劉 萍

（上海市松江區(qū)中心醫(yī)院病理科，上海 201600）

陰道上皮內(nèi)瘤變（vaginal intraepithelial neoplasia，VaIN）屬于一種陰道內(nèi)疾病，患者通常無明顯的臨床癥狀，僅少許患者出現(xiàn)陰道分泌物增加、陰道不規(guī)則出血、性交后出血等臨床表現(xiàn)，若患者治療不及時，則易進一步加重病情，發(fā)展為陰道浸潤癌，從而威脅患者的生命安全[1]。婦科檢查時肉眼觀察絕大多數(shù)VaIN患者陰道外觀正常，僅部分VaIN患者陰道局部黏膜呈充血狀，且絕大多數(shù)病變位于陰道上1/3處，尤其是陰道穹窿部病變隱匿，因此僅根據(jù)婦科檢查、臨床表現(xiàn)進行診斷，具有較高的漏診率，且多數(shù)患者是在進行宮頸篩查發(fā)現(xiàn)異常時而確診[2]。因此，深入分析VaIN患者病情變化相關(guān)的臨床指標，有助于臨床早期診斷，在患者的防治中可發(fā)揮重要的指導作用。相關(guān)研究表明，在VaIN發(fā)病及病情進展過程中，患者可受人乳頭瘤病毒（HPV）感染、宮頸病變、陰道微生態(tài)改變等因素的影響，其中宮頸與陰道是相互延續(xù)的，當宮頸發(fā)生病變時，也易發(fā)生VaIN；HPV持續(xù)感染可導致宮頸病變的發(fā)生，從而易誘發(fā)VaIN發(fā)生；當陰道微生態(tài)平衡狀態(tài)被打破，則更易發(fā)生高危型HPV（HR-HPV）的持續(xù)感染，提高VaIN的發(fā)生風險；液基細胞學檢查能夠從細胞學角度對病變進行診斷，可直觀反映宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)細胞形態(tài)，當其發(fā)生改變時，表明有VaIN發(fā)生的可能[3-4]?；诖?，本研究旨在探討VaIN與HPV感染、液基細胞學、宮頸病變、陰道微生態(tài)的關(guān)系，為臨床診治提供一定的參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年6月至2021年6月上海市松江區(qū)中心醫(yī)院收治的145例VaIN患者的臨床資料，依據(jù)《子宮頸細胞學Bethesda報告系統(tǒng)：定義標準和注釋（第3版）》[5]中的相關(guān)標準分為低級別病變組（結(jié)構(gòu)和細胞學異常限于上皮的下半部，相當于輕度和中度異型增生，74例）和高級別病變組（結(jié)構(gòu)和細胞學異常擴展到上皮的上半部，乃至全層，71例）。所有患者年齡25～78歲，平均（51.39±10.34）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）：19～25 kg/m2，平均（21.45±0.85） kg/m2。納入標準：參照《婦產(chǎn)科學（第2版）》[6]中的相關(guān)診斷標準；伴有分泌物增加、性交后出血等癥狀者；無陰道沖洗、上藥史者；經(jīng)陰道鏡檢查和病理組織學檢查確診者；取樣前1周未使用抗生素者等。排除標準：伴有嚴重肝、腎等功能障礙者；合并其他婦科疾病者；臨床資料缺失者等。本研究已通過院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 研究方法 所有患者均進行液基細胞學、HPV、宮頸病變、陰道微生態(tài)檢查。①液基細胞學檢查：先采集樣本，樣本采集在非月經(jīng)期，采樣前3 d禁用陰道內(nèi)藥物，前2 d禁止性生活，患者取膀胱截石位，使用棉拭子將宮頸口或陰道多余分泌物擦拭干凈，擴張陰道，再使用宮頸刷刷取脫落細胞（宮頸、陰道穹隆處），而后放入有細胞保存液的試管中，標本于4 ℃中保存，1周內(nèi)測定。使用薄層液基細胞學技術(shù)（TCT）進行篩查，檢查結(jié)果依據(jù)嚴重程度從低到高分為無鱗狀上皮內(nèi)病變或惡性病變（negative for intraepithelial lesion or malignancy，NILM）、意義不明確的非典型鱗狀細胞（atypical squamous cell of undermined significance，ASC-US）、不能除外高度病變的鱗狀上皮細胞（atypical squamous cells cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion，ASC-H）、低度鱗狀上皮內(nèi)病變（low-grade squamous cell intraepithelial lesion，LSIL）、高度鱗狀上皮內(nèi)病變（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）及鱗狀細胞癌（squamous-cell carcinoma，SCC）[7]，由兩名高年資病理醫(yī)師對有病變的病例進行統(tǒng)一診斷。②HPV檢查：標本采集方法同①，分離抽提純化標本DNA，通過聚合酶鏈式反應（PCR）擴增，使用實時熒光定量PCR儀（安徽同科生物科技有限公司，型號：TK6000）對目標核酸進行快速擴增，定性分析和實時定量測定目標核酸片段的含量并檢測HPV的分型，包括18種高危型，結(jié)果分為HR-HPV陽性或陰性、HR-HPV單一感染或多重感染[6]。③陰道鏡檢查、病理組織學檢查：取膀胱截石位，使用陰道鏡（LEISEGANG Feinmechanik-Optik GmbH，型號：3ML LED）進行外陰、陰道及宮頸全方位檢查，并依次進行醋白實驗、碘染色，而后對可疑區(qū)域進行活檢，以進行病理組織學檢查。診斷由兩名高年資病理醫(yī)師統(tǒng)一診斷，異常檢驗結(jié)果依據(jù)《子宮頸細胞學Bethesda報告系統(tǒng)：定義標準和注釋（第3版）》[5]中的相關(guān)標準進行分類，宮頸病變的組織學結(jié)果報告歸為3類，包括正?；蜓装Y、低級別宮頸病變、高級別宮頸病變。④陰道微生態(tài)檢查：在陰道側(cè)壁上1/3處，使用3支干棉簽取少量陰道分泌物，第1支涂抹于清潔的載玻片后，評估其分泌物清潔度，并檢查其是否有菌絲、線索、滴蟲細胞等；第2支進行革蘭染色后，評估其菌群密集度、多樣性及Nugent評分[8]（按陰道內(nèi)雜菌的數(shù)目進行評分，雜菌越多，得分越高，總分為10分，0～3分表示正常）；第3支使用陰道炎自動檢測工作站（江蘇碩世生物科技股份有限公司，型號：bPR-2014A）分析陰道微生物功能、炎癥反應指標等。陰道微生態(tài)指標包括菌群密集度（Ⅱ～Ⅲ級為陰性）、優(yōu)勢菌（為革蘭氏陽性大桿菌則為陰性）、菌群多樣性（Ⅱ～Ⅲ級為陰性）、清潔度（Ⅰ度為陰性）、分泌物（未見滴蟲、菌絲等為陰性）、乳桿菌功能[過氧化氫陰性（≥ 2 μmol/L）、白細胞酯酶陰性（＜ 9 U/L）為正常]，pH值（3.8～4.5為陰性）、唾液酸苷酶（＜ 7 U/mL時為陰性），乙酰氨基葡萄糖苷酶（＜ 0.1 U/mL時為陰性）[9]。

1.3 觀察指標 ①分析VaIN與TCT的關(guān)系。②分析VaIN與HR-HPV感染的關(guān)系。③分析VaIN與宮頸病變的關(guān)系。④分析VaIN與陰道微生態(tài)的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用[例(%)]表示，兩組間比較采用χ2檢驗，等級計數(shù)資料采用秩和檢驗；采用Pearson相關(guān)系數(shù)法分析VaIN與HPV感染、液基細胞學、宮頸病變、陰道微生態(tài)的相關(guān)性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 VaIN與TCT的關(guān)系 低級別病變組中LSIL患者占比顯著高于高級別病變組，HSIL患者占比顯著低于高級別病變組，差異均有統(tǒng)計意義（均P＜0.05），而兩組NILM、ASC-US、ASC-H、SCC患者占比比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1；且Pearson相關(guān)系數(shù)法分析結(jié)果顯示，VaIN與TCT診斷嚴重程度呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計意義（r= 0.453，P＜0.05）。

表1 VaIN與TCT的關(guān)系[例(%)]

2.2 VaIN與HR-HPV感染的關(guān)系 低級別病變組HR-HPV感染陽性、多重HR-HPV感染的患者占比均顯著低于高級別病變組，差異均有統(tǒng)計意義（均P＜0.05），見表2；且Pearson相關(guān)系數(shù)法分析結(jié)果顯示，VaIN與HR-HPV感染陽性、多重HR-HPV感染均呈正相關(guān)，差異均有統(tǒng)計意義（r= 0.436、0.484，均P＜0.05）。

表2 VaIN與HR-HPV感染的關(guān)系[例(%)]

2.3 VaIN與宮頸病變的關(guān)系 低級別病變組中高級別宮頸病變患者占比顯著低于高級別病變組，低級別宮頸病變患者占比顯著高于高級別病變組，差異均有統(tǒng)計意義（均P＜0.05），而兩組檢查正?；蜓装Y的患者占比比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3；且Pearson相關(guān)系數(shù)法分析結(jié)果顯示，VaIN與宮頸病變嚴重程度呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計意義（r= 0.389，P＜0.05）。

表3 VaIN與宮頸病變的關(guān)系[例(%)]

2.4 VaIN與陰道微生態(tài)的關(guān)系 低級別病變組菌群多樣性升高、優(yōu)勢菌減少、Nugent評分 ＞ 3分、乙酰氨基葡萄糖苷酶陽性、白細胞酯酶陽性的患者占比均顯著低于高級別病變組，差異均有統(tǒng)計意義（均P＜0.05）；而兩組菌群密集度升高、外陰陰道假絲酵母菌病、pH值升高、過氧化氫陽性、唾液酸苷酶陽性的患者占比比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表4；且Pearson相關(guān)系數(shù)法分析結(jié)果顯示，VaIN與菌群多樣性升高、優(yōu)勢菌減少、Nugent評分 ＞ 3分、乙酰氨基葡萄糖苷酶陽性、白細胞酯酶陽性均呈正相關(guān)，差異均有統(tǒng)計意義（r= 0.413、0.385、0.374、0.365、0.324，均P＜0.05）。

表4 VaIN與陰道微生態(tài)的關(guān)系[例(%)]

3 討論

VaIN指發(fā)生在陰道的鱗狀上皮不典型增生及原位癌的一類病變，其發(fā)病原因至今尚未明確，有研究認為，其發(fā)病的主要危險因素包括合并宮頸疾病、子宮切除手術(shù)史、免疫抑制狀態(tài)、放射治療史等[10]。雖然VaIN的發(fā)病率較低，但是其卻是陰道浸潤癌的癌前病變，必須給予重視。由于VaIN患者缺乏特異的臨床癥狀和體征，因此對于VaIN給予積極的臨床診斷，并對其進行早期干預，對于防止癌變的發(fā)生，確?；颊叩慕】担哂兄匾饬x。

TCT可以對宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)細胞的異常核變異、增殖或者分裂等進行觀察，并通過對細胞的形態(tài)、極性、細胞質(zhì)含量等的改變，評估細胞異常病變的程度。相關(guān)研究表明，當TCT結(jié)果異常時，可提示機體內(nèi)有宮頸病變發(fā)生，且VaIN與TCT診斷嚴重程度關(guān)系密切，尤其是在TCT篩查結(jié)果異常級別較高時，陰道壁與宮頸可同時存在較高級別的病變[11]。本研究結(jié)果顯示，低級別病變組中LSIL患者占比顯著高于高級別病組，HSIL患者占比顯著低于高級別病變組，且VaIN與TCT診斷嚴重程度呈正相關(guān)，表明TCT可對VaIN疾病的嚴重程度進行診斷，與陳麗媛等[12]的研究結(jié)果基本一致。

HPV是宮頸癌發(fā)生的獨立危險因素，是影響女性健康的重要病原體。由解剖位置可知，宮頸與陰道是相互延續(xù)的，且兩者表面襯覆均為鱗狀上皮，組織來源具有同源性，故當宮頸病變級別越高，越易發(fā)生VaIN；HR-HPV陽性、多重HR-HPV感染可誘發(fā)宮頸病變，感染宮頸后可同時累及陰道壁，病毒在陰道鱗狀上皮內(nèi)復制繁殖，導致鱗狀上皮出現(xiàn)不同程度的上皮內(nèi)瘤變[13-14]，因此，VaIN與HPV感染有密切關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，低級別病變組HR-HPV感染陽性、多重HR-HPV感染的患者占比均低于高級別病變組，VaIN與HR-HPV感染陽性、多重HR-HPV感染均呈正相關(guān)關(guān)系。

宮頸陰道菌群種類繁多，正常情況下，陰道微生態(tài)群中以乳桿菌為優(yōu)勢菌群，其屬革蘭氏陽性大桿菌，可以分解陰道上皮糖原，產(chǎn)生大量乳酸維持陰道酸性環(huán)境，并產(chǎn)生過氧化氫及細菌素等維持上皮屏障，抑制病原微生物入侵，因此測定過氧化氫濃度可間接反映乳桿菌的功能。乳桿菌減少或活性下降，則pH值升高、過氧化氫水平下降，可導致機會性感染概率增加，從而易發(fā)生VaIN[15]；菌群多樣性是機體健康與否的標志，陰道微生物菌群多樣性升高為一種陰道微生態(tài)失衡狀態(tài)，常與厭氧菌感染有關(guān)，該類患者更易發(fā)生VaIN[16]；白細胞酯酶為白細胞的特異性酯酶，陰道分泌物中大量多核白細胞被破壞而釋放白細胞酯酶，其水平升高，提示陰道黏膜受損，存在炎癥反應，若炎癥持續(xù)存在，組織持續(xù)暴露于慢性炎癥中將會誘導細胞群改變，損害細胞穩(wěn)態(tài)，誘發(fā)VaIN的發(fā)生[17]；乙酰氨基葡萄糖苷酶陽性可提示患者存在真菌或滴蟲感染，陰道內(nèi)的菌群環(huán)境被破壞，易發(fā)生細菌性陰道炎，從而誘發(fā)VaIN發(fā)生[18]；Nugent評分是檢查陰道微生態(tài)的一項指標，按陰道內(nèi)雜菌的數(shù)目來評分，雜菌越多則評分越高，患細菌性陰道炎的可能性越大，從而易增加VaIN的發(fā)生風險[19]。菌群密集度指陰道內(nèi)菌群含量的多少，當菌群密集度升高時表明陰道存在炎癥反應，損害細胞穩(wěn)態(tài)，誘發(fā)VaIN的發(fā)生；外陰陰道假絲酵母菌病屬于外陰霉菌感染性疾病，唾液酸苷酶是檢查霉菌性陰道炎的一個重要指標，存在外陰陰道假絲酵母菌病、唾液酸苷酶為陽性時表明陰道內(nèi)有感染，從而易破壞陰道內(nèi)的菌群環(huán)境，誘發(fā)VaIN發(fā)生[20]。本研究結(jié)果顯示，低級別病變組中菌群多樣性升高、優(yōu)勢菌異常、Nugent評分＞3分、乙酰氨基葡萄糖苷酶陽性、白細胞酯酶陽性的患者占比均顯著低于高級別病變組，與仲思怡等[21]的研究結(jié)果基本相符。表明VaIN中低級別病變患者陰道微生態(tài)出現(xiàn)異常的概率低于高級別病變患者，且VaIN與陰道微生態(tài)密切相關(guān)。

綜上，臨床可通過HPV感染、液基細胞學、宮頸病變、陰道微生態(tài)檢測等方法評估VaIN病情嚴重程度，進而可為臨床治療提供參考價值，值得臨床進一步深入研究。