楊波 陳清清 儲(chǔ)紅英

椎動(dòng)脈型頸椎病(cervical spondylosis of vertebral artery type，CSA)是較常見(jiàn)的頸椎病類(lèi)型，因椎—基底動(dòng)脈供血不足所致[1]。CSA病情隱匿，患者普遍存在眩暈，還可能伴視物不清、頸項(xiàng)部僵硬等癥狀。既往調(diào)查數(shù)據(jù)顯示CSA好發(fā)于中、老年人群，近些年CSA患病人群呈低齡化趨勢(shì)[2-3]。中醫(yī)綜合療法治療CSA能取得較滿意的臨床效果[4]。依據(jù)“筋骨并重、骨正筋柔”理論，針對(duì)“骨錯(cuò)縫、筋出槽”的病理基礎(chǔ)，有研究選用揉筋正脊手法，通過(guò)柔筋正骨、理氣通絡(luò)、整復(fù)錯(cuò)位等，促使“骨合縫、筋入槽”，恢復(fù)椎體穩(wěn)態(tài)，維持“筋束骨、骨張筋”[5]。本研究選取的CSA病例辨證分型均屬氣虛血瘀型，宜從虛論治、從瘀論治。依據(jù)“久病入絡(luò)”理論，立足本研究選取CSA病例的證型特征與病因病機(jī)分析結(jié)果，本研究擬采用絡(luò)虛通補(bǔ)法，以補(bǔ)為體、以通為用，運(yùn)用“補(bǔ)虛通絡(luò)”治則治療氣虛血瘀CSA，恢復(fù)椎動(dòng)脈供血，實(shí)現(xiàn)治病目的[6]。本研究嘗試采用絡(luò)虛通補(bǔ)法聯(lián)合揉筋正脊手法治療CSA，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇2019年1月至2021年12月間海安市中醫(yī)院收治的80例CSA患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分2組，對(duì)照組(n=40)女22例，男18例，年齡35～55歲，平均年齡(43.56±4.49)歲，病程0.9～2.9年，平均病程(1.83±0.51)年；研究組(n=40)女25例，男15例，年齡34～58歲，平均年齡(44.03±4.78)歲，病程0.8～3.2年，平均病程(1.94±0.46)年。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，兩組患者的基礎(chǔ)資料間不存在差異，具有可比性(P>0.05)。

本研究已通過(guò)海安市中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)均診斷為CSA[7-8]，經(jīng)影像學(xué)檢查等證實(shí)；(2)中醫(yī)辨證分型均屬氣虛血瘀型[8]；(3)可正常溝通、交流，認(rèn)知清楚；(4)自愿參與本次研究，且知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)4周內(nèi)接受過(guò)CSA相關(guān)治療；(2)耳源性眩暈等所致眩暈；(3)惡性腫瘤，或患有嚴(yán)重皮膚?。?4)精神疾?。?5)頸椎存在骨折、結(jié)核等；(6)重要臟器功能障礙。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)未按治療方案治療；(2)患者主動(dòng)退出；(3)失訪。

1.5 治療方法

對(duì)照組：給予基礎(chǔ)藥物。鹽酸氟桂利嗪膠囊(上海中華藥業(yè)有限公司，規(guī)格5 mg，批號(hào)：20180904)口服，10 mg/次，每晚1次，4周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 療效比較 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]：(1)治愈：CSA相關(guān)癥狀消失，頸部活動(dòng)恢復(fù)正常，正常生活與工作不受任何影響；(2)顯效：CSA相關(guān)癥狀基本消失，頸部活動(dòng)輕微受限，正常生活與工作受到輕微影響；(3)有效：CSA相關(guān)癥狀部分消失，頸部活動(dòng)受限，正常生活與工作受到影響；(4)無(wú)效：CSA相關(guān)癥狀未消失，頸部活動(dòng)明顯受限，無(wú)法正常生活與工作。計(jì)算各組的總有效率。

1.6.2 頸肌MRI影像學(xué)指標(biāo)比較 治療前后均用3.0 T超導(dǎo)型磁共振掃描儀與頭頸部聯(lián)合線圈進(jìn)行成像，用軟件測(cè)量雙側(cè)胸鎖乳突肌與雙側(cè)斜方肌的長(zhǎng)徑、短徑。

1.6.3 改良頸性眩暈癥狀與功能評(píng)估(evaluation scale for cervical vertigo，ESCV)[9]評(píng)分、頸椎功能障礙指數(shù)(neck disability index，NDI)[10]評(píng)分比較 治療前、后各評(píng)測(cè)1次，ESCV對(duì)眩暈(16分)、頸肩痛(4分)、頭痛(2分)、日常生活及工作(14分)、心理及社會(huì)適應(yīng)(8分)五大項(xiàng)予以量化評(píng)分，總分44分，CSA患者得分越高表明癥狀越輕、病情越好；NDI包括10個(gè)項(xiàng)目，各項(xiàng)目評(píng)分0分～5分，NDI總分0分(頸椎功能障礙程度低)～50分(頸椎功能障礙程度高)。

1.6.4 血流動(dòng)力學(xué)比較 治療前、后均進(jìn)行經(jīng)顱多普勒彩色超聲檢查，記錄椎—基底動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，共4項(xiàng)：(1)收縮期峰流(peak systolic velocity，Vs)；(2)平均血流速度(mean velocity，Vm)；(3)血管搏動(dòng)指數(shù)(pulsatility index，PI)；(4)阻力指數(shù)(resistance index，RI)。雙側(cè)檢查，檢測(cè)椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈，取均值即可。

1.6.5 血栓素A2(thromboxane A2，TXA2)、一氧化氮(nitric oxide，NO)比較 治療前、后，采集患者空腹肘正中的外周靜脈血3 mL，抗凝、離心，留取血清，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)TXA2、NO水平。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 療效比較

研究組總有效率為95%，較對(duì)照組高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組CSA患者臨床療效比較(例)

2.2 頸肌MRI影像學(xué)指標(biāo)比較

治療后研究組的雙側(cè)胸鎖乳突肌長(zhǎng)徑、短徑較治療前均減小(P<0.05)，雙側(cè)斜方肌長(zhǎng)徑、短徑較治療前均增大(P<0.05)，且研究組的雙側(cè)胸鎖乳突肌長(zhǎng)徑、短徑較對(duì)照組小(P<0.05)，雙側(cè)斜方肌長(zhǎng)徑、短徑較對(duì)照組大(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組CSA患者頸肌MRI影像學(xué)指標(biāo)比較

2.3 ESCV評(píng)分、NDI評(píng)分比較

治療后兩組的ESCV評(píng)分較治療前均增高(P<0.05)，NDI評(píng)分較治療前均降低(P<0.05)，且研究組的ESCV評(píng)分較對(duì)照組高(P<0.05)，NDI評(píng)分較對(duì)照組低(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組CSA患者ESCV評(píng)分、NDI評(píng)分比較

2.4 血流動(dòng)力學(xué)比較

治療后兩組的Vs、Vm較治療前均增大(P<0.05)，PI、RI較治療前均減小(P<0.05)，且研究組的Vs、Vm較對(duì)照組大(P<0.05)，PI、RI較對(duì)照組小(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組CSA患者血流動(dòng)力學(xué)比較

2.5 TXA2、NO水平比較

治療后兩組的TXA2水平較治療前均降低(P<0.05)，NO水平較治療前均升高(P<0.05)，且研究組的TXA2水平較對(duì)照組低(P<0.05)，NO水平較對(duì)照組高(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組CSA患者TXA2、NO水平比較

3 討論

CSA歸屬傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中“眩暈”范疇，“瘀滯不行，皆能眩暈”(《直指方》)明確“瘀”是CSA的基本病機(jī)之一，當(dāng)以散瘀為主；“上虛則?！?《內(nèi)經(jīng)》)強(qiáng)調(diào)“虛”是CSA的基本病機(jī)之一，當(dāng)以治虛為主。本研究選取CSA病例均屬氣虛血瘀型，宜采用“補(bǔ)虛通絡(luò)”的治則，理氣養(yǎng)血、疏通絡(luò)脈，能顯著減輕CSA相關(guān)癥狀。絡(luò)虛通補(bǔ)法現(xiàn)已廣泛用于骨傷科疾病的診療中?！杜R證指南醫(yī)案》記載：“大凡絡(luò)虛，通補(bǔ)最宜?！北狙芯恳匝a(bǔ)陽(yáng)還五湯進(jìn)行治療，方中黃芪益氣補(bǔ)虛，赤芍散瘀止痛，川芎活血行氣、調(diào)經(jīng)補(bǔ)虛，紅花活血散瘀、通暢經(jīng)絡(luò)、消腫止痛，桃仁、當(dāng)歸尾均能活血散瘀，地龍通經(jīng)活絡(luò)。補(bǔ)陽(yáng)還五湯組方中重用補(bǔ)氣藥，與此同時(shí)伍用少量活血藥，氣旺血行、瘀散絡(luò)通，故諸癥向愈?！端貑?wèn)·六節(jié)藏象論篇》記載：“骨正筋柔，氣血以流……則骨氣以精?！薄夺t(yī)宗金鑒》指出：“筋可束骨，諸筋從骨。”從中醫(yī)角度分析CSA的病理基礎(chǔ)，其在于“骨錯(cuò)縫、筋出槽”，因此，本研究將“筋骨并重、骨正筋柔”作為CSA的治療思想，采用揉筋正脊手法治療CSA，揉筋手法(治筋傷)與正骨手法(治骨傷)并用，筋骨同調(diào)，“骨合縫、筋入槽”自然能恢復(fù)椎體穩(wěn)態(tài)，有效消除頸部異常應(yīng)力，恢復(fù)頸部血供，重建頸椎生物力學(xué)平衡，防治CSA。基于上述分析，本研究將中藥方劑內(nèi)服與揉筋正脊手法外治，一方面從整體出發(fā)，增強(qiáng)整體機(jī)能，另一方面重視局部治療，重建頸椎生物力學(xué)平衡，能充分發(fā)揮各治療策略的優(yōu)勢(shì)，為臨床診治CSA(氣虛血瘀型)提供可行性療法，為本研究創(chuàng)新之處。

本研究采用絡(luò)虛通補(bǔ)法聯(lián)合揉筋正脊手法治療CSA，表1、表3結(jié)果提示，絡(luò)虛通補(bǔ)法聯(lián)合揉筋正脊手法能提高CSA的療效，減輕CSA患者的癥狀，改善頸椎功能。表2結(jié)果提示，絡(luò)虛通補(bǔ)法聯(lián)合揉筋正脊手法有助于調(diào)節(jié)CSA患者的頸部肌肉。調(diào)節(jié)頸部肌肉或許是絡(luò)虛通補(bǔ)法聯(lián)合揉筋正脊手法治療CSA的機(jī)理之一，通過(guò)改善雙側(cè)胸鎖乳突肌與雙側(cè)斜方肌的形態(tài)，以有效維持頸椎動(dòng)力平衡。表4結(jié)果提示，絡(luò)虛通補(bǔ)法聯(lián)合揉筋正脊手法能改善CSA的椎—基底動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)。分析原因可能是，絡(luò)虛通補(bǔ)法能恢復(fù)血液濡養(yǎng)功能，而本研究中采用的補(bǔ)陽(yáng)還五湯具有益氣活血、補(bǔ)虛通絡(luò)的功效，能改善局部微循環(huán)、恢復(fù)血供。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芪能改善血流動(dòng)力學(xué)[11]；川芎糾正椎—基底動(dòng)脈供血不足[12]。揉筋正脊手法能放松粘連軟組織、復(fù)位頸椎關(guān)節(jié)，重建頸椎生物力學(xué)平衡，有效解除頸交感神經(jīng)壓迫，促進(jìn)腦部血液灌注恢復(fù)。NO能結(jié)合血管平滑肌細(xì)胞中相應(yīng)受體(鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶)，以舒張血管[13]。TXA2為血管活性代謝產(chǎn)物，其能夠促進(jìn)血小板聚集、血管收縮[14]。表5結(jié)果提示，絡(luò)虛通補(bǔ)法聯(lián)合揉筋正脊手法用于治療CSA，有助于調(diào)節(jié)TXA2、NO水平。究其原因可能在于，揉筋正脊手法能恢復(fù)受迫椎動(dòng)脈，以及絡(luò)虛通補(bǔ)法能補(bǔ)虛通絡(luò)、暢通氣血。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度出發(fā)，絡(luò)脈系統(tǒng)與微血管形態(tài)結(jié)構(gòu)較接近，功效一致。絡(luò)虛通補(bǔ)法的實(shí)質(zhì)在于改善血管功能[15]。揉筋正脊手法能作用于交感神經(jīng)，消除其異常興奮狀態(tài)，抑制節(jié)前、節(jié)后神經(jīng)纖維功能，相應(yīng)地可以擴(kuò)張血管、改善血流。

綜上所述，絡(luò)虛通補(bǔ)法聯(lián)合揉筋正脊手法能提高CSA的療效，減輕癥狀，改善頸椎功能、椎—基底動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)，調(diào)節(jié)頸部肌肉與TXA2、NO水平。