X線僅能提供二維影像信息，不足以滿足更高的臨床要求[4]。錐形束CT（Cone beam computed tomography，CBCT）是一種新型的高分辨率X線成像系統(tǒng)，它采用三維錐形束X線掃描可獲得上百個不同的圖像，重建后可直接得到清晰、準確的三維立體影像，已經(jīng)被廣泛地應用于口腔醫(yī)學的各領域[5]。

在本研究中，我們回顧性分析了107例接受下頜阻生智齒拔除術的患者情況，綜合評價了采用CBCT聯(lián)合曲面體層X線進行術前檢查對于下頜阻生智齒拔除術臨床安全性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月至2019年12月期間在我院接受微創(chuàng)下頜阻生智齒拔除術的107例下頜阻生智齒患者的臨床資料。

納入標準：符合下頜阻生智齒拔除適應證，且已接受微創(chuàng)下頜阻生智齒拔除術；智齒牙根與下頜管關系密切；智齒低位阻生或完全埋伏；難以判斷頰舌向；口腔狀況良好；年齡≥18歲；臨床資料完整。排除標準：牙周炎癥狀控制不佳者；有下頜骨外傷史；合并嚴重高血壓、糖尿病、心臟病者。

所有患者按照檢查方法不同分為對照組（n=44）和觀察組（n=63）。對照組患者中男性20例，女性24例；年齡19～37歲，平均年齡27.4±8.3歲；患牙位置：左側19例（33顆牙）、右側25例（38顆牙）；阻生類型：高位46顆、中位7顆、低位8顆。觀察組患者中男性34例、女性39例，年齡18～39歲，平均年齡28.1±9.5歲；患牙位置：左側28例（50顆牙）、右側35例（55顆牙）；阻生類型：高位52顆、中位11顆、低位7顆。

比較兩組患者的性別、年齡、患牙位置和阻生類型等基本資料，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)通過本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法

對照組采用曲面體層X線檢查：使用全景X光機DPW（芬蘭，Soredex）利用多角度拍攝曲面體層X線片，拍照參數(shù)設定為：電流7.5 mA，電壓65 kV，曝光時間0.8 s。

觀察組采用CBCT檢查：使用i-CAT 17-19口腔頜面錐形束計算機體層攝影設備（美國，Imaging Sciences International，LLC）進行檢查。患者行站立位，并在檢查過程中保持靜止，并進行全方位掃描，掃面參數(shù)設定為：電流4～5 mA，電壓82～90 kV，時間20s，焦點0.5 mm×0.5 mm。對獲得的圖像使用CBCT機自帶軟件進行影像重建和表面遮蓋處理，影像重建時根據(jù)埋伏牙進行三維重建，以此對埋伏牙的位置、大小及與鄰牙的關系進行全方位評估。

1.2.2 手術方法

術前使用5 mL 3% 的H2O2和5 mL生理鹽水對冠周進行交替沖洗[6]，以徹底去除盲袋內(nèi)異物。采用2%利多卡因行下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉，4%阿替卡因行局部浸潤麻醉，麻醉徹底后行三角瓣切口切開翻瓣，充分暴露阻生齒。再采用口腔科專用高速渦輪牙鉆根據(jù)患者牙體解剖形態(tài)及阻力情況將牙體分解，然后依次取出。然后采用微創(chuàng)拔牙技術將牙周膜斷開，待與下牙槽神經(jīng)管及下牙槽神經(jīng)相連的牙根部分松動后，輕旋將其拔除。術后生理鹽水沖洗后常規(guī)縫合、止血和用抗生素。

1.3 觀察指標

1.3.1 術后7 d張口受限情況

于術后3 d、7 d用游標卡尺測量，操作步驟：囑患者盡量大開口，測量上下中切牙近中切角之間的距離。

1.3.2 術后7d疼痛情況

于術后3 d、7 d采用視覺模擬評分量表（Visual analogue scale，VAS）進行評價，VAS最低分0分，最高分10分，0分表示無痛，10分表示劇痛且不能忍受。

1.3.3 術后并發(fā)癥情況

隨訪6個月，記錄兩組患者下槽神經(jīng)損傷、鄰牙松動、面部腫脹、干槽癥等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者張口受限情況比較

術后3 d兩組患者上下中切牙之間的距離無顯著差異（P＞0.05），術后7 d觀察組患者上下中切牙間的距離明顯大于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術后7 d上下中切牙之間的距離比較（）

表1 兩組患者術后7 d上下中切牙之間的距離比較（）

注：與對照組相比，*P＜0.05。

2.2 兩組患者術后疼痛情況比較

觀察組患者術后3 d、7 d時的VAS評分均明顯低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后7 d疼痛情況比較（）

表2 兩組患者術后7 d疼痛情況比較（）

注：與對照組相比，*P＜0.05。

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

術后隨訪，在牙根與下頜管關系為“重疊”的智齒中，觀察組下槽神經(jīng)損傷發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），關系為“接觸”的智齒中兩組下槽神經(jīng)損傷發(fā)生率無明顯差異（P＞0.05）。兩組患者鄰牙松動、面部腫脹和干槽癥發(fā)生率無明顯差異（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥比較（智齒顆數(shù)（%））

3 討論

韓浩等人的研究顯示，早期拔除下頜阻生智齒的創(chuàng)傷更小、術后愈合更快、并發(fā)癥更少，也可減少對鄰牙的損害[7]。然而，阻生智齒拔除越早，手術難度也因為其萌出范圍小而變得越高。充分的術前評估、設計合理的手術方法，有助于縮短手術時間、減少創(chuàng)傷以及降低并發(fā)癥發(fā)生率。在實施下頜阻生智齒拔除術之前，通常會采用曲面體層X線檢查來對患者阻生智齒的位置、牙根及周圍組織結構情況、鄰牙阻力、骨阻力等情況，并判斷其與下牙槽神經(jīng)管的關系[8]。但曲面體層X線最顯著的缺點在于只能提供二維的平面圖像，不能提供阻生智齒的三維立體圖像，部分影像重疊導致其在判斷牙根與下頜管位置方面準確性受到嚴重影響，進而可能造成拔牙創(chuàng)傷增大和并發(fā)癥發(fā)生率升高[9]。因此，找到一種更有效的術前檢查方法對于提高下頜阻生智齒拔除術的臨床安全性非常重要。研究顯示，在阻生牙的術前檢查中，CBCT可準確顯示牙齒的形態(tài)、方向、與鄰牙及鄰近重要解剖結構的位置關系以及鄰牙外吸收情況，尤其在分辨牙根情況、判斷阻力方向具有明顯優(yōu)勢，可有效幫助醫(yī)生評估手術風險及預測預后[10]。因此，在本研究中我們比較了CBCT聯(lián)合曲面體層X線作為術前檢查手段與單獨使用CBCT行術前檢查的術后恢復情況和并發(fā)癥的發(fā)生情況。

我們回顧性分析了所在醫(yī)院收治的44例僅行曲面體層X線檢查（對照組）和同時行曲面體層X線檢查和CBCT檢查（觀察組）的下頜阻生智齒拔除術患者的臨床資料。結果顯示觀察組患者拔牙后7 d張口受限情況和術后疼痛情況均明顯優(yōu)于對照組，提示通過CBCT檢查提供的三維影像可幫助醫(yī)生優(yōu)化手術方案，進而提高下頜阻生智齒拔除術的臨床效果。下頜阻生智齒牙根與下頜管的位置關系是下牙槽神經(jīng)損傷的重要解剖學因素，當牙根與下頜管發(fā)生接觸或重疊時可直接誘發(fā)神經(jīng)損傷。CBCT檢查可以顯示下頜埋伏阻生智齒與下頜管的準確關系，為手術時評估下牙槽神經(jīng)損傷的風險提供了可靠依據(jù)。本研究結果顯示，觀察組中牙根與下頜管關系為“重疊”時下牙槽神經(jīng)損傷發(fā)生率顯著高于對照組，而關系為“接觸”時下牙槽神經(jīng)損傷發(fā)生率無明顯差異，與白沙草等研究結果類似[11]。分析認為這與CBCT在術前提供了下頜阻生智齒的三維信息，進而為醫(yī)生術前術中手術方案的調(diào)整提供了參考信息有關。

綜上所述，CBCT可以為醫(yī)生提供準確的下頜阻生智齒的影像學信息，進而幫助醫(yī)生設計、調(diào)整手術方案，進而提高手術效果，減少對下牙槽神經(jīng)的損傷。