王 攀，金赟杰，聞捷先，季正標(biāo)，韓 紅，王文平，張 暉*

1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院超聲科，上海 200032 2.復(fù)旦大學(xué)超聲醫(yī)學(xué)與工程研究所，上海 200032 3.上海市影像醫(yī)學(xué)研究所，上海 200032

漿細(xì)胞瘤是起源于B淋巴細(xì)胞，以漿細(xì)胞單克隆增殖為特征的一種惡性腫瘤。漿細(xì)胞瘤在臨床上分為3類：骨的孤立性漿細(xì)胞瘤（solitary plasmacytoma of bone, SPB）、髓外漿細(xì)胞瘤（extramedullary plasmacytoma, EMP）和多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma, MM）［1-3］。由于漿細(xì)胞瘤缺乏特異性臨床表現(xiàn)、病灶部位分布較廣泛，及時(shí)準(zhǔn)確的臨床診斷存在一定的困難［3-4］。日常臨床診療中采用的穿刺取樣技術(shù)尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床醫(yī)師一般根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和病灶部位，選擇相應(yīng)的取樣方式。目前最常采用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢。然而，由于漿細(xì)胞瘤臨床表現(xiàn)各異，且部分病灶所在器官導(dǎo)致傳統(tǒng)穿刺活檢存在很大的風(fēng)險(xiǎn)和限制。臨床上亟待探討新的安全有效的穿刺取樣方法。

超聲引導(dǎo)下穿刺活檢作為一種安全、高效、便捷的穿刺方法，在臨床中被廣泛地應(yīng)用于多種疾病的診斷性穿刺取樣。但是，其應(yīng)用于漿細(xì)胞瘤診斷的有效性、安全性目前鮮見(jiàn)報(bào)道。因此，本研究通過(guò)回顧性分析經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢診斷為漿細(xì)胞瘤的患者的相關(guān)臨床資料，為超聲引導(dǎo)下穿刺活檢在漿細(xì)胞瘤臨床診斷中的應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2014年9月至2021年7月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院超聲科接受超聲引導(dǎo)下穿刺活檢且病理確診為漿細(xì)胞瘤的33例患者，其中男性20例、女性13例，年齡40～87歲，中位年齡62歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理確診為漿細(xì)胞瘤，包括SPB、EMP和MM；（2）術(shù)前有超聲、增強(qiáng)CT、增強(qiáng)MRI和（或）PET-CT資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無(wú)病理診斷證據(jù)；（2）合并其他惡性腫瘤者；（3）接受穿刺活檢后未進(jìn)行進(jìn)一步治療和隨訪。

1.2 儀器與器械 采用PHILIPS HD15、GE E9、ALOKA3500、ACCUVIX V10、Mindray DC8型 超聲診斷儀。配備常規(guī)腹部超聲探頭及淺表超聲探頭，頻率分別為3.5 MHz、12 MHz。采用傳統(tǒng)切割式半自動(dòng)活檢槍，規(guī)格為16～18 G。

1.3 穿刺方法 灰階超聲尋找病灶，發(fā)現(xiàn)病灶后測(cè)量大小，觀察腫塊的形態(tài)及內(nèi)部回聲。通過(guò)彩超觀察腫塊周圍血管及腫塊內(nèi)血流分布，選擇穿刺部位，確定進(jìn)針點(diǎn)后標(biāo)記。根據(jù)需要選用不同規(guī)格的活檢槍。局部皮膚消毒、鋪巾，用消毒塑料袋包住探頭后再次確定進(jìn)針點(diǎn)與方向；在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下局部注射1.0%利多卡因麻醉后進(jìn)針，針尖到達(dá)預(yù)定的病灶部位時(shí)，觸發(fā)扳機(jī)獲取組織后迅速退針。觀察針槽內(nèi)組織的顏色、質(zhì)地和長(zhǎng)度，標(biāo)本放入10% 甲醛溶液固定。必要時(shí)可改變進(jìn)針?lè)较蚧蛏疃戎貜?fù)進(jìn)行，但一般不超過(guò)3次；穿刺后留院觀察1 h。

1.4 病理分析 穿刺活檢取到的標(biāo)本經(jīng)甲醛固定，石蠟包埋切片，蘇木精-伊紅（H-E）染色、免疫組化或其他染色后，依據(jù)鏡下腫瘤細(xì)胞形態(tài)和染色結(jié)果診斷及分型。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況 結(jié)果（表1）顯示：33例漿細(xì)胞瘤患者中，男性20例、女性13例，年齡40～87歲，中位年齡62歲。28例（84.8%）病理診斷為MM，5例（15.2%）病理診斷為EMP；病灶最常位于胸腔。

表1 漿細(xì)胞瘤患者的人口學(xué)與病灶特征n(%)

2.2 臨床表現(xiàn) 13例（39.4%）患者以局部腫塊為首發(fā)癥狀，8例（24.2%）患者以局部疼痛為首發(fā)癥狀，其余常見(jiàn)癥狀包括胸痛、背痛、骨痛、淋巴結(jié)腫大等。入院后首次實(shí)驗(yàn)室檢查提示，2例（6.1%）患者貧血，3例（9.1%）患者有高鈣血癥，7例（9.1%）患者腎功能不全。

21例胸腔病灶分布：胸壁15例、胸膜1例、胸骨2例、左肺腫塊1例、左乳1例、胸水1例。3例腹盆腔病灶分布：肝臟2例、右側(cè)髂窩1例。2例頭頸部病灶分別分布于左面部、左顳部。3例淋巴結(jié)病灶分別分布于右側(cè)頸部、右側(cè)腋窩、右側(cè)腹股溝。4例四肢及其他部位病灶分別分布于右小腿、左上肢、左側(cè)肩胛骨、左側(cè)腰骶部?；颊呔?jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢確診，穿刺活檢成功率為100%；所有患者穿刺活檢后均無(wú)明顯相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 典型病例

2.3.1 病例1 患者男性，62歲，2017年8月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高達(dá)39℃，伴咳嗽、咳痰、咳血、畏寒，就診于外院，胸部CT平掃提示左側(cè)肺部陰影，考慮肺炎，靜脈予抗生素抗炎治療后癥狀好轉(zhuǎn)。后因上述癥狀反復(fù)，于2017年12月就診于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，咳出物送檢脫落細(xì)胞：未見(jiàn)明顯惡性腫瘤細(xì)胞。進(jìn)一步行支氣管鏡檢查，病理提示：（左下葉背段）少量支氣管壁組織，邊緣見(jiàn)變性壞死，可見(jiàn)中性粒細(xì)胞等炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，未見(jiàn)病原體；網(wǎng)染（＋），其余陰性。

2018年1 月患者出現(xiàn)咳嗽加重，咳黃稠痰，胸部CT（圖1A、1B）提示炎性病變可能。為了明確診斷，給予患者超聲引導(dǎo)下肺部病灶穿刺活檢，H-E染色示（圖1C）：纖維化肺組織，有較多漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；免疫組化：CD117（散在 ＋），CD138（＋），CD19（－），CD3（淋 巴細(xì)胞＋），CD31（＋），CD38（＋），CD56（－），CD79α（淋巴細(xì)胞＋），角蛋白（CK，上皮＋），上皮細(xì)胞膜抗原（EMA，＋），Ki-67（密集區(qū)40%陽(yáng)性），波形蛋白（VIM，＋），VS38C（漿細(xì)胞＋），κ輕鏈（部分＋），γ輕鏈（＋），CD20（淋巴細(xì)胞＋），IgG（－），IgG4（散在＋）；特殊染色：剛果紅（－）。根據(jù)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢結(jié)果，診斷為漿細(xì)胞瘤。

圖1 肺部漿細(xì)胞瘤典型病例影像學(xué)和病理結(jié)果A：胸部CT平掃，肺窗，箭頭示病灶；B：胸部CT平掃，縱隔窗，箭頭示病灶；C：超聲引導(dǎo)下穿刺活檢組織H-E染色，示纖維化肺組織，有較多漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。Original magnification: ×20。

2.3.2 病例2 患者女性，52歲，肝臟左葉實(shí)質(zhì)占位。2020年6月初無(wú)明顯誘因出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，小便深黃，大便白陶土色，同時(shí)伴有食欲減退、惡心、厭油。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，腹部超聲檢查提示：肝臟占位。未行特殊處理。2020年6月22日至外院就診，尿常規(guī)：尿膽紅素＋＋＋；肝功能：總膽紅素 301 μmol/L、結(jié)合膽紅素 268.9 μmol/L，CA19961.83 U/mL；胸部CT平掃：肺內(nèi)散在多發(fā)小結(jié)節(jié)、肝占位。進(jìn)一步行PET-CT檢查，結(jié)果顯示：肝臟左 葉 占 位（約107 mm×66 mm），未 見(jiàn)FDG代謝增高，與胰頭膽總管及十二指腸分界不清，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，部分積氣，仍考慮惡性腫瘤。2020年7月27日患者出現(xiàn)無(wú)明顯誘因下右上腹肝區(qū)疼痛，就診于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，超聲檢查示：肝臟占位（圖2A、2B）。為了進(jìn)一步明確診斷，行超聲引導(dǎo)下肝占位穿刺活檢，H-E染色（圖2C）示：細(xì)胞漿樣分化；免疫組化：CD34（血管＋），CK7（－），p53（DO-7，5%＋），Cyclin-D1（90%＋＋），CD56（100%＋＋），Ki-67（80%陽(yáng) 性），CD138（100%＋），κ輕 鏈（100%＋），γ輕鏈（－），多發(fā)性骨髓瘤癌基因蛋白-1（MUM-1，100%＋＋＋），Hepa（100%＋）。超聲引導(dǎo)下穿刺活檢提示漿細(xì)胞腫瘤，分化中等，初步判斷孤立性漿細(xì)胞瘤或MM。患者于2020年8月5日開(kāi)始規(guī)律化療，至最后1次隨訪（2021年12月20日）時(shí)，無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生。

圖2 肝臟漿細(xì)胞瘤典型病例超聲和病理結(jié)果A：二維超聲，病灶表現(xiàn)為低回聲不均質(zhì)團(tuán)塊，邊界欠清，形態(tài)不規(guī)則，箭頭示病灶；B：彩色多普勒超聲，病灶內(nèi)部及周邊彩色血流，箭頭示病灶；C：超聲引導(dǎo)下穿刺活檢組織H-E染色結(jié)果示彌漫增生的漿細(xì)胞病變。Original magnification: ×20。

3 討論

漿細(xì)胞瘤好發(fā)于男性，可發(fā)生在各個(gè)年齡段，中位發(fā)病年齡為60歲。由于漿細(xì)胞在全身廣泛分布，漿細(xì)胞瘤可發(fā)生在骨髓以外的任何部位［2］，常見(jiàn)部位為頭頸部和呼吸系統(tǒng)［5-9］，也可發(fā)生于淋巴結(jié)、乳腺、肝臟、腎臟、肺部、胃腸道、睪丸、宮頸等部位。本研究納入的33例患者中，男性患者比例超過(guò)60%，中位年齡62歲，以胸腔病灶最多（63.6%）。

漿細(xì)胞瘤是中老年人群血液系統(tǒng)三大惡性腫瘤之一，特征為漿細(xì)胞的惡性克隆性增殖，產(chǎn)生單克隆免疫球蛋白，表現(xiàn)為溶骨性骨病、貧血、腎功能損害、高鈣血癥等。漿細(xì)胞瘤患者臨床表現(xiàn)多樣且不典型，早期亦可無(wú)癥狀，部分患者常因貧血、骨痛等癥狀而誤診。5%的MM患者因局部腫塊而被診斷為EMP［10］。部分EMP患者后期可能轉(zhuǎn)化為MM，隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)局部軟組織腫塊而確診。EMP發(fā)生率較低，約占漿細(xì)胞瘤的4%。臨床上發(fā)現(xiàn)的骨髓以外病變，多為MM的髓外表現(xiàn)?；颊叱Ｒ蛩柰饩植磕[塊就診，行進(jìn)一步檢查后確診為MM。本研究納入的33例患者中，27例因發(fā)現(xiàn)局部腫塊就診，進(jìn)而確診為MM；5例結(jié)合病理、免疫組化及特殊染色結(jié)果診斷為EMP；1例胸腔積液患者，抽液后送檢細(xì)胞學(xué)及病理，診斷為漿細(xì)胞瘤。這些結(jié)果進(jìn)一步提示漿細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)不典型且多樣。

目前，有關(guān)漿細(xì)胞瘤的超聲特征表現(xiàn)的文獻(xiàn)鮮見(jiàn)。本研究發(fā)現(xiàn)，漿細(xì)胞瘤腫塊部位廣泛、散發(fā)。二維超聲表現(xiàn)無(wú)特異性：除左上肢皮下腫塊表現(xiàn)為稍高回聲團(tuán)塊外，其余均表現(xiàn)為低回聲團(tuán)塊；邊界表現(xiàn)為尚清、欠清或不清；內(nèi)部回聲表現(xiàn)為尚均勻、欠均勻及不均勻；形態(tài)規(guī)則或不規(guī)則，部分呈分葉狀；后方回聲可增強(qiáng)或無(wú)變化。彩色多普勒檢查示其內(nèi)和（或）周邊點(diǎn)狀、短線狀彩色血流（少許或較豐富），阻力指數(shù)可呈低阻或高阻。總之，漿細(xì)胞瘤二維及多普勒超聲表現(xiàn)多樣，缺乏特征性，需根據(jù)發(fā)病部位進(jìn)行鑒別診斷。然而，本研究中患者接受超聲引導(dǎo)下穿刺活檢后，均經(jīng)H-E染色、免疫組化及特殊染色確診，穿刺成功率為100%，且無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生。這一結(jié)果提示：對(duì)臨床疑似漿細(xì)胞瘤患者而言，超聲引導(dǎo)下穿刺活檢是一種安全、高效、便捷、準(zhǔn)確率高的取樣技術(shù)，其為此類患者的早期準(zhǔn)確診斷和后續(xù)有效治療提供了幫助。

綜上所述，漿細(xì)胞瘤臨床表現(xiàn)多種多樣、病灶部位分布廣、影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性。當(dāng)發(fā)現(xiàn)不明原因孤立性腫塊，臨床上高度懷疑漿細(xì)胞瘤時(shí)，超聲引導(dǎo)下穿刺活檢有助于確診。該方法因微創(chuàng)安全、高效便捷、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)、無(wú)輻射，可以作為穿刺活檢診斷首選方法之一。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。