張錦純，付永純，胡志朝，張學(xué)謙

（北京懷柔醫(yī)院肝膽外科，北京 101400）

急性膽囊炎多發(fā)于老年群體，膽囊炎多合并膽囊結(jié)石，且疾病進(jìn)行性發(fā)展可導(dǎo)致膽囊穿孔、膽囊膿化等嚴(yán)重并發(fā)癥，威脅患者生命安全。目前，臨床治療急性膽囊炎多采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，其具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)且可通過腹腔鏡觀察膽囊結(jié)構(gòu)及病變部位，利于膽囊徹底切除，從而獲得較好的治療效果[1]。老年患者由于身體機(jī)能不斷下降，對(duì)手術(shù)的耐受力差，且手術(shù)可對(duì)患者膽管造成不同程度的損傷。為了提升手術(shù)效果，降低機(jī)體損傷與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，需把握腹腔鏡手術(shù)時(shí)機(jī)。目前，對(duì)于急性膽囊炎采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)仍存在一定的爭(zhēng)議。有研究報(bào)道，將72 h設(shè)定為急性膽囊炎急診手術(shù)的時(shí)限，且認(rèn)為越早進(jìn)行手術(shù)，效果越好[2]；但也有一些專家學(xué)者認(rèn)為，急性膽囊炎發(fā)病48 h后開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，容易出現(xiàn)粘連、水腫及局部充血問題，手術(shù)難度較大[3]?；诖耍狙芯恐攸c(diǎn)分析了不同手術(shù)時(shí)機(jī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)老年急性膽囊炎患者免疫功能的影響與安全性，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年8月至2021年7月北京懷柔醫(yī)院收治的98例老年急性膽囊炎患者，將其按照手術(shù)時(shí)機(jī)的不同分為A組和B組，每組49例。A組患者中男性22例，女性27例；年齡62～80歲，平均（70.9±7.0）歲。B組患者中男性20例，女性29例；年齡60～78歲，平均（71.5±5.6）歲。對(duì)比兩組患者一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可實(shí)施組間對(duì)比。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《膽囊良性疾病治療決策的專家共識(shí)（2011版）》[4]中關(guān)于急性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；符合腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療指征者；實(shí)驗(yàn)室檢查見白細(xì)胞增高，超聲檢查見膽囊內(nèi)容物透聲性低，膽囊下緣增強(qiáng)效應(yīng)減弱或消失者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病及惡性腫瘤疾病者；合并其他嚴(yán)重肝、腎、心臟等重要臟器功能障礙者；患有嚴(yán)重感染性疾病、血液系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；患有膽管結(jié)石、胰腺炎等影響手術(shù)治療疾病者等。本研究經(jīng)北京懷柔醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 所有患者入院后均進(jìn)行全面的輔助檢查，獲得血常規(guī)及肝腎功能、心電圖、CT、超聲檢查結(jié)果后，明確診斷為急性膽囊炎。根據(jù)患者及家屬意愿，結(jié)合患者生命體征及手術(shù)適應(yīng)證，選擇腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療。A組患者于發(fā)病48 h后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，B組患者于發(fā)病48 h內(nèi)行手術(shù)治療。兩組患者手術(shù)方法相同，全麻，患者保持仰臥位，徹底清潔消毒后，鋪設(shè)墊巾，在臍上方作弧形手術(shù)切口，使用氣腹針建立人工二氧化碳?xì)飧?，壓力保持?3 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，將腹腔鏡置入，對(duì)腹腔內(nèi)情況進(jìn)行詳細(xì)探查，并在劍突和右鎖骨中肋緣下作操作孔，置入操作器械。在腹腔鏡監(jiān)視下，將膽囊周圍粘連組織分離，將膽囊三角充分暴露后，再分離膽囊壺腹部組織，使膽囊管充分暴露。定位暴露的膽囊動(dòng)脈，進(jìn)行夾閉。夾閉完成后，將膽囊以順逆結(jié)合的方式剝離，徹底切除。清洗腹腔后將腹腔鏡及手術(shù)器械退出，縫合創(chuàng)面，進(jìn)行創(chuàng)面止血，常規(guī)放置引流管。

1.3 觀察指標(biāo) ①對(duì)比兩組患者手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間及住院時(shí)間。②對(duì)比兩組患者術(shù)后1、3、7 d疼痛程度，采用視覺模擬疼痛量表（VAS）[5]評(píng)分評(píng)估，分值范圍為0～10分，分值越高，表明患者疼痛程度越強(qiáng)烈。③對(duì)比兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d免疫功能指標(biāo)，分別抽取兩組患者空腹靜脈血3 mL，采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD3+、CD4+、CD8+百分比，并計(jì)算CD4+/CD8+比值。④對(duì)比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括水腫、化膿、穿孔、感染、壞疽、腹腔內(nèi)出血、膽管損傷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以(±s)表示，兩組間相同時(shí)間點(diǎn)的比較采用單因素方差分析，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo) B組患者手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間與A組比均縮短，術(shù)中出血量與A組比減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較( ±s)

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較( ±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(mL) 肛門排氣時(shí)間(h) 術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間(h) 住院時(shí)間(d)A 組 49 122.1±13.0 150.0±20.6 68.7±8.1 55.0±4.2 6.5±0.8 B 組 49 95.3±8.4 78.6±15.2 34.8±6.2 26.3±1.8 4.3±0.5 t值 12.121 19.523 23.264 43.966 16.324 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 VAS評(píng)分 術(shù)后3、7 d兩組患者VAS評(píng)分與術(shù)后1 d比均呈逐漸下降趨勢(shì)，且術(shù)后1、3、7 d B組VAS評(píng)分均低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者VAS評(píng)分比較( ±s, 分)

表2 兩組患者VAS評(píng)分比較( ±s, 分)

注：與術(shù)后1 d比，*P＜0.05；與術(shù)后3 d比，#P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數(shù) 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d A 組 49 5.6±1.8 4.5±1.5* 2.6±0.9*#B組 49 4.8±2.0 3.8±1.3* 2.0±0.8*#t值 2.081 2.469 3.488 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 免疫功能指標(biāo) 術(shù)后1 d兩組患者CD3+、CD4+百分比及CD4+/CD8+比值與術(shù)前比均下降，但B組高于A組，CD8+百分比與術(shù)前比均升高，但B組低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者免疫功能指標(biāo)比較( ±s)

表3 兩組患者免疫功能指標(biāo)比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) CD3+(%) CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d A 組 49 60.8±4.8 52.0±3.2* 32.9±4.2 22.0±3.2* 26.2±2.5 30.0±1.2* 1.1±0.1 0.7±0.1*B 組 49 60.3±5.2 54.0±4.3* 33.7±5.0 28.7±4.0* 27.1±2.3 28.5±1.0* 1.0±0.4 0.8±0.3*t值 0.495 2.612 0.858 9.156 1.855 6.722 1.698 3.636 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 并發(fā)癥 B組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

急性膽囊炎是常見的急腹癥，一般分為結(jié)石性與非結(jié)石性兩種類型，疾病發(fā)作時(shí)常出現(xiàn)上腹部劇烈絞痛、惡心、嘔吐等癥狀。目前，臨床上認(rèn)為急性膽囊炎發(fā)病機(jī)制與機(jī)械性炎癥、化學(xué)性炎癥、細(xì)菌性炎癥等有關(guān)，而膽囊管細(xì)菌感染、阻塞是導(dǎo)致急性膽囊炎的主要原因，如不及時(shí)進(jìn)行治療，會(huì)導(dǎo)致膽囊內(nèi)壓不斷增加，危及患者生命安全。老年患者發(fā)生急性膽囊炎后，多合并多種并發(fā)癥，這與其年齡特點(diǎn)有密切的關(guān)系，因?yàn)殡S著年齡不斷增加，身體機(jī)能逐漸衰退，且多伴隨高血壓、糖尿病、冠心病等疾病，而一旦急性膽囊炎發(fā)病，患者多存在等、拖的思想，擔(dān)心經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而不入院規(guī)范就醫(yī)，在長(zhǎng)期炎癥反應(yīng)下，膽囊內(nèi)出現(xiàn)滲液，將進(jìn)一步增加手術(shù)難度。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療急性膽囊炎的有效方法，具有操作簡(jiǎn)單、微創(chuàng)的特點(diǎn)，患者術(shù)后恢復(fù)快[6]。但對(duì)老年患者來(lái)說(shuō)，由于其身體各臟器及系統(tǒng)功能下降，免疫力低，對(duì)手術(shù)的耐受力低，術(shù)中容易出現(xiàn)嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，因而在術(shù)后發(fā)生全身感染的概率較高，患者病理及生理變化嚴(yán)重，容易引發(fā)化膿性炎癥。在老年急性膽囊炎患者采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療過程中，應(yīng)充分考慮到其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，因此，對(duì)手術(shù)治療的時(shí)機(jī)把握非常重要[7]。相關(guān)研究顯示，急性膽囊炎發(fā)病后48 h內(nèi)發(fā)生壞疽、積膿的概率較高，因此，在急性膽囊炎發(fā)作的早期，在膽囊組織及周圍器官尚處于早期水腫狀態(tài)時(shí)期，此時(shí)采取手術(shù)治療，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，且術(shù)后并發(fā)癥多[8]。這一說(shuō)法隨著腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用及臨床手術(shù)醫(yī)師操作技能不斷提升而被打破。目前，臨床治療急性膽囊炎多采取早期手術(shù)治療，爭(zhēng)取在發(fā)病后48 h內(nèi)開展急診手術(shù)，以避免充血、水腫等炎癥反應(yīng)以及組織粘連影響術(shù)中組織分離，且可保持較好的術(shù)野，利于保護(hù)膽管等器官及組織，改善預(yù)后[9]。本研究中，B組患者手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間與A組比均縮短，術(shù)中出血量與A組比減少，且術(shù)后1、3、7 d VAS評(píng)分及并發(fā)癥總發(fā)生率均低于A組，表明急性膽囊炎患者發(fā)病48 h內(nèi)開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，減輕患者疼痛程度，減少并發(fā)癥的發(fā)生，有利于術(shù)后恢復(fù)。

臨床研究顯示，CD3+、CD4+、CD8+百分比是機(jī)體介導(dǎo)細(xì)胞及體液免疫的主要細(xì)胞，CD4+/CD8+百分比降低表明機(jī)體免疫功能下降[10]。本研究中，術(shù)后1 d B組患者CD3+、CD4+百分比、CD4+/CD8+比值高于A組，CD8+百分比低于A組，表明急性膽囊炎患者發(fā)病48 h內(nèi)開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，可減輕對(duì)免疫功能的損傷，其原因在于，腹腔鏡膽囊切除的手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)體免疫功能下降，若不及時(shí)進(jìn)行早期切除手術(shù)治療，隨著發(fā)病時(shí)間的延長(zhǎng)可使膽囊感染進(jìn)一步加重，組織粘連嚴(yán)重，出現(xiàn)水腫、充血加重等情況，破壞解剖層次，此時(shí)采取手術(shù)治療，組織間層次不清晰，手術(shù)難度加大，且容易傷及周圍組織及臟器，降低患者免疫系統(tǒng)功能[11]；而于患者發(fā)病48 h內(nèi)開展手術(shù)治療，膽囊及其周圍組織出現(xiàn)充血、水腫的情況尚不嚴(yán)重，組織較為疏松，此時(shí)采取腹腔鏡手術(shù)治療，容易將膽囊與周圍組織分離，還能夠準(zhǔn)確地區(qū)分肝膽總管及膽囊管，明確其中的解剖關(guān)系，因而可減輕對(duì)患者免疫功能的損傷[12]。

綜上，急性膽囊炎患者發(fā)病48 h內(nèi)開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，降低患者疼痛程度，減輕對(duì)機(jī)體免疫功能的損傷，且安全性較高，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。