王增芹 高艷 董小玥 王淮燕 盧紅艷 陳筱青 薛梅 張佳 吳明赴萬俊0 吳新萍 潘兆軍 鄧曉毅 韓樹萍 喬瑜 楊麗 余章斌

（1.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州婦幼保健院新生兒科，江蘇徐州 221009；2.連云港市婦幼保健院新生兒科，江蘇連云港 222000；3.南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院兒科，江蘇南京 210004；4.常州市婦幼保健院新生兒科，江蘇常州 213003；5.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院兒科，江蘇鎮(zhèn)江 212001；6.江蘇省婦幼保健院新生兒科，江蘇南京 210036；7.泰州市人民醫(yī)院新生兒科，江蘇泰州 225300；8.宿遷市第一人民醫(yī)院兒科，江蘇宿遷 223800；9.揚州大學(xué)附屬醫(yī)院新生兒科，江蘇揚州 225001；10.江陰市人民醫(yī)院新生兒科，江蘇無錫 214400；11.揚州市婦幼保健院新生兒科，江蘇揚州 225002；12.淮安市婦幼保健院新生兒科，江蘇淮安 223002）

加拿大報道了新生兒再次入院的最常見疾病是嚴重高膽紅素血癥［1］。我們團隊前期研究表明，有65.4%（484/740）的新生兒在產(chǎn)科出院后出現(xiàn)嚴重高膽紅素血癥而再次入院［2］。高再入院率表明，需要對產(chǎn)科出院后的新生兒進行更徹底的評估，并建立有效的識別高危新生兒的策略。雖然美國兒科學(xué)會（American Academy of Pediatrics，AAP）對出院后的新生兒黃疸隨訪進行了較詳細的規(guī)定，但是有關(guān)研究隨訪依從性的文獻很少。Shakib等［3］報道50 606名出生后48 h內(nèi)出院的新生兒中，只有15%（7 638/50 606）的新生兒在出院后72 h內(nèi)進行按時隨訪；Kaplan等［4］報道只有32.9%（217/659）新生兒在出院后72 h內(nèi)進行了社區(qū)隨訪；2014年我國修訂了新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識［5］，但國內(nèi)基于人群的大規(guī)模的隨訪方面的實施情況尚未得到評估。為此我們團隊前期研究建立了江蘇省新生兒嚴重高膽紅素血癥在線登記系統(tǒng)和“黃疸隨訪”微信小程序［2，6-7］。本研究就產(chǎn)科出院后因嚴重高膽紅素血癥住院新生兒入院前的隨訪情況及隨訪依從性的影響因素進行了調(diào)查，報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究使用了江蘇省新生兒嚴重高膽紅素血癥在線登記系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫中的黃疸隨訪數(shù)據(jù)庫資料。黃疸隨訪模塊是由患兒監(jiān)護人的手機提供，運用手機程序里的微信小程序收集數(shù)據(jù)，并自動上傳到嚴重高膽紅素血癥在線登記系統(tǒng)。該數(shù)據(jù)庫由地市級婦幼保健院和綜合性醫(yī)院組成，參與這項研究的共有12家醫(yī)院，其中南京市婦幼保健醫(yī)院為研究協(xié)調(diào)中心，其余為協(xié)作單位。本研究選擇2019年1月至2021年4月12家醫(yī)院收治的所有嚴重高膽紅素血癥新生兒進行回顧性研究。

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）胎齡≥35周［8-9］、出生體重≥2 500 g、產(chǎn)科出院后的新生兒；（2）入院主要診斷為新生兒嚴重高膽紅素血癥，其血清總膽紅素（total serum bilirubin，TSB）最高值≥342μmol/L，以間接膽紅素升高為主；（3）產(chǎn)科出院后再入院標(biāo)準(zhǔn)：國內(nèi)研究未對再入院的時限進行明確規(guī)定，本研究將其定義為新生兒在產(chǎn)科出院后的24 h至生后28 d內(nèi)再次入院。

排除標(biāo)準(zhǔn)：膽紅素腦病及需要換血治療的嚴重高膽紅素血癥；ABO、Rh等稀有血型溶血??；先天性遺傳代謝性疾?。幌忍煨阅懝芑?；有癲癇家族史；嬰兒肝炎綜合征；放棄治療，自動出院。本研究方案獲南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（寧婦倫字［2018］54號），患兒家長均知情并簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)或定義

高膽紅素血癥的嚴重程度分類參照文獻［5］：（1）重度：TSB峰值超過342μmol/L（20 mg/dL）；（2）極重度：TSB峰值超過427μmol/L（25 mg/dL）；（3）危 險性：TSB峰值超 過510μmol/L（30 mg/dL）。

隨訪依從性分組：按2014年新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識［5］，根據(jù)從產(chǎn)科出院時新生兒日齡和出院前的膽紅素水平擬定出院后隨訪計劃，見表1。若按照新生兒出院后的隨訪計劃表隨訪的為隨訪依從性好，反之則為依從性差。

表1 新生兒出院后的隨訪計劃［5］

1.3 數(shù)據(jù)來源

本研究的數(shù)據(jù)由兩部分組成。一部分數(shù)據(jù)來自嚴重高膽紅素血癥在線登記數(shù)據(jù)庫中的嚴重高膽紅素血癥平臺，導(dǎo)出新生兒嚴重高膽紅素血癥患兒及其母親的一般情況，包括胎齡、出生體重、性別、是否剖宮產(chǎn)、是否多胎、母嬰同室出院至患兒入院時間、入院日齡、入院體重較出生體重下降比例≥10%比例，以及母親年齡、文化水平、ABO血型、Rh血型、既往子女光療、既往子女換血、妊娠期并發(fā)癥情況等。另一部分數(shù)據(jù)來自嚴重高膽紅素血癥在線登記系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫中的“黃疸隨訪”（微信小程序），收集入院前黃疸管理信息，包括孕期是否接受黃疸宣教、母嬰同室出院前是否接受宣教、父母是否知道高膽紅素血癥的危害、產(chǎn)科出院后醫(yī)護提醒隨訪采用的方式、產(chǎn)科出院前醫(yī)護提醒隨訪采用的方式等。

將所收集的資料進行整理，分析隨訪依從性與嚴重高膽紅素血癥相關(guān)聯(lián)的危險因素。12家醫(yī)院根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)選擇相應(yīng)病例錄入數(shù)據(jù)，每個協(xié)作單位及其患兒都有唯一標(biāo)識號。協(xié)調(diào)中心確保在線登記系統(tǒng)和微信小程序的管理和運行，以及數(shù)據(jù)安全。數(shù)據(jù)監(jiān)測委員會由協(xié)調(diào)中心的首席研究員和11家參與醫(yī)院的首席研究員組成，將負責(zé)監(jiān)督研究的進展、數(shù)據(jù)的管理與分析，以確保數(shù)據(jù)真實、有效、可靠、同質(zhì)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗、校正χ2檢驗或Fisher確切概率法。采用二分類logistic回歸模型分析隨訪依從性的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般情況比較

由嚴重高膽紅素血癥在線登記系統(tǒng)導(dǎo)出866例患兒的資料，其中排除最高血清膽紅素值小于342μmol/L的101例，8名溶血病患兒，胎齡＜35周4例，數(shù)據(jù)不完整7例，產(chǎn)科出院后1 d內(nèi)隨訪201例，共納入研究病例數(shù)545例。545例患兒中，隨訪依從性好組156例（28.6%），依從性差組389例（71.4%）。

（1）依從性好和依從性差兩組患兒的母親一般情況：依從性差組母親大學(xué)及以上文化水平比例低于依從性好組（P＜0.05）；依從性差組母親Rh（-）血型比例低于依從性好組（P＜0.05）；依從性差組妊娠期甲狀腺功能減退比例低于依從性好組（P＜0.05）；依從性差組既往子女換血及既往子女光療比例均低于依從性好組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒母親一般情況的比較

（2）兩組患兒一般情況：依從性差組出生胎齡＜37周比例低于依從性好組（P＜0.05）；依從性差組剖宮產(chǎn)比例高于依從性好組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患兒一般情況的比較

2.2 兩組患兒隨訪情況的比較

兩組患兒母孕期接受黃疸知識宣教比例均較高（約95%），96%以上的父母親了解高膽紅素血癥的危害，產(chǎn)科出院前接受黃疸知識宣教率在98%以上。

產(chǎn)科出院前醫(yī)護提醒隨訪采用的方式中，兩組采用微信公眾號的比例均較高，但依從性差組其比例低于依從性好組（P＜0.05）；產(chǎn)科出院后醫(yī)護提醒隨訪采用的方式均以電話告知為主，依從性差組采用該方式比例低于依從性好組（P＜0.05）。依從性差組產(chǎn)科出院至患兒入院時間大于依從性好組（P＜0.05）；入院體重較出生體重下降比例≥10%在依從性好組中占比較高（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患兒隨訪情況的比較

2.3 隨訪依從性的影響因素

將上述單因素分析顯示可能影響產(chǎn)科出院后隨訪依從性的相關(guān)因素進行多因素logistic回歸分析。結(jié)果顯示：低出生胎齡、入院體重較出生體重下降比例≥10%、既往子女光療、既往子女換血、母親大學(xué)及以上文化水平、母親Rh（-）血型、產(chǎn)科出院前醫(yī)護提醒隨訪方式為微信公眾號和產(chǎn)科出院后醫(yī)護提醒隨訪方式為電話告知與隨訪依從性增加有關(guān)（P＜0.05），見表5。

表5 隨訪依從性影響因素的多因素logistic回歸分析

表5（續(xù)）

3 討論

本研究結(jié)果表明，62.9%（545/866）患兒有隨訪記錄，其中隨訪依從性好的患兒占28.6%（156/545），依從性差的占71.4%（389/545）。雖然有《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識》［5］，但大多數(shù)嬰兒沒有在推薦的時間框架內(nèi)隨訪，只有28.6%的患兒按照醫(yī)護推薦的時間進行隨訪，低于以色列患兒隨訪依從率（33.2%）［4］，這提示江蘇省部分醫(yī)療機構(gòu)新生兒高膽紅素血癥隨訪依從性較差，相關(guān)管理工作有待改進。

通過對大型醫(yī)療保健系統(tǒng)中新生兒早期再入院的研究表明，黃疸是新生兒再次入院的最主要原因［10］。絕大多數(shù)胎齡≥35周的新生兒在出生后48 h內(nèi)健康出院［1，11-13］，而TSB水平通常在新生兒出生后4～5 d才達到峰值，許多新生兒在第5天左右因極重度高膽紅素血癥或膽紅素腦病再次入院。本研究調(diào)查了新生兒在產(chǎn)科出院后因嚴重高膽紅素血癥再次住院前的隨訪現(xiàn)狀，并重點關(guān)注早期隨訪依從性相關(guān)的影響因素。

新生兒從產(chǎn)科出院至患兒再次因高膽紅素血癥入院期間的隨訪至關(guān)重要，在此關(guān)鍵時期需要識別膽紅素水平正在進展或惡化的新生兒，有利于患兒的早期干預(yù)治療，預(yù)防膽紅素腦病的發(fā)生。而監(jiān)測高膽紅素血癥的進展大部分責(zé)任落在父母和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)身上。本研究中約95%的父母無論在孕期還是在出院前均接受了黃疸知識的宣教，了解嚴重高膽紅素血癥的危害，但隨訪依從率偏低，只有28.6%。這可能的原因是：（1）中國的新生兒父母沒有照護出生嬰兒的經(jīng)驗或經(jīng)驗不足，導(dǎo)致主要的照料人是祖父母，由于父母沒有科學(xué)的育兒理念，可能延遲隨訪或無隨訪意識；（2）部分家長對高膽紅素血癥的潛在危害理解不足，或者醫(yī)療/護理團隊可能在出院時沒有向父母充分說明早期隨訪的必要性；（3）醫(yī)療/護理團隊未向家長提供特定隨訪社區(qū)診所的地址及明確的隨訪日期和時間，以及新生兒居住地距離診所位置偏遠、天氣原因等環(huán)境因素。

本研究多因素分析顯示，在產(chǎn)科出院前醫(yī)護人員采用微信公眾號提醒隨訪有利于提高產(chǎn)科出院后新生兒的隨訪依從性，這與樊揚［14］的研究結(jié)果有相似之處。微信公眾號提供的黃疸知識宣教材料，均以動畫的形式呈現(xiàn)，便于家長理解并接受。自行下載公眾號加關(guān)注，即可方便、快捷地獲取相關(guān)信息，可以隨時隨地反復(fù)觀看，有利于提高黃疸隨訪的依從性。本研究還顯示，母親文化程度高與隨訪依從性增加有關(guān)。患兒家長的文化水平越高，對疾病的知曉程度、醫(yī)學(xué)知識正確認識的準(zhǔn)確性也越高，較容易理解醫(yī)護人員所宣教的黃疸知識，可以產(chǎn)生較好的醫(yī)患互動，因此，具有較高的隨訪依從性。

本研究多因素分析顯示，既往子女中有光療及換血病史的新生兒，其隨訪依從性較好?？赡苁怯捎谶@部分家長在新生兒黃疸方面的照護比較有經(jīng)驗，黃疸隨訪方面的意識相應(yīng)較強。本研究顯示，母親在孕期及產(chǎn)科出院前接受黃疸知識的宣教率高達98%以上，以及96%以上的父母親了解高膽紅素血癥的危害。黃疸宣教資料的內(nèi)容包含Rh（-）血型的母親所生子女易患Rh溶血病及該疾病的危害，需要進行及時隨訪的重要性，這就促進了Rh（-）血型母親所生子女進行黃疸隨訪的依從性。

本研究多因素分析顯示，低出生體重、入院體重較出生體重下降比例＞10%與隨訪依從性增加有關(guān)。多達50%的產(chǎn)婦在出院后會遇到母乳喂養(yǎng)的問題，導(dǎo)致母乳喂養(yǎng)頻率或母乳產(chǎn)量下降［15］。由于喂養(yǎng)不足，攝入量少，腸內(nèi)營養(yǎng)熱卡不足，導(dǎo)致新生兒體重下降；尤其部分出生胎齡較小的新生兒，吸吮能力較差，結(jié)合缺乏母乳喂養(yǎng)支持，可能導(dǎo)致體重下降較嚴重，患兒這方面的變化較容易引起父母的注意，促進家長就醫(yī)的主動性。肖萬祥等［16］研究顯示胎齡小是再次就醫(yī)的獨立影響因素。

本研究是《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識》［5］發(fā)布后首次進行隨訪依從性的研究，只有28.6%的患兒按照該共識推薦的時間進行隨訪。本研究的數(shù)據(jù)來源于多中心，但存在一定的局限性，比如患兒的隨訪信息是基于父母的回憶，不排除記憶的偏差，有可能低估接受衛(wèi)生保健隨訪嬰兒的比例。我們的分析也受到以下事實的限制：無法獲得詳細的隨訪信息，如隨訪期間的血清膽紅素水平、母乳喂養(yǎng)狀態(tài)等，這些因素與隨訪依從性相關(guān)性較大。另外，還有一些影響隨訪依從性的因素，如新生兒在產(chǎn)科出院前有無黃疸病史、產(chǎn)科出院后居住地、家庭經(jīng)濟收入、是否向父母提供特定隨訪社區(qū)診所的地址等，本研究并沒有納入這些指標(biāo)，主要是由于本研究數(shù)據(jù)來源數(shù)據(jù)庫中沒有這些信息，我們下一步將完善這方面的研究內(nèi)容。

綜上，本研究顯示，產(chǎn)科出院后因嚴重高膽紅素血癥住院的新生兒入院前隨訪依從性較差，需要進一步提高隨訪依從性。母親Rh（-）血型、母親文化水平高、既往子女光療及換血病史均有利于隨訪依從性的增加；低出生胎齡、入院體重較出生體重下降比例≥10%也與隨訪依從性增加有關(guān)；產(chǎn)科出院前醫(yī)護人員采用微信公眾號和出院后電話告知隨訪均有利于產(chǎn)科出院后新生兒隨訪依從性的增加。建議對文化水平較低的家庭進行多種形式、有針對性的健康教育，幫助他們意識到新生兒黃疸隨訪的重要性，進一步提高家長對黃疸隨訪建議的認識與理解；另外，醫(yī)護人員可多利用電話或微信公眾號等方式督促提醒家長按時隨訪。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。