王慧茹 陳倩 柴宇霞 朱麗娟

（1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診外科，河南 鄭州 450000；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)部，河南鄭州 450000）

脾臟是實(shí)質(zhì)性器官，其血供豐富且質(zhì)脆，遭受暴力沖擊時(shí)，易發(fā)生外傷性脾破裂導(dǎo)致出血，引發(fā)創(chuàng)傷性失血休克[1]。臨床中主要治療措施為：尋找出血源、快速止血，使患者機(jī)體血循環(huán)水平恢復(fù)正常，同時(shí)補(bǔ)充大量液體保證患者生命體征平穩(wěn)[2]。液體復(fù)蘇是外傷性脾破裂患者圍手術(shù)期整體治療的重要部分。

常規(guī)正壓液體復(fù)蘇（Positive pressure fluid resuscitation，PPFR）是通過(guò)向患者體內(nèi)輸入大量液體來(lái)恢復(fù)循環(huán)血容量，減少因缺氧造成的各種并發(fā)癥[3]。但經(jīng)過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者體內(nèi)補(bǔ)充大量液體后，可能會(huì)造成血壓快速升高，且血液在經(jīng)過(guò)大量液體稀釋后，血漿內(nèi)血小板濃度下降，引發(fā)凝血功能異常，使患者機(jī)體凝血速度降低，長(zhǎng)時(shí)間后可能會(huì)加重患者失血量[4]。在經(jīng)過(guò)大量實(shí)驗(yàn)和研究后，臨床發(fā)現(xiàn)限制性液體復(fù)蘇（Restricted fluid resuscitation，RFR）可在一定程度上恢復(fù)組織血流灌注，且不會(huì)過(guò)多的改變患者機(jī)體內(nèi)部環(huán)境穩(wěn)定，在減少失血量方面有一定作用，可有效提高創(chuàng)傷失血性休克患者存活率[5]。

但目前關(guān)于RFR 在外傷性脾破裂術(shù)后患者中的作用機(jī)制以及與PPFR 的效果對(duì)比研究較少?；诖耍以禾亻_(kāi)展RFR 與PPFR 對(duì)外傷性脾破裂患者術(shù)后效果的作用研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018 年1 月至2020 年12 月期間治療的外傷性脾破裂圍手術(shù)期患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合外傷性脾破裂手術(shù)指征；存在脾破裂所致失血性休克；損傷嚴(yán)重程度評(píng)分≥16 分，創(chuàng)傷指數(shù)≥10 分；患者或家屬均簽署知情同意書(shū)；研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有感染性疾病患者；因其他原因?qū)е碌氖а孕菘嘶颊?；并發(fā)有嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷。

將所有符合研究標(biāo)準(zhǔn)的80 例患者按照抽簽法分為對(duì)照組和觀(guān)察組，其中對(duì)照組40 例中男性28例，女性12 例；年齡36～57 歲，平均44.37±5.61歲；車(chē)禍20 例，暴力擊打5 例，高空跌落11 例，其他4 例；開(kāi)放性損傷12 例，閉合性損傷28 例；觀(guān)察組40 例中男性25 例，女性15 例；年齡33～61歲，平均44.84±5.27 歲；車(chē)禍17 例，暴力擊打7例，高空跌落9 例，其他7 例；開(kāi)放性損傷10 例，閉合性損傷30 例。兩組患者基礎(chǔ)資料對(duì)比均無(wú)明顯差別（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均進(jìn)行常規(guī)復(fù)蘇治療和脾切除術(shù)。清理呼吸道分泌物、建立良好呼吸環(huán)境、進(jìn)行吸氧治療、建立靜脈通路、完善血常規(guī)和生化指標(biāo)等各項(xiàng)檢查、評(píng)估患者病情進(jìn)展。

患者實(shí)施氣管插管全麻和胃腸減壓，在臍下緣做10 mm 腹腔鏡孔，在劍突下及左腋前線(xiàn)肋下緣做5 mm 輔助操作孔，左鎖骨中線(xiàn)平臍做12 mm 主操作孔，使用吸引器托起脾下極，超聲刀離斷脾結(jié)腸韌帶，同法向上游離，處理脾腎和脾胃韌帶，然后解剖出脾動(dòng)靜脈二級(jí)血管分支，上血管夾后超聲刀切斷，然后切除脾臟。

對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)正壓液體復(fù)蘇，按照1:2的比例快速為患者輸入羥乙基淀粉注射液（北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20050015）和平衡液，當(dāng)患者動(dòng)脈壓處于70～90 mmHg 時(shí)，適當(dāng)減慢輸入速度，使患者動(dòng)脈壓水平始終維持在70～90 mmHg；觀(guān)察組患者實(shí)施限制性液體復(fù)蘇，同樣給予患者羥乙基淀粉注射液，當(dāng)患者動(dòng)脈壓保持在50～70 mmHg 時(shí)減緩輸入速度，保持患者動(dòng)脈壓始終維持在50～70 mmHg。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)與判定方法

1.3.1 術(shù)后康復(fù)指標(biāo)

記錄兩組患者術(shù)后脾窩引流管拔除時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間以及住院時(shí)間。

1.3.2 血常規(guī)水平

分別于術(shù)前和術(shù)21 h 內(nèi)抽取兩組患者靜脈血3 mL，利用邁瑞B(yǎng)C-6800 全自動(dòng)細(xì)胞分析儀檢測(cè)紅細(xì)胞比容（Hematocrit value，HCT）和白細(xì)胞（White blood cell，WBC）水平。

1.3.3 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性

利用CP2000 型全自動(dòng)血液凝固分析儀測(cè)定凝血酶原時(shí)間（Plasma prothrombin time，PT），并記錄兩組患者心率和血氧飽和度。

1.3.4 安全性

記錄兩組患者住院期間血管內(nèi)彌散性凝血、急性呼吸窘迫綜合征和多器官功能障礙綜合征的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后康復(fù)指標(biāo)對(duì)比

術(shù)后，觀(guān)察組患者脾窩引流管拔除時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間和首次進(jìn)食時(shí)間以及住院時(shí)間均低于對(duì)照組，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較（，n=40）

表1 術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較（，n=40）

2.2 術(shù)后HCT 和WBC 對(duì)比

術(shù)后，觀(guān)察組患者HCT 高于對(duì)照組，WBC 低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后HCT 和WBC 對(duì)比（，n=40）

表2 術(shù)后HCT 和WBC 對(duì)比（，n=40）

注：與術(shù)前相比，aP＜0.05，與對(duì)照組相比，bP＜0.05。

2.3 術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性對(duì)比

術(shù)后，觀(guān)察組患者PT 和心率低于對(duì)照組，血氧飽和度高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性對(duì)比（，n=40）

表3 術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性對(duì)比（，n=40）

注：與術(shù)前相比，aP＜0.05，與對(duì)照組相比，bP＜0.05。

2.4 術(shù)后安全性對(duì)比

術(shù)后，觀(guān)察組患者血管彌漫性凝血發(fā)生率2.5%（1/40）低于對(duì)照組10%（4/40），多器官功能障礙綜合征發(fā)生率5%（2/40）低于對(duì)照組12.5%（5/40），急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生率2.5%（1/40）低于對(duì)照組7.5%（3/40），且不良反應(yīng)的總發(fā)生率10%（4/40）低于對(duì)照組30%（12/40）（P＜0.05）。

3 討論

外傷性脾破裂屬于腹部損傷疾病，多伴有創(chuàng)傷失血性休克，病情較危急，患者生理反應(yīng)明顯。術(shù)前患者處于失血性休克代償期，血流灌注減少，使患者出現(xiàn)缺血、缺氧表現(xiàn)[6]。

治療創(chuàng)傷失血性休克關(guān)鍵措施在于恢復(fù)血容量[7]，以往臨床治療時(shí)選擇輸入大量液體以恢復(fù)有效循環(huán)，保持血壓處于正常水平，避免病情進(jìn)一步發(fā)展，整個(gè)治療過(guò)程被稱(chēng)為PPFR。但近年來(lái)，臨床開(kāi)展多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)進(jìn)行研究，提出了RFR的治療措施[8]。RFR 是指患者在遭受創(chuàng)傷失血性休克且出血未得到控制時(shí)，改變?cè)休斎氪罅恳后w模式，限制液體輸入量，只滿(mǎn)足患者基本生理需求量，使患者血壓維持在較低水平，直至完全止血。

在本次實(shí)驗(yàn)中，觀(guān)察組術(shù)后血氧飽和度和HCT高于對(duì)照組，心率和PT 低于對(duì)照組，說(shuō)明RFR 較PPFR 對(duì)改善患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性效果更好；而兩組患者術(shù)后WBC 水平均上升，但觀(guān)察組上升幅度低于對(duì)照組，提示兩組患者術(shù)后均出現(xiàn)部分炎癥反應(yīng)，但RFR 帶來(lái)的炎癥反應(yīng)較低。同時(shí)，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，術(shù)后觀(guān)察組患者血管彌漫性凝血、多器官功能障礙綜合征和急性呼吸窘迫綜合征的總發(fā)生率較對(duì)照組低，證明實(shí)施RFR 對(duì)患者安全性更好。

受脾臟破裂影響，患者機(jī)體血容量快速丟失，血液循環(huán)異常，機(jī)體運(yùn)氧、供氧過(guò)程受到影響，進(jìn)而引發(fā)代謝紊亂和組織受損，影響血流穩(wěn)定性[9]。PPFR 使大量液體輸入，大量液體在進(jìn)入患者體內(nèi)后，使患者本身丟失體液迅速得到補(bǔ)充，促進(jìn)患者血循環(huán)恢復(fù)正常，以保證機(jī)體得到足夠的血灌注水平。但過(guò)多液體的輸入在恢復(fù)血灌注的同時(shí)也激活了白細(xì)胞，使蛋白酶和自由基被釋放，血管通透性增加，此時(shí)外界輸入液體滲透至患者機(jī)體組織間隙，易引起組織水腫，而機(jī)體各組織器官也受組織灌注低的影響出現(xiàn)缺血現(xiàn)象，造成器官功能障礙；在呼吸系統(tǒng)中主要表現(xiàn)為呼吸衰竭和低氧血癥為主的急性呼吸窘迫綜合征；除此之外，液體的大量輸入還可能引起血液稀釋?zhuān)瑢?dǎo)致稀釋性凝血功能障礙，增加二次出血或血管彌漫性凝血的發(fā)生幾率。而RFR 限制液體的輸入量，既可適當(dāng)恢復(fù)患者血流灌注，避免機(jī)體低灌注狀態(tài)，還可避免因缺血再灌注造成的二次組織損傷，在改善機(jī)體微循環(huán)的同時(shí)保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[10]，減少因多容量液體持續(xù)輸入造成的組織水腫。不僅如此，RFR 還可降低對(duì)白細(xì)胞過(guò)多的激活反應(yīng)，減少細(xì)胞的凋亡，降低免疫抑制反應(yīng)，從而減輕炎癥反應(yīng)，提高免疫系統(tǒng)作用。

研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后觀(guān)察組患者首次進(jìn)食時(shí)間、脾窩引流管拔除時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間和住院時(shí)間均低于對(duì)照組，但兩組間比較無(wú)明顯差異，考慮原因?yàn)椋夯颊咝g(shù)后康復(fù)受多種因素影響，例如患者術(shù)中腹腔沖洗、術(shù)后疼痛護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持、引流管護(hù)理、翻身措施和下床活動(dòng)等，RFR 液體復(fù)蘇的方式雖可降低患者術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者代謝功能恢復(fù)至正常，但不能完全決定患者術(shù)后康復(fù)，因而兩組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述：RFR 相較于PPFR 對(duì)提高外傷性脾破裂圍術(shù)期患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性和治療安全性的效果更好，但兩種措施對(duì)患者的術(shù)后康復(fù)無(wú)明顯差別。