唐 楊

（平武縣人民醫(yī)院口腔科，四川 綿陽 622550）

牙隱裂屬于牙齒折裂的一種，該病的早期臨床表現(xiàn)為細(xì)微的裂紋，肉眼幾乎看不見，同時(shí)無疼痛感，所以通常會(huì)出現(xiàn)漏診、誤診情況。牙隱裂可自牙冠向牙根方延伸并擴(kuò)展到牙周膜及牙髓腔，而進(jìn)一步發(fā)展為牙髓炎，嚴(yán)重者可導(dǎo)致牙劈裂，甚至需要拔除患牙。根管治療術(shù)是目前臨床上治療牙隱裂伴牙髓炎的主要方法，其以對(duì)根管進(jìn)行填充為主要目的，但不同的填充方式對(duì)患者的預(yù)后不同[1]。冷側(cè)方加壓法是指通過側(cè)方壓力使牙膠根據(jù)根管內(nèi)的形態(tài)產(chǎn)生變化，從而密閉根管系統(tǒng)，但由于采用該方法治療壓力來自側(cè)方，且牙膠為冷牙膠，因而當(dāng)側(cè)方壓力較大時(shí)，可導(dǎo)致根管裂開[2]；而采用熱牙膠充填法治療，牙膠在加熱過程中的可塑性較好，且根管密閉系統(tǒng)較好，同時(shí)通過熱牙膠的冷卻處理，可較大程度提升牙膠的適應(yīng)性，良好的流動(dòng)性使副根管也得到相應(yīng)的充填，封閉作用顯著[3]?；诖耍狙芯恐荚诜治隼鋫?cè)方加壓法與熱牙膠充填法應(yīng)用于牙隱裂伴牙髓炎患者的效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機(jī)數(shù)字表法將平武縣人民醫(yī)院2017年11月至2019年11月收治的80例牙隱裂伴牙髓炎患者分為對(duì)照組（40例）和研究組（40例）。對(duì)照組中男、女患者分別為22、18例；年齡20～58歲，平均（34.16±2.54）歲；門牙12例，磨牙14例，前磨牙14例。研究組中男、女患者分別為19、21例；年齡22～60歲，平均（35.32±2.54）歲；門牙11例，磨牙13例，前磨牙16例。對(duì)比兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可實(shí)施組間對(duì)比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《口腔醫(yī)學(xué)（第8版）》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；均為單顆牙患者；經(jīng)X線片檢查顯示根管無鈣化現(xiàn)象者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肝、腎等功能障礙性疾病者；凝血障礙性疾病者；免疫系統(tǒng)疾病者等。研究經(jīng)平武縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者均進(jìn)行根管治療，根管預(yù)備：兩組患者治療前均采用X線對(duì)患牙牙體與根管情況進(jìn)行檢查，局部麻醉下開髓、清理髓腔、拔髓。之后根據(jù)患者的檢查結(jié)果，采用根管銼測(cè)量根管工作長度，應(yīng)用ProTaper機(jī)擴(kuò)系統(tǒng)完成根管預(yù)備。

對(duì)照組患者采用冷側(cè)方加壓法治療：根管預(yù)備完成后，選取與根管預(yù)備錐度匹配的牙膠尖作為主牙膠尖插入根管，當(dāng)根尖插入1～2 mm時(shí)，若感到阻力則留出備用。治療期間將患者的牙部根管壁涂抹根管填充及修復(fù)材料Root canal filling repair materials（Innovative Bioceramix,Inc.，國械注進(jìn)20153633774，型號(hào)：IRSP 08 K1-1），使用牙膠尖沿一側(cè)根管壁緩慢插入并調(diào)整方向，實(shí)施旋轉(zhuǎn)操作，使充填材料完整地在牙部根管內(nèi)充滿，同時(shí)采用側(cè)方加壓設(shè)備[上?？禈螨X科醫(yī)械廠，規(guī)格：003-3413（KRCPS40）]將患者的牙部實(shí)施側(cè)方加壓處理，保持約10 s的側(cè)方加壓后，將加壓器抽出，插入副牙膠尖中（與加壓器粗細(xì)相同），重復(fù)上述操作，直至填充緊密。

研究組患者采用熱牙膠充填法治療：根管預(yù)備同對(duì)照組，采用宇森熱熔牙膠充填儀（佛山宇森醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：C-FILL）實(shí)施治療，將與根管預(yù)備錐度匹配的牙膠尖為主牙膠尖，之后插入根管，直至末端到根尖狹窄冠1～2 mm處有阻力感為止，之后采用垂直加壓器[上?？禈螨X科醫(yī)械廠，型號(hào)：003-4014（KRCP1/3）]進(jìn)行加壓器預(yù)試。垂直加壓器在距離預(yù)備根尖3～5 mm處進(jìn)入，在根管內(nèi)壁與主尖表面進(jìn)行封閉劑薄層涂布。熱壓工作頭溫度設(shè)置為200 ℃，放置于根管口，開啟熱電源后，去除多余的牙膠，根向加壓，至合適位置后關(guān)閉熱壓工作頭，加壓器前進(jìn)至預(yù)定位置后停留10 s至熱壓膠冷卻；將回填熱牙膠注入根管，重復(fù)加壓充填，直到抵達(dá)根管口約1 mm高度。

兩組患者根管充填結(jié)束后，均沿著根管口將多余的填充物去除，并采用根尖X線片對(duì)充填效果進(jìn)行檢查，了解充填效果，并記錄充填時(shí)間。兩組患者均于治療后隨訪1～2年。

1.3 觀察指標(biāo) ①對(duì)比兩組患者根管填充情況，其中超填：填充物已經(jīng)超出根尖之外；欠填：填充物和根尖距離＞2 mm，根管封閉有不嚴(yán)實(shí)，出現(xiàn)松動(dòng)；恰填：填充物和根尖距距離≤ 2 mm，根管封閉緊密[5]。并詳細(xì)記錄患者填充時(shí)間。②對(duì)比兩組患者治療后1～2年臨床療效，參照《口腔醫(yī)學(xué)（第8版）》[4]進(jìn)行評(píng)估，其中成功：患牙扣痛、脹痛消失，可正常咬合，咀嚼功能正常，治療后1～2年根尖X線片檢查無異常表現(xiàn)；失敗：患牙脹痛或扣痛癥狀較為嚴(yán)重，服用止痛藥仍無法控制，咬合不正常，治療后1～2年根尖X線片檢查顯示透射區(qū)無顯著變化。③比較兩組患者治療前、治療1個(gè)月后牙周指數(shù)、視覺模擬疼痛量表（VAS）評(píng)分，牙周指數(shù)包括菌斑指數(shù)（PLI）、牙齦指數(shù)（GI）、牙周探診深度（PD）、牙齒松動(dòng)程度（MD）。其中PLI分值范圍為0～3分，其中0分為齦緣區(qū)無菌斑；1分用探針尖刮牙面可見齦緣區(qū)的牙面有薄的菌斑；2分為在齦緣或鄰面存在中等量菌斑；3分為齦溝內(nèi)或齦緣區(qū)及鄰面存在大量軟垢。GI分值范圍為0～3分，其中0分為牙齦健康；1分為牙齦有輕度炎癥，牙齦的顏色有輕度改變并輕度水腫，探診不出血；2分為牙齦中等炎癥，牙齦呈紅色，水腫光亮，探診出血；3分為牙齦存在嚴(yán)重炎癥，牙齦明顯紅腫，并有出血傾向。PD根據(jù)牙周袋、牙齦袋深度檢查得出，指齦邊緣至齦溝底的距離。MD分值范圍為1～3分，其中0分為牙齒無松動(dòng)；1分為Ⅰ度松動(dòng)，松動(dòng)度超過正常的生理動(dòng)度，但是幅度在1 mm以內(nèi)，僅有頰舌向松動(dòng)或者唇舌向松動(dòng)；2分為Ⅱ度松動(dòng)，松動(dòng)的幅度在1～2 mm，除頰舌向松動(dòng)外，還有近遠(yuǎn)中方向的松動(dòng)；3分為Ⅲ度松動(dòng)，松動(dòng)的幅度在2 mm以上，頰舌向，近遠(yuǎn)中向和垂直方向都已經(jīng)出現(xiàn)松動(dòng)[6]。VAS評(píng)分[7]分值范圍為0～10分，分值越高，表明患者疼痛程度越嚴(yán)重。④比較兩組患者治療與隨訪期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括牙齦腫痛、牙齒疼痛及咬合不適等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，根管填充情況、臨床療效、不良反應(yīng)發(fā)生情況為計(jì)數(shù)資料，以[例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；牙周指數(shù)、疼痛評(píng)分為計(jì)量資料，以(±s)表示，行t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 根管填充情況、填充時(shí)間 研究組患者恰填率顯著高于對(duì)照組，欠填率顯著低于對(duì)照組，填充時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者根管填充情況比較

2.2 臨床療效 治療后1～2年研究組患者成功率顯著高于對(duì)照組，根尖陰影擴(kuò)大、根分叉區(qū)陰影擴(kuò)大、隱裂線加深、瘺管、咀嚼疼痛總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.3 牙周指數(shù)、VAS評(píng)分 治療1個(gè)月后兩組患者PLI、GI、PD、MD及VAS評(píng)分與治療前比均顯著下降，且研究組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者牙周指數(shù)、VAS評(píng)分比較( ±s)

表3 兩組患者牙周指數(shù)、VAS評(píng)分比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。PLI：菌斑指數(shù)；GI：牙齦指數(shù)；PD：牙周探診深度；MD：牙齒松動(dòng)程度；VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數(shù)PLI(分) GI(分) PD(mm) MD(分) VAS評(píng)分(分)治療前 治療1個(gè)月后 治療前 治療1個(gè)月后 治療前 治療1個(gè)月后 治療前 治療1個(gè)月后 治療前 治療1個(gè)月后對(duì)照組 40 2.44±0.54 1.39±0.35* 2.82±0.01 1.44±0.22* 5.83±1.38 5.08±1.75* 2.11±0.61 1.87±0.24* 7.75±1.11 5.19±2.27*研究組 40 2.43±0.43 0.56±0.21* 2.86±0.13 1.22±0.52* 5.82±1.43 3.71±1.54* 2.13±0.63 1.11±0.43* 7.82±1.25 3.21±1.55*t值 0.092 12.861 1.940 2.464 0.032 3.717 0.144 9.761 0.265 4.556 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 不良反應(yīng) 研究組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

牙隱裂又稱牙微裂或不全壓裂，是指牙冠表面的非生理性細(xì)小的裂紋，容易被忽視。牙隱裂的裂紋會(huì)深入牙本質(zhì)，是牙痛的主要原因之一。根管填充是近年來治療牙隱裂伴牙髓炎的主要治療方式，而患者的牙部根管填充是否嚴(yán)密，是評(píng)判治療成功的關(guān)鍵。冷側(cè)方加壓法主要是通過側(cè)壓作用使根管內(nèi)牙膠形態(tài)改變，進(jìn)而取得理想的填充效果，但采用該方式治療存在填充不均勻的情況，導(dǎo)致臨床應(yīng)用受限[8-9]。

相較于冷側(cè)方加壓法，牙膠加熱后處于半流動(dòng)質(zhì)地，可提升牙膠的適應(yīng)性；同時(shí)加熱狀態(tài)下的牙膠封閉性與黏附力更好，可較為精準(zhǔn)地發(fā)揮充填效果；且采用熱牙膠充填法治療，器械內(nèi)有溫度顯示，方便調(diào)節(jié)溫度；多次加壓可以使牙膠尖的填充更為緊湊密實(shí)[10-11]。本研究中，研究組患者恰填率顯著高于對(duì)照組，欠填率顯著低于對(duì)照組，填充時(shí)間顯著短于對(duì)照組，治療后1～2年成功率顯著高于對(duì)照組，治療1個(gè)月后研究組患者VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，表明熱牙膠充填法治療牙隱裂伴牙髓炎，可有效提高恰填率、成功率，減輕患者疼痛程度，其原因在于，熱牙膠充填法的三維充填物可以將患者病變組織的根部進(jìn)行完全填滿，將氣體完全隔離，避免產(chǎn)生氣泡；熱牙膠的操作步驟較為簡單，可使填充時(shí)間縮短；熱牙膠充填法可使根管壁的微小根管封閉，從而使病原微生物及組織液的滲出得以控制，同時(shí)減小對(duì)牙髓組織細(xì)胞的壓迫[12-13]。

本研究中，治療1個(gè)月后研究組患者PLI、GI、PD、MD及不良反應(yīng)總發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，表明熱牙膠充填法治療牙隱裂伴牙髓炎，可改善患者牙周狀況，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，原因在于熱牙膠根管填充法是在牙膠加熱后填充至根管各部位，其流動(dòng)性較好，能夠較好地包裹牙齒，當(dāng)牙齒冷卻之后，可形成一個(gè)均勻致密的整體，有效提高牙膠的同質(zhì)性與表面親和力，保證了患者術(shù)后的咬合功能；同時(shí)熱牙膠充填法可精準(zhǔn)地控制牙膠尖頂點(diǎn)，將根管壁完全契合，更好地改善牙周狀況；且熱牙膠受熱后可變軟，冷卻后可變回原來的硬度，采用熱牙膠充填法治療可塑性和充盈性較好；此外，采用垂直加壓的方式可增加牙膠與根壁管之間的黏附力，牙膠冷卻后形成一個(gè)嚴(yán)密的整體，避免因滲漏導(dǎo)致感染的發(fā)生[14-15]。

綜上，采用熱牙膠充填法治療牙隱裂伴牙髓炎患者，能夠有效提高根管填充的恰填情況，降低疼痛感，提升治療效果，改善牙周情況，縮短填充時(shí)間，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，具有一定的臨床價(jià)值，值得臨床推廣應(yīng)用。