賴(lài)偉藝，張志榮，黃 芳

（中山火炬開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)院超聲科，廣東 中山 528437）

慢性心力衰竭（chronic heart failure, CHF）是由多病因作用使心臟結(jié)構(gòu)異常引發(fā)的心臟收縮/舒張功能障礙，進(jìn)而形成的一類(lèi)終末期慢性心血管疾病，該病的發(fā)病群體多為中老年人，且具有較高的致殘率與致死率[1]；此外，該病一旦發(fā)作，即使患者未再出現(xiàn)新?lián)p害，自身病情仍存在進(jìn)行性發(fā)展的趨勢(shì)。因此，及早預(yù)測(cè)CHF的發(fā)生并采取有效干預(yù)尤為重要。目前CHF患者心功能的預(yù)測(cè)方式主要采用影像學(xué)技術(shù)，其中心臟超聲具有低成本、高安全性、可重復(fù)測(cè)量等優(yōu)勢(shì)，通過(guò)觀察患者心臟室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)，分析心肌缺血狀況，從而較好地評(píng)估患者心臟功能[2]。既往研究證實(shí)，心臟超聲下左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）可預(yù)測(cè)CHF的發(fā)生，且LVEF＜50%可提示心功能不全[3]；同時(shí)也有研究顯示，左心房?jī)?nèi)徑（LAD）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）可較好地預(yù)測(cè)CHF的發(fā)生[4]?；诖?，本研究旨在探討心臟超聲下LAD、LVEDD、LVEF預(yù)測(cè)CHF的臨床價(jià)值，并分析其與患者心功能分級(jí)的相關(guān)性，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年4月至2021年4月中山火炬開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)院收治的78例CHF患者，將其作為觀察組，另選取78例同期進(jìn)行體檢的健康體檢者，將其作為對(duì)照組，開(kāi)展前瞻性研究。對(duì)照組研究對(duì)象中男性50例，女性28例；年齡45～77歲，平均（62.34±5.12）歲。觀察組患者中男性51例，女性27例；年齡47～78歲，平均（62.19±5.06）歲；美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）[5]分級(jí)：Ⅰ級(jí)9例，Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)30例，Ⅳ級(jí)18例。兩組研究對(duì)象性別、年齡經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可實(shí)施組間對(duì)比。診斷標(biāo)準(zhǔn)：觀察組患者參照《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[6]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；且結(jié)合病史、癥狀（呼吸困難、咳嗽乏力及水腫等）、典型心衰體征（心律失常、肺濕啰音、胸腔積液等）以及影像學(xué)相關(guān)指標(biāo)綜合評(píng)估確診者；年齡40～80歲者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性心臟病、肝腎功能不全、心臟瓣膜病、心肌病、肺動(dòng)脈高壓患者；預(yù)激綜合征患者；重度精神障礙者等。研究經(jīng)中山火炬開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，研究對(duì)象或其家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 檢查方法 觀察組患者于清晨8：00經(jīng)由2名高資歷心內(nèi)科醫(yī)師評(píng)定NYHA分級(jí)，而后兩組研究對(duì)象均進(jìn)行心臟超聲檢查。采用彩色多普勒超聲檢測(cè)儀（美國(guó)飛利浦公司，型號(hào)：EPIQ5），S3探頭，頻率2～4 MHz。指導(dǎo)研究對(duì)象呈左側(cè)臥位或平臥位，與胸導(dǎo)聯(lián)心電圖連接后啟用并進(jìn)行參數(shù)調(diào)整，經(jīng)同一專(zhuān)業(yè)醫(yī)師于胸骨旁長(zhǎng)軸切面測(cè)定心臟超聲相關(guān)參數(shù)，包括LAD、LVEDD，采用雙平面Simpson法測(cè)量最大容積指數(shù)及最小容積指數(shù)，計(jì)算LVEF。均重復(fù)測(cè)量3次，取平均值。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組研究對(duì)象心臟超聲參數(shù)，包括LAD、LVEDD、LVEF。②比較不同NYHA分級(jí)CHF患者心臟超聲參數(shù)。③采用Spearman相關(guān)系數(shù)分析心臟超聲相關(guān)參數(shù)與NYHA分級(jí)的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件統(tǒng)計(jì)處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；相關(guān)性采用Spearman相關(guān)系數(shù)法分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組研究對(duì)象心臟超聲參數(shù) 觀察組患者LAD、LVEDD水平高于對(duì)照組，LVEF水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組研究對(duì)象心臟超聲參數(shù)比較( ±s)

表1 兩組研究對(duì)象心臟超聲參數(shù)比較( ±s)

注：LAD：左心房?jī)?nèi)徑；LVEDD：左室舒張末期內(nèi)徑；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)。

組別 例數(shù) LAD(mm) LVEDD(mm) LVEF(%)對(duì)照組 78 32.24±4.38 50.21±4.67 64.26±6.19觀察組 78 40.19±5.23 57.12±5.79 46.57±5.08 t值 10.292 8.204 19.511 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 不同NYHA分級(jí)CHF患者心臟超聲參數(shù) 隨著NYHA分級(jí)的增加，觀察組患者LAD、LVEDD水平逐漸升高，LVEF水平逐漸下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 不同NYHA分級(jí)CHF患者心臟超聲參數(shù)比較( ±s)

表2 不同NYHA分級(jí)CHF患者心臟超聲參數(shù)比較( ±s)

注：與Ⅰ級(jí)比，*P＜0.05；與Ⅱ級(jí)比，#P＜0.05；與Ⅲ級(jí)比，△P＜0.05。NYHA：美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)；CHF：慢性心力衰竭。

NYHA分級(jí) 例數(shù) LAD(mm) LVEDD(mm) LVEF(%)Ⅰ級(jí) 9 33.07±4.41 50.89±4.76 60.25±5.72Ⅱ級(jí) 21 37.23±4.74* 55.23±5.02* 52.42±5.42*Ⅲ級(jí) 30 40.46±4.95*# 60.42±5.37*# 43.08±4.95*#Ⅳ級(jí) 18 45.36±5.32*#△ 65.29±5.86*#△ 32.14±4.13*#△F值 15.315 19.483 84.495 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 相關(guān)性 LAD、LVEDD與NYHA分級(jí)均呈正相關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（r= 0.436、0.412，均P＜0.05），LVEF與NYHA分級(jí)呈負(fù)相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（r=-0.750，P＜0.05），見(jiàn)表 3。

表3 心臟超聲相關(guān)參數(shù)與NYHA分級(jí)的相關(guān)性

3 討論

CHF為心血管疾病終末階段，也是患者死亡的主要原因，其發(fā)病機(jī)制可能與神經(jīng)內(nèi)分泌過(guò)度激活或心臟重構(gòu)密切相關(guān)[7]。CHF分左心功能衰竭、右心功能衰竭和充血性心力衰竭，其中以左心功能衰竭發(fā)生最多，其臨床特征表現(xiàn)為左室充盈及射血分?jǐn)?shù)降低，原因在于心臟負(fù)荷容量過(guò)重、心律失常等[8]。因此，采用可靠、準(zhǔn)確的指標(biāo)預(yù)測(cè)CHF發(fā)生，對(duì)制定科學(xué)、合理預(yù)防措施具有重要的臨床意義。心臟超聲具有無(wú)創(chuàng)、方便、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，其可直接觀察患者的血流動(dòng)力學(xué)狀況，又可對(duì)心臟的收縮 / 舒張功能進(jìn)行評(píng)估；應(yīng)用心臟超聲可以測(cè)量瓣膜反流或狹窄、肺動(dòng)脈壓及房室腔的大小等，從整體上評(píng)估心臟功能狀態(tài)，近年來(lái)在臨床上被廣泛應(yīng)用[9-10]。

CHF患者心室容量增加，同時(shí)心室舒張末期壓力增加，心臟超聲表現(xiàn)為L(zhǎng)VEF下降，LAD、LVEDD水平升高[11]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比，觀察組患者LAD、LVEDD均高于對(duì)照組，LVEF低于對(duì)照組，與鮑泉[12]研究結(jié)果基本相符，原因可能是，CHF患者心室壓力升高可提升心房與肺靜脈壓力，產(chǎn)生肺循環(huán)阻滯，進(jìn)而導(dǎo)致LAD、LVEDD等代償性升高，且機(jī)體心肌損傷逐漸加重，心肌收縮功能減退，每搏輸出量降低，增大了舒張末期容積，導(dǎo)致LVEF降低[13-14]。

以往臨床對(duì)CHF患者心功能狀態(tài)的評(píng)估主要是結(jié)合臨床表現(xiàn)和日常活動(dòng)量，而這些評(píng)估方法往往容易受主觀因素的影響。相關(guān)研究顯示，NYHA分級(jí)、血漿B型鈉尿肽（BNP）及LVEF是評(píng)估心功能的可靠指標(biāo)[15]。其中，BNP作為心功能特異性標(biāo)志物，屬于心肌細(xì)胞釋放的天然激素，可于心室內(nèi)表達(dá)，若BNP＞500 pg/mL，有較大概率可判定為CHF，但僅憑BNP難以區(qū)分收縮性與舒張性心力衰竭；另外，BNP與年齡存在密切關(guān)系，需根據(jù)不同年齡段進(jìn)行綜合評(píng)定[16-17]。NYHA分級(jí)是指按誘發(fā)心力衰竭癥狀的活動(dòng)程度將心功能的受損狀況分為4個(gè)等級(jí)，其優(yōu)點(diǎn)在于簡(jiǎn)便易行，但用于臨床可能因患者主觀感受及耐受性偏差造成評(píng)估失準(zhǔn)[18]。因此，為降低醫(yī)師主觀性干擾，此次研究選取高年資心內(nèi)科醫(yī)師共同評(píng)定，旨在保證患者NYHA心功能分級(jí)準(zhǔn)確，用以進(jìn)一步探討不同心功能CHF患者中LVEF、LAD、LVEDD水平差異。本研究結(jié)果顯示，隨NYHA分級(jí)的增加，LAD、LVEDD逐漸上升，LVEF則逐漸下降，其原因在于，LAD、LVEDD可較好地反映左心室舒張功能，LVEF是指每搏輸出量/心室舒張末期容積比值，LVEF水平越高，提示心肌收縮功能越好，可在一定程度上體現(xiàn)左心室收縮功能，隨著NYHA心功能分級(jí)的增加，為保證心排血量，LAD逐漸增加以滿(mǎn)足臟器供血[19-20]，提示LAD、LVEDD、LVEF水平可對(duì)CHF心功能?chē)?yán)重程度進(jìn)行初步預(yù)測(cè)。經(jīng)相關(guān)系數(shù)分析結(jié)果顯示，LAD、LVEDD與NYHA分級(jí)均呈正相關(guān)，LVEF與NYHA分級(jí)呈負(fù)相關(guān)，表明LVEF、LAD、LVEDD可作為評(píng)估心功能分級(jí)較為客觀的指標(biāo)。

綜上，與健康體檢人群比，CHF患者LAD、LVEDD異常升高，LVEF異常降低，且隨著NYHA分級(jí)的增加，LAD、LVEDD逐漸升高，LVEF水平逐漸下降，且三者均與NYHA分級(jí)具有顯著相關(guān)性，對(duì)CHF診斷與病情評(píng)估應(yīng)用價(jià)值較高，但本文僅分析了LVEF、LAD、LVEDD水平與NYHA分級(jí)之間的相關(guān)性，未結(jié)合具有較高預(yù)測(cè)性的BNP構(gòu)建聯(lián)合預(yù)測(cè)模型進(jìn)行評(píng)估；此外，納入對(duì)象數(shù)目較少，可能造成結(jié)果準(zhǔn)確性有所偏倚，故需大樣本研究作進(jìn)一步驗(yàn)證。