胡曉山 張敏 姜承耀 余章斌 辜楠

（南京市婦幼保健院/南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院兒科，江蘇南京 210004）

嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）于2019年12月底被發(fā)現(xiàn)并在世界各地迅速傳播，2020年1月30日世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）宣布該疾病的暴發(fā)為國(guó)際突發(fā)公共衛(wèi)生事件［1］。目前，疫情對(duì)整個(gè)世界產(chǎn)生了嚴(yán)重影響，在各個(gè)方面改變了人們的生活方式。

SARS-CoV-2通過(guò)咳嗽和打噴嚏時(shí)產(chǎn)生的呼吸道飛沫傳播［2］，同時(shí)人們對(duì)病毒是否通過(guò)胎盤(pán)或乳汁等垂直傳播進(jìn)行了相關(guān)研究。中國(guó)［3］、美國(guó)［4］等多個(gè)國(guó)家相繼發(fā)表的病案研究均未發(fā)現(xiàn)SARS-CoV-2可以通過(guò)母乳傳播。系統(tǒng)性回顧研究也證實(shí)母乳不傳播SARS-CoV-2［5］。

母乳喂養(yǎng)對(duì)每一位新生兒都具有重要的積極意義，尤其是出生體重＜1 500 g的極低出生體重兒（very low birth weight infants，VLBWI），母乳喂養(yǎng)可以減少其發(fā)生喂養(yǎng)不耐受、壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜?。╮etinopathy of prematurity，ROP）、支氣管肺發(fā)育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）、敗血癥等，并能促進(jìn)早產(chǎn)兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育［6］。

面對(duì)2020年突如其來(lái)的新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）疫情，醫(yī)院及住院患兒家屬對(duì)SARS-CoV-2傳播產(chǎn)生擔(dān)憂，住院患兒家屬的送奶頻次和積極性均有所下降，進(jìn)而導(dǎo)致VLBWI親母母乳喂養(yǎng)率及喂養(yǎng)量的改變。本研究通過(guò)回顧性分析2020年疫情期間VLBWI親母母乳喂養(yǎng)率和母乳喂養(yǎng)量的情況，并與疫情前2019年進(jìn)行對(duì)比分析，研究疫情對(duì)新生兒重癥監(jiān)護(hù) 病 房（neonatal intensive care unit，NICU）中VLBWI親母母乳喂養(yǎng)的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2019年1月至2020年12月于南京市婦幼保健院產(chǎn)科出生并在24 h內(nèi)收入NICU的胎齡＜32周的350名VLBWI臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）胎齡＜32周；（2）出生體重＜1 500 g；（3）生后24 h內(nèi)收入NICU。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在先天性遺傳代謝病或發(fā)育畸形者；（2）住院時(shí)間≤7 d者；（3）住院期間未腸內(nèi)喂養(yǎng)者；（4）喂養(yǎng)資料不全者。共301名VLBWI納入本研究，其中，205例為疫情前組，96例為疫情后組。

本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審查并批準(zhǔn)（寧婦倫字［2018］54號(hào)）。

1.2 臨床資料收集

基本特征數(shù)據(jù)來(lái)自寧貝欣新生兒圍生期協(xié)作網(wǎng)（http://www.ningbx.com/index.html）。收集2組VLBWI的臨床資料，包括胎齡、出生體重、性別、親母母乳喂養(yǎng)時(shí)間、住院期間親母母乳喂養(yǎng)量、管飼喂養(yǎng)時(shí)間、靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、禁食時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用等情況。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)及定義

喂養(yǎng)不耐受、晚發(fā)型敗血癥（late-onset sepsis，LOS）、BPD、NEC等疾病的診斷與分級(jí)參照第5版《實(shí)用新生兒學(xué)》［7］。

親母母乳喂養(yǎng)量（mL）：腸內(nèi)喂養(yǎng)過(guò)程中接受的親母母乳量之和。

親母母乳喂養(yǎng)率（%）：腸內(nèi)喂養(yǎng)過(guò)程中接受的親母母乳量/（親母母乳量+捐贈(zèng)母乳量+配方奶量）［8］。

1.4 母乳喂養(yǎng)及母乳采集措施

每一位住院的新生兒家屬都將收到1張“母乳收集、存放和運(yùn)送的問(wèn)與答”宣傳頁(yè)，VLBWI入住NICU后由母乳庫(kù)專(zhuān)管護(hù)士對(duì)家屬進(jìn)行一對(duì)一的母乳喂養(yǎng)宣教，2019年護(hù)士對(duì)每一位住院的早產(chǎn)母親進(jìn)行床旁宣教，2020年后改為召集父親/母親來(lái)科室進(jìn)行一對(duì)一宣教。具體內(nèi)容有：（1）指導(dǎo)如何擠乳、擠/吸乳的時(shí)間及頻率；（2）示范正確使用電動(dòng)吸乳設(shè)備；（3）指導(dǎo)正確標(biāo)記收集的母乳；（4）重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)母乳的貯存和運(yùn)輸；（5）每周2次的病情解答時(shí)間責(zé)任醫(yī)生將再次對(duì)患兒家屬進(jìn)行母乳喂養(yǎng)宣教。一次性母乳收集瓶由醫(yī)院統(tǒng)一提供。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組VLBWI一般資料比較

本研究納入的VLBWI及其母親均未感染過(guò)SARS-CoV-2。2組VLBWI胎齡、出生體重、性別、母親年齡、母親妊娠糖尿病、順產(chǎn)情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。疫情后組患兒母親妊娠高血壓比例高于疫情前組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組VLBWI一般資料比較

2.2 2組VLBWI喂養(yǎng)及住院情況的比較

2組VLBWI的靜脈營(yíng)養(yǎng)使用時(shí)間、管飼時(shí)間、禁食時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 2組VLBWI喂養(yǎng)及住院情況的比較 ［M（P25，P75）］

2.3 2組VLBWI親母母乳喂養(yǎng)率和母乳喂養(yǎng)量的比較

疫情后組VLBWI在生后0～28 d及住院期間親母母乳喂養(yǎng)率均低于疫情前組（P＜0.05），疫情后組VLBWI在生后0～7 d、0～14 d、0～28 d的親母母乳喂養(yǎng)量均低于疫情前組（P＜0.05），見(jiàn)表3～4。

表3 2組VLBWI親母母乳喂養(yǎng)率比較 ［M（P25，P75），%］

表4 2組VLBWI親母母乳喂養(yǎng)量比較 ［M（P25，P75），mL］

2.4 2組VLBWI臨床并發(fā)癥的比較

疫情后組中-重度BPD和喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率高于疫情前組（P＜0.05），2組患兒NEC≥Ⅱ期及LOS的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表5。

表5 2組VLBWI臨床并發(fā)癥的比較 ［n（%）］

3 討論

據(jù)WHO估計(jì)，2014年全球早產(chǎn)率為10.6%，中國(guó)早產(chǎn)兒數(shù)占全球早產(chǎn)兒總數(shù)的7.8%（117萬(wàn)人），位居世界第二；1990～2016年，中國(guó)的早產(chǎn)率在逐步增加，2016年達(dá)7%［9］。早產(chǎn)兒尤其是體重不足1 500 g的VLBWI比例及數(shù)量逐年增加。

母乳是嬰兒最好的營(yíng)養(yǎng)來(lái)源，尤其是免疫系統(tǒng)極不成熟的VLBWI，母乳中含有豐富的免疫球蛋白、乳鐵蛋白、溶菌酶和細(xì)胞因子，在吞噬有害微生物和靶向細(xì)菌方面發(fā)揮著重要作用［10］。母乳中含有豐富的寡聚糖，可以塑造腸道微生物群，提供益生菌，并對(duì)細(xì)菌抗原顯示出抗黏附作用［11］。母乳喂養(yǎng)除了可以減少VLBWI喂養(yǎng)不耐受、BPD、NEC、敗血癥等的發(fā)生和預(yù)防腦白質(zhì)軟化外［6］，還能夠防止成年期超重和糖尿病的發(fā)生［12］。因此，早產(chǎn)兒管理指南［13］推薦早期母乳腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為首選，擠出來(lái)的母乳和巴氏消毒的捐贈(zèng)母乳為次選。雖然有研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)嬰兒尤其胎齡＜32周的VLBWI母親母乳的營(yíng)養(yǎng)元素不同于足月兒母乳［14］。但是，捐贈(zèng)母乳在促進(jìn)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)和發(fā)育方面不如親母母乳［15］。因此，我們始終鼓勵(lì)和支持對(duì)胎齡＜32周VLBWI進(jìn)行親母母乳喂養(yǎng)。

2019年12月底出現(xiàn)的SARS-CoV-2在全球的廣泛傳播引起了人們對(duì)母嬰傳播的擔(dān)憂，包括病毒能否通過(guò)母乳垂直傳播，SARS-CoV-2感染母親能否進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。有研究發(fā)現(xiàn)母乳中存在SARSCoV-2 RNA［16-18］，也有些研究則在母乳中沒(méi)有檢測(cè)出病毒［19-21］。盡管有研究在SARS-CoV-2感染母親的母乳中檢測(cè)到SARS-CoV-2 RNA，但并不一定表明母乳中存在活病毒或傳染性病毒。最新研究發(fā)現(xiàn)，SARS-CoV-2感染母親分泌的母乳中含有抗SARS-CoV-2 IgA和IgG，具有中和SARS-CoV-2活性的作用［22］。這些研究結(jié)果均支持輕-中度SARSCoV-2感染產(chǎn)婦繼續(xù)母乳喂養(yǎng)的建議。

迄今，所有研究均沒(méi)有足夠的證據(jù)表明SARSCoV-2肯定通過(guò)母乳傳播。鑒于此，WHO、聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)、歐洲新生兒和圍生期協(xié)會(huì)聯(lián)盟、美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心都明確鼓勵(lì)在SARS-CoV-2流行期間繼續(xù)進(jìn)行母乳喂養(yǎng)［23］。

因此，疫情期間我們更加積極地鼓勵(lì)和支持對(duì)胎齡＜32周住院的VLBWI進(jìn)行親母母乳喂養(yǎng)。本研究發(fā)現(xiàn)，疫情后組VLBWI在0～28 d及住院期間親母母乳喂養(yǎng)率均有下降，在生后0～7 d、0～14 d、0～28 d的親母母乳喂養(yǎng)量也顯著下降。該結(jié)果在預(yù)料之中，可能與疫情暴發(fā)初期人們對(duì)病毒的認(rèn)識(shí)尚不深入、住院患兒家屬對(duì)母乳運(yùn)輸過(guò)程的傳播風(fēng)險(xiǎn)存在擔(dān)憂等有關(guān)，致使親母母乳喂養(yǎng)率較前下降。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，2組VLBWI住院期間親母母乳喂養(yǎng)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這一結(jié)果可能與疫情后組VLBWI住院時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，隨著SARS-CoV-2流行期間親母母乳喂養(yǎng)率和母乳喂養(yǎng)量的下降，VLBWI中-重度BPD和喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率也顯著增高，但是NEC（≥Ⅱ期）的發(fā)生率無(wú)明顯差異，該結(jié)果與既往研究［24-25］報(bào)道不一致，分析可能與不同NICU之間的VLBWI救治水平不同有關(guān)。

綜上所述，疫情對(duì)NICU親母母乳喂養(yǎng)的影響是明顯的。為了保證VLBWI親母母乳喂養(yǎng)，應(yīng)該讓每一位早產(chǎn)母親充分了解親母母乳喂養(yǎng)的重要性、SARS-CoV-2的傳播方式，以及母乳收集過(guò)程中必須嚴(yán)格遵守的衛(wèi)生原則，親母母乳喂養(yǎng)率和喂養(yǎng)量則可能不受SARS-CoV-2流行的影響。我們每一位新生兒科醫(yī)護(hù)人員都有責(zé)任和義務(wù)對(duì)親母母乳喂養(yǎng)進(jìn)行廣泛的宣傳，積極鼓勵(lì)、支持和指導(dǎo)母親收集母乳，不管在住院期間還是出院后堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)來(lái)保護(hù)VLBWI的健康成長(zhǎng)。