王子奇 孟巖 竇穎 管賢敏 張璐穎 于潔

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院血液腫瘤科/國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室/兒科學(xué)重慶市重點實驗室，重慶 400014）

高IgM綜合征（hyper-IgM syndrome，HIGM）是一組因CD40L/CD40、活化誘導(dǎo)的胞苷脫氨酶（activation-induced cytidine deaminase，AID）、尿嘧啶DNA糖基化酶（uracil DNA glycosylase，UNG）等單基因突變導(dǎo)致免疫球蛋白類別轉(zhuǎn)換重組缺陷，部分伴有體細胞高頻突變?nèi)毕莸脑l(fā)性免疫缺陷?。╬rimary immunodeficiency disease，PID）［1］。有數(shù)據(jù)顯示HIGM發(fā)病率約為1/100萬，占所有PID的0.3%～2.9%。X染色體上CD40L基因突變所致的X-HIGM是最常見的亞型，占比65%～70%［2］?；颊咄ǔＴ谏?～2年內(nèi)起病，具有中性粒細胞減少、易發(fā)機會性感染、自身免疫性疾病及惡性腫瘤等臨床特征，最終通過基因檢測明確致病基因，確診疾?。?］。預(yù)防控制感染、靜脈注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）替代等治療可降低感染的嚴(yán)重程度和發(fā)生頻率，但不能預(yù)防淋巴增生性疾病、硬化性膽管炎、惡性腫瘤等［4］。異基因造血干細胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT）是當(dāng)前根治該病的唯一手段，早期移植可能通過減少嚴(yán)重臟器損害的發(fā)生帶來生存獲益［5］。移植患者總生存（overall survival，OS）率、無事件生存（event-free survival，EFS）率和無病生存（disease-free survival，DFS）率均優(yōu)于非移植治療［6-8］。HIGM患者均有指征接受allo-HSCT［9］。

HIGM是一組罕見的PID，國內(nèi)目前缺少大樣本研究報道，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院為國內(nèi)較早開始應(yīng)用allo-HSCT治療HIGM的醫(yī)療機構(gòu)。本研究就2009～2019年行allo-HSCT的17例HIGM患兒的臨床資料進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性收集2009年9月至2019年9月于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院接受allo-HSCT治療的17例HIGM患兒的臨床資料，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻［2］。本研究已獲得患兒家長知情同意并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)［（2021）年倫審（研）第（72）號］。

1.2 植入和植入失敗

中性粒細胞和血小板植入時間分別定為造血干細胞回輸后中性粒細胞計數(shù)連續(xù)3 d＞0.5×109/L的首日，血小板計數(shù)連續(xù)7 d＞20×109/L（未輸注血小板）的首日。外周血及骨髓回輸后28 d、臍血回輸后42 d，中性粒細胞和血小板均未植入的為植入失?。╣raft failure，GF），包括移植排斥和植入功能不良。

1.3 嵌合

通過DNA短串聯(lián)重復(fù)序列擴增法評估供者細胞在患者體內(nèi)嵌合程度：＞95%為完全嵌合，＜5%為未植入，介于兩者之間為混合嵌合。

1.4 急/慢性移植物抗宿主病

急/慢性移植物抗宿主病（acute/chronic graft versus host disease，aGVHD/cGVHD）分別參照改良Glucksberg標(biāo)準(zhǔn)和美國國立衛(wèi)生研究院標(biāo)準(zhǔn)［10-11］。

1.5 EFS和DFS

EFS和DFS事件主要包括GF、第2次allo-HSCT、供者淋巴細胞輸注、Ⅳ度aGVHD或廣泛的cGVHD、末次移植后仍需IVIG替代治療超過2年及死亡等。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，不符合正態(tài)分布計量資料采用中位數(shù)（范圍）表示。采用Kaplan-Meier法繪制生存分析曲線，生存率的比較采用log-rank檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HIGM患兒臨床特征及移植相關(guān)信息

17例HIGM患兒均為男性，起病中位年齡為6（1～60）個月，首次確診前病程為2個月至8年，確診中位年齡為26（6～163）個月?；驒z測顯示16例為X-HIGM，1例為CD40L自發(fā)突變（表1）。患兒移植中位年齡為36（15～178）個月，回輸?shù)膯蝹€核細胞和CD34+細胞中位劑量分別為7.92（0.52～17.09）×108/kg和4.79（0.05～12.21）×106/kg。預(yù)處理主要使用白消安、環(huán)磷酰胺、氟達拉濱和抗胸腺細胞球蛋白等。GVHD預(yù)防主要使用環(huán)孢素A、甲氨蝶呤、嗎替麥考酚酯、甲潑尼龍及他克莫司等（表2）。

表1 患兒確診時的主要臨床特征

表2 患兒的移植相關(guān)信息

表2（續(xù)）

2.2 植入

在造血干細胞回輸后第5（2～7）天，白細胞計數(shù)降至最低點，中性粒細胞及血小板分別在第11（9～17）天、第12（7～28）天植入，依賴成分輸血的中位時間為10（6～37）d，有3例GF，14例成功植入（含2例混合嵌合）。

2.3 感染性并發(fā)癥

呼吸道、皮膚黏膜、消化道等部位易受感染。肺炎（14例）、腹瀉（7例）是常見的起病癥狀，肺炎（9例）、皮膚黏膜感染（6例）為移植前存在的主要癥狀。移植后有16例患兒粒細胞缺乏伴發(fā)熱，臨床診斷為敗血癥，其中11例發(fā)生于回輸后7 d內(nèi)；3例患兒死亡，其余患兒經(jīng)治療后均好轉(zhuǎn)。移植后100 d內(nèi)病毒血清學(xué)及PCR檢測陽性者有14例，病原包括EB病毒11例，巨細胞病毒7例，呼吸道合胞病毒、腺病毒、JC病毒和BK病毒各2例，副流感病毒1例。真菌感染主要依據(jù)臨床診斷，僅1例患兒移植前骨髓培養(yǎng)和糞便培養(yǎng)分別檢出馬爾尼菲青霉菌和白假絲酵母菌。移植前有6例深部真菌感染，2例經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，4例感染控制后接受移植，移植后處于恢復(fù)期。移植后有5例新發(fā)深部真菌感染，3例淺部真菌感染（鵝口瘡）。

2.4 GVHD

aGVHD有6例（Ⅱ°及以上有4例），發(fā)生中位時間為第14（7～34）天，包括Ⅰ°2例（累及部位均為皮膚），Ⅱ°3例（累及部位包括皮膚、胃腸道、肝臟），Ⅲ°1例（累及部位為肝臟、皮膚）。1例患兒因感染加重死亡，其余經(jīng)調(diào)整免疫抑制劑治療有效控制。cGVHD有3例，1例移植后早期呈Ⅱ°皮膚及胃腸道aGVHD，移植4～5個月后進展為Ⅱ°皮膚及Ⅱ～Ⅲ°胃腸道cGVHD，另2例移植后第2年分別出現(xiàn)Ⅰ°肝臟cGVHD、Ⅱ°皮膚及舌cGVHD，經(jīng)治療后均未持續(xù)進展。

2.5 預(yù)處理毒性并發(fā)癥及其他

預(yù)處理毒性并發(fā)癥是指與預(yù)處理直接相關(guān)的主要臟器損害（不包括GVHD、出血、感染），主要有口腔黏膜炎6例，胃腸道黏膜損害4例，肝功能損害13例，心肌損害5例，出血性膀胱炎2例，急性腎功能及腎間質(zhì)損害各1例等。其他并發(fā)癥包括1例植入綜合征，3例毛細血管滲漏綜合征，4例自身免疫性溶血性貧血，3例肝靜脈閉塞病等。

2.6 生存分析

3例患兒死亡發(fā)生在移植后早期。第1例患兒（P3）接受無關(guān)供者臍血移植，HLA-C與HLADRB1位點不合（8/10），干細胞劑量低，回輸后血小板未植入、依賴輸血，考慮GF，因嚴(yán)重肺部混合感染、呼吸衰竭于移植后第71天死亡。第2例患兒（P5）行全相合同胞供者骨髓移植后第6天考慮肝靜脈閉塞病，二次移植中性粒細胞及血小板仍未植入，患兒存在多病原感染，相繼合并腸梗阻、消化道出血及心肺腎等重要臟器功能不全，于移植后第29天死亡。第3例患兒（P14）5歲確診，12歲接受移植，期間反復(fù)感染，移植前確診顱內(nèi)JCV感染且控制不佳，呈中樞偏癱狀態(tài)，經(jīng)減強度預(yù)處理后中性粒細胞及血小板植入順利，但因進行性多灶性腦白質(zhì)病于移植后第53天死亡。

本研究中位隨訪時間為24.2（1.0，136.0）個月，移植后情況見表2。1例患兒（P13）GF后未行二次移植但仍存活，余13例無病存活患者均已停止IVIG替代治療，IVIG治療中位時間為10個月。截至2021年1月，17例患兒的OS率、EFS率和DFS率分別為82.35%、70.59%和76.47%（圖1）。log-rank檢驗結(jié)果顯示，全相合移植患兒的EFS率高于不全相合移植患兒（P=0.019），全相合無關(guān)供者移植患兒的OS率（P=0.045）、EFS率（P=0.001）和DFS率（P=0.009）均顯著優(yōu)于不全相合無關(guān)供者移植患兒，移植后無真菌感染患兒的EFS率（P=0.02）與DFS率（P=0.04）優(yōu)于合并真菌感染患兒（圖2～4）。

圖1 HIGM患兒的生存分析曲線

圖2 不同配型移植患兒的生存分析曲線

圖3 不同配型的無關(guān)供者移植患兒的生存分析曲線

圖4 移植后有/無真菌感染患兒的生存分析曲線

3 討論

HIGM患者易復(fù)發(fā)或并發(fā)嚴(yán)重感染、機會性感染［2］，可能因嚴(yán)重肺炎、腦炎、肝臟衰竭、惡性腫瘤等死亡［1］。IVIG替代治療能降低感染的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，但未移植者總體預(yù)后不良［4］。移植患者OS率顯著優(yōu)于未移植患者［2］。日本報道，未移植者存活至10歲、30歲的OS率分別為62.5%、35%，而移植者的OS率分別為100%、65.9%［6］。歐洲報道130例患者移植2年OS率為81%［7］。國內(nèi)報道27例患者移植2年OS率為83.3%［8］。本研究納入17例患兒，2年OS率達到82.35%。初步結(jié)果顯示allo-HSCT能有效治療HIGM，療效與國內(nèi)外近期報道相近。

歐洲數(shù)據(jù)顯示HIGM患者移植5年OS率、EFS率和DFS率分別為78.2%、58.1%和72.3%，2000年以后OS率升至82.2%。不同供者及HLA配型的生存結(jié)局有顯著差異，MSD及MUD預(yù)后更好，MUD與MMUD間差異減弱［7］。日本研究表明移植前器官損傷是導(dǎo)致不良結(jié)局的關(guān)鍵危險因素［6］。移植年齡＜5歲、HLA全相合移植及清髓性預(yù)處理（myeloablative conditioning，MAC）與更好的結(jié)局相關(guān)［6-7］。本研究結(jié)果顯示HLA全相合的EFS率高于不全相合，與既往研究大致相符。MUD的OS率、EFS率和DFS率均優(yōu)于MMUD，提示MMUD移植療效仍待提升。1例患兒（P3）經(jīng)不全相合臍血移植后GF。文獻報道，單個核細胞＜2.5×108/kg及CD34+細胞＜3×106/kg的GF發(fā)生率更高，臍血高于外周血［12］。HLA-C位點不合可能與GF相關(guān)［13］，HLA-C與HLA-DRB1同時錯配是死亡的危險因素［14］。

不能耐受MAC的患者可接受減強度預(yù)處理（reduced intensity conditioning，RIC）［7，15-16］。入組患兒有1例（P14）長期反復(fù)感染，身體狀況差，MAC可能加重顱內(nèi)病變，經(jīng)RIC（FLU替換CTX）后順利植入。RIC總體毒性降低［17］，似乎有預(yù)防并發(fā)癥優(yōu)勢［7］，但可能存在延遲植入及混合嵌合。穩(wěn)定的混合嵌合可能治愈PID［17-18］。本研究中2例混合嵌合患兒（P2、P17）均無病存活。allo-HSCT治療HIGM不依賴殺滅腫瘤細胞和移植物抗腫瘤作用，免疫和造血功能部分恢復(fù)仍可能改善預(yù)后。

CD40L/CD40基因缺陷患者更易發(fā)生嚴(yán)重機會性感染［19-20］。隱孢子蟲感染與硬化性膽管炎、肝硬化相關(guān)，后者是疾病進展的危險信號［5］。本研究中未發(fā)現(xiàn)隱孢子蟲感染。國內(nèi)有報道認(rèn)為隱孢子蟲感染率低于國外［21］。國外報道有患者因隱孢子蟲感染、疾病進展死亡［6，22］。隱孢子蟲多暴露于被污染的水源，經(jīng)糞-口途徑傳播，不耐受高溫。國內(nèi)飲用開水的傳統(tǒng)習(xí)慣有助于減少病原暴露，可能是取得良好結(jié)局的潛在優(yōu)勢。本研究中有2例JCV感染，1例（P13）GF后感染JCV，經(jīng)抗感染及IVIG替代治療仍存活；另1例（P14）移植前顱內(nèi)JCV感染已不可控，因進行性多灶性腦白質(zhì)病于移植后53 d死亡。JCV是一種人類嗜神經(jīng)病毒，50%～90%的人既往無癥狀感染。PID患者可能因JCV感染引起進行性多灶性腦白質(zhì)病，中位生存期不足2年，總體預(yù)后不良［23］。JCV感染少見但可能導(dǎo)致患者錯失移植機會甚至死亡［6-7，22］。特異性T淋巴細胞輸注有望改善預(yù)后［24］。

移植患者是侵襲性真菌?。╥nvasive fungal disease，IFD）高風(fēng)險人群。圍植入期以念珠菌感染多見，植入后曲霉菌感染多見［25］，肺曲霉病是常見IFD。有文獻報道馬爾尼菲青霉菌是常見病原［21］，鐮刀菌和接合菌等可能導(dǎo)致不良預(yù)后［26］。IFD顯著影響患者生存，國內(nèi)報道18.6%的患者移植后死亡與IFD相關(guān)［25］。國外報道移植患者2年病死率從48%降至30%，伏立康唑預(yù)防性抗真菌治療（4 mg/kg，2次/d）是改善預(yù)后的重要因素［27］；合并GVHD者可用泊沙康唑［26］。IFD與低OS率和高病死率相關(guān)；播散性肺曲霉病、不全相合供者、臍血或單倍體移植與IFD復(fù)發(fā)高風(fēng)險相關(guān)［28］；但IFD不再是allo-HSCT的禁忌證。經(jīng)有效抗真菌治療（至少4周）和二級預(yù)防（至移植后3個月），適時接受allo-HSCT可能有助于避免IFD進展［25，28］。本研究結(jié)果顯示移植后無真菌感染患兒的EFS率和DFS率更高，提示真菌感染可能影響預(yù)后，防治真菌感染是取得良好結(jié)局的基礎(chǔ)。

綜上，非移植治療HIGM患者總體預(yù)后欠佳，allo-HSCT能有效治療HIGM。接受全相合移植并積極防治真菌及機會性感染有助于改善預(yù)后。本研究仍有局限性，如入組樣本較少，隨訪時間較短等，后續(xù)可納入新樣本并長期隨訪；不同機構(gòu)可通過多中心協(xié)作建立規(guī)范化移植管理和集中化數(shù)據(jù)分析，提供更高價值的研究報道以指導(dǎo)移植治療的改進。