韓冠亞 孫慧聰

[摘要] 目的 探討妊娠期急性脂肪肝（AFLP）與HELLP綜合征的臨床及實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)，為臨床在兩種疾病的診斷及治療方面提供更精準(zhǔn)的資料。方法? 回顧性分析2010年1月至2020年12月入住寧波市婦女兒童醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房分娩的產(chǎn)婦，收集其臨床資料，其中AFLP產(chǎn)婦21例作為觀察組，同期隨機(jī)抽取診斷為HELLP綜合征的產(chǎn)婦24例作為對(duì)照組。對(duì)兩組產(chǎn)婦的一般情況、主訴、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查等進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果? 觀察組和對(duì)照組在總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、清蛋白（ALB）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、血肌酐（Cr）、凝血酶原時(shí)間（PT）、部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且新生兒性別為男性與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但在主訴、一般情況、乙型肝炎病毒攜帶等方面組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 早診斷、適時(shí)終止妊娠、對(duì)癥治療是處理AFLP的重點(diǎn)。臨床上在實(shí)驗(yàn)檢查方面，急性脂肪肝更注重膽紅素及凝血功能方面的異常。

[關(guān)鍵詞] 妊娠期急性脂肪肝;HELLP綜合征;妊娠期并發(fā)癥;急診處理

[中圖分類號(hào)] R575.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）12-0016-04

[Abstract] Objective To explore the clinical and laboratory characteristics of acute fatty liver during pregnancy（AFLP） and HELLP syndrome， to provide more accurate clinical data for the diagnosis and treatment of the two diseases. Methods A retrospective analysis of clinical data of parturients admitted to the intensive care unit of our hospital from January 2010 to December 2020 was conducted. The observation group included 21 parturients with AFLP， and the control group included 24 randomly selected parturients with HELLP syndrome during the same period. The general conditions， chief complaints， and laboratory and auxiliary examinations were compared between the two groups. Results There were significant differences in total bilirubin （TBIL）， direct bilirubin （DBIL）， albumin （ALB）， total cholesterol （TCHO）， triglycerides （TG）， high-density lipoprotein （HDL）， low-density lipoprotein （LDL）， blood creatinine （Cr）， prothrombin time （PT）， partial thromboplastin time （APTT）， fibrinogen （FIB）， international normalized ratio （INR）， and white blood cell count （WBC） between the observation group and the control group （P<0.05）. There was a significant difference in proportion of male newborns between the observation group and the control group （P<0.05）. There were no significant differences in chief complaints， general conditions， and hepatitis Bvirus carrying between the two groups（P>0.05）. Conclusion Early diagnosis， timely termination of pregnancy， and symptomatic treatment are the key points in dealing with AFLP. In terms of clinical laboratory examinations， we should pay more attention to the abnormalities of bilirubin and coagulation function in acute fatty liver.

[Key words] Acute fatty liver during pregnancy; HELLP syndrome; Complications during pregnancy; Emergency treatment2B57BD50-9631-4906-BD37-B0A4381C63A8

妊娠期急性脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy，AFLP）是一種存在較大致命風(fēng)險(xiǎn)的急性疾病，多發(fā)生于妊娠中后期，以肝臟的脂肪浸潤(rùn)為主要臨床表現(xiàn);嚴(yán)重威脅著母嬰安全，可造成孕婦肝功能衰竭，并伴有嚴(yán)重的多臟器功能衰竭[1]。臨床上因急性脂肪肝的發(fā)病率較低，鑒別診斷困難，關(guān)于該疾病的臨床特征及并發(fā)癥、預(yù)后等的研究存在較大差異[2]，對(duì)臨床的診斷造成一定的困擾，尤其是HELLP（hemolysis，elevated liver enzymes，and low platelets syndrome，HELLP）綜合征的鑒別診斷，是臨床診療的一大難題。HELLP綜合征臨床表現(xiàn)為溶血、肝酶升高和血小板減少等，是妊娠期高血壓類疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，在妊娠期發(fā)生率為0.1%～0.6%;其臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查與急性脂肪肝有較多共同的特點(diǎn)，同樣作為危重癥孕產(chǎn)婦重點(diǎn)監(jiān)控的疾病，臨床上能夠極其迅速地診斷出兩者[3-4]。本文回顧性分析入住寧波市婦女兒童醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房的產(chǎn)婦資料，將其分為AFLP21例與HELLP綜合征（24例），比較兩組產(chǎn)婦的臨床特點(diǎn)并分析實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)及預(yù)后情況，旨在為臨床診斷及治療提供臨床證據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2010年1月至2020年12月入住寧波市婦女兒童醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房分娩的產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。其中產(chǎn)后診斷為AFLP的產(chǎn)婦21例作為觀察組，同期抽取診斷為HELLP綜合征產(chǎn)婦24例作為對(duì)照組。該研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者均已知情同意。AFLP診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6] （國(guó)際公認(rèn)的Swansea標(biāo)準(zhǔn)）：①嘔吐;②腹痛;③煩渴伴或不伴多尿;④肝性腦病;⑤血清總膽紅素水平>14 μmol/L;⑥低血糖（<4 mmol/L）;⑦尿酸偏高（>340 μmol/L）;⑧白細(xì)胞數(shù)升高>11×109/L;⑨B超提示腹水或“亮肝”;⑩丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶>42 U/L;？輥？輯？訛血氨>47 μmol/L;？輥？輰？訛?zāi)I功能不全，血肌酐>150 μmol/L;？輥？輱？訛?zāi)冈瓡r(shí)間>14 s或活化部分凝血活酶時(shí)間>34 s;？輥？輲？訛肝組織活檢提示肝細(xì)胞彌漫性微滴性脂肪變性，可見(jiàn)脂肪組織。在排除其他可能疾病后，如符合上述6項(xiàng)或6項(xiàng)以上指標(biāo)即可確診。HELLP綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[7-8]：以美國(guó)Tennessee大學(xué)制訂的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，具體如下：①外周血涂片見(jiàn)變形紅細(xì)胞和（或）TBIL≥20.5 μmol/L和（或）LDH≥200 U/L;②天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶升高;③血小板<100×109/L;各項(xiàng)指標(biāo)中乳酸脫氫酶升高是最敏感指標(biāo)。以上3項(xiàng)均異常為完全性HELLP綜合征，3項(xiàng)中任何2項(xiàng)異常為不完全性HELLP綜合征。兩組孕產(chǎn)婦的年齡、孕前體質(zhì)量指數(shù)、孕齡、孕次、產(chǎn)次等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。在孕期檢查及妊娠狀態(tài)方面，兩組患者在孕期體重增加、雙胎妊娠、乙型肝炎攜帶者及產(chǎn)檢次數(shù)等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。剔除標(biāo)準(zhǔn)：其他原因?qū)е碌亩喙δ芘K器衰竭引起的肝衰竭、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等。

1.2方法

入院孕婦經(jīng)產(chǎn)科及內(nèi)科醫(yī)生診治確診為AFLP后，立即終止妊娠，分娩方式首選剖宮產(chǎn)，終止妊娠后立即入住重癥監(jiān)護(hù)病房。HELLP綜合征的患者經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)生評(píng)估后，根據(jù)病情及生產(chǎn)條件，其中22例經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩，2例為陰道分娩，入院時(shí)宮口已開(kāi)6 cm立即分娩，分娩后立即入住重癥監(jiān)護(hù)病房。兩組病例相同點(diǎn)均屬產(chǎn)科妊娠中晚期急重癥，確診后均立即終止妊娠，且分娩后立即入院重癥監(jiān)護(hù)病房，生化方面存在肝功能異常及凝血功能異常。不同點(diǎn)是除對(duì)癥治療外，AFLP可采取人工肝的治療方法。

1.3觀察指標(biāo)

采用回顧性分析方式對(duì)45例孕產(chǎn)婦的基本資料及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)進(jìn)行收集及分析。實(shí)驗(yàn)室及相關(guān)輔助檢查包括丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine amiotransferease，ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、直接膽紅素（direct bilirubin，DBIL）、總蛋白（total protein，TP）、清蛋白（albumin，ALB）、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase， LDH）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglycerides，TG）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein， HDL）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein， LDL）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、肌酐（creatinine，Cr）、尿酸（uric acid， UA）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time， PT）、凝血酶原活動(dòng)度（prothrombin activity，PTA）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）;白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell，WBC）、中性粒細(xì)胞比值（neutrophil ratio，N）、血紅蛋白（red blood cell，RBC）、血小板（platelet，PLT）及相關(guān)輔助檢查B超等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示， 采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕產(chǎn)婦的臨床癥狀比較

兩組孕產(chǎn)婦的主訴在已發(fā)現(xiàn)血壓升高方面以HELLP綜合征多見(jiàn)，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但兩組孕產(chǎn)婦在其他主訴情況如惡心嘔吐和乏力、腹痛、皮膚瘙癢和黃疸及主訴到終止妊娠時(shí)間等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。2B57BD50-9631-4906-BD37-B0A4381C63A8

2.2兩組孕產(chǎn)婦的實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查比較

兩組孕產(chǎn)婦的TBIL、DBIL、ALB、TC、TG、HDL、LDL、Cr、PT、APTT、FIB、INR、WBC比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但ALT、AST、TP、LDH、BUN、UA、N%、HB、PLT水平及超聲提示脂肪肝組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組孕產(chǎn)婦手術(shù)經(jīng)過(guò)及新生兒情況比較

觀察組男性新生兒與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其中對(duì)照組有2例經(jīng)陰道分娩，22例經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩，觀察組均經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩。兩組孕婦的分娩孕齡、產(chǎn)后出血及新生兒窒息比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

本研究是從患者主訴至實(shí)驗(yàn)室及相關(guān)輔助檢查分析急性脂肪肝及HELLP綜合征的特征。AFLP起病急、病情快，甚至可以從無(wú)癥狀突然進(jìn)展為急性肝衰竭，因早期臨床特點(diǎn)不典型易被忽視[7]?？偟膩?lái)說(shuō)，臨床早期的癥狀和體征多為消化系統(tǒng)的表現(xiàn)，如惡心、嘔吐、食欲減退、腹痛、腹脹、腹水、黃疸及血壓升高[8]。綜合相關(guān)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，惡心、嘔吐應(yīng)是該疾病最常見(jiàn)的癥狀，約70%的孕婦可能有此癥狀[9-10]，多飲、水腫、皮膚瘙癢等相對(duì)較少見(jiàn)，而黃疸、腹水和血壓升高則是較常見(jiàn)的體征[11-12]。本研究結(jié)果顯示，急性脂肪肝患者多合并有上述主訴癥狀，在臨床主訴上與HELLP綜合征相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但因樣本量偏少，需進(jìn)一步研究[13-14]。本研究結(jié)果顯示，兩組均發(fā)現(xiàn)乙型肝炎病毒感染，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與既往的研究結(jié)果相符[14-15]。但既往研究提示攜帶有乙型肝炎病毒的AFLP孕婦，其尿素及肌酐水平明顯高于未攜帶者。因合并有乙型肝炎的病例少，故需進(jìn)一步收集數(shù)據(jù)[16]。

既往的統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，AFLP以肝、腎功能損害為主，表現(xiàn)為以轉(zhuǎn)氨酶、凝血功能、血清肌酐、尿素氮及尿酸升高為主[17]。本研究結(jié)果顯示，AFLP患者肝功能損害主要表現(xiàn)為膽紅素的升高（TBIL、DBIL）、凝血功能異常（PT、APTT、FIB、INR）、腎功能損害（以血清Cr升高為主）;另外，血常規(guī)可出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，但生化方面發(fā)現(xiàn)血糖及LDL無(wú)明顯差異[18]。在HELLP綜合征中有血小板減少、肝功能異常、溶血特征[19-20]，但本研究結(jié)果顯示，HELLP綜合征在轉(zhuǎn)氨酶、LDH及PLT方面無(wú)明顯差異。故臨床上AFLP在凝血功能方面表現(xiàn)更明顯，既往有研究提示INR是AFLP患者致死性并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。治療應(yīng)及時(shí)輸注新鮮冰凍血漿、血小板、清蛋白、凝血因子等凝血物質(zhì)，改善凝血功能，預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生[21-22]。清蛋白由肝臟合成，但當(dāng)肝臟發(fā)生病變時(shí)清蛋白的合成發(fā)生障礙，臨床上用血清清蛋白水平檢測(cè)肝功能，是一項(xiàng)比較敏感的指標(biāo)[23-24]，在急性脂肪肝中，清蛋白水平明顯低于HELLP綜合征[25-27]。有報(bào)道表明清蛋白水平越低，則提示病情越嚴(yán)重，故積極補(bǔ)充清蛋白對(duì)改善肝功能療效顯著[28-29]。本研究結(jié)果顯示，在產(chǎn)后出血、分娩孕齡、新生兒窒息方面組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。但在新生兒性別方面，觀察組男嬰比例明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。既往研究發(fā)現(xiàn)，男胎也是急性脂肪肝發(fā)生的高危因素之一[30-31]。

綜上，早診斷、適時(shí)終止妊娠、對(duì)癥治療是臨床處理AFLP的重點(diǎn);而在實(shí)驗(yàn)室檢查方面，急性脂肪肝更注重膽紅素及凝血功能的異常。

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（收稿日期：2021-06-21）2B57BD50-9631-4906-BD37-B0A4381C63A8