宋 宸 本刊見習(xí)記者

5月25日，2022年度上海滬惠保開啟線上預(yù)約投保。2022版滬惠保在2021版基礎(chǔ)上保障升級，將CAR-T治療藥品和海外腫瘤特藥納入保障，保費(fèi)為129元一年，可獲得醫(yī)保范圍外最高310萬元的醫(yī)療保障。開啟預(yù)約投保后僅5小時(shí)，投保人數(shù)就已達(dá)到100萬。

作為上海首款城市定制型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，滬惠保堅(jiān)持“政府指導(dǎo)、商業(yè)運(yùn)作、惠民利民”的原則，由上海市醫(yī)保局指導(dǎo)，上海銀保監(jiān)局監(jiān)督，上海市大數(shù)據(jù)中心提供技術(shù)支持，上海市保險(xiǎn)同業(yè)公會協(xié)調(diào)，中國太保壽險(xiǎn)為首席承保單位，中國人壽、新華人壽、平安養(yǎng)老、人保健康、泰康養(yǎng)老、平安健康、太平養(yǎng)老、建信人壽8家保險(xiǎn)公司共同承保，面向上?；踞t(yī)保參保人，旨在滿足上海市民多層次醫(yī)療保障需求，暖心守“滬”千萬家。

一、堅(jiān)守普惠初心，夯實(shí)多層次醫(yī)療保障體系

“滬惠保”是商業(yè)保險(xiǎn)參與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的創(chuàng)新實(shí)踐。2021年，滬惠保一經(jīng)推出就受到廣泛關(guān)注，上海市超過739萬市民參保，創(chuàng)下“城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)”首年參保人數(shù)之最。自上線運(yùn)行以來，以中國太保壽險(xiǎn)為代表的共保體公司積極發(fā)揮業(yè)務(wù)優(yōu)勢，立足服務(wù)民生，啟用專屬服務(wù)熱線電話，組建專屬服務(wù)團(tuán)隊(duì)。截至目前，已累計(jì)解答客戶咨詢超50萬件。滬惠保通過系統(tǒng)對接、數(shù)據(jù)交互等方式，不斷提升線上理賠服務(wù)效率，平均每分鐘結(jié)案1.7件，“讓數(shù)據(jù)多跑路，讓群眾少跑腿”。而滬惠保在高效理賠的同時(shí)也有著較高賠付率。根據(jù)滬惠保官方統(tǒng)計(jì)報(bào)告，截至2022年4月底，滬惠保累計(jì)賠付金額超6億元，累計(jì)賠付超14萬人次，惠及數(shù)萬家庭。其中單個(gè)賠付件最高賠付金額58.7萬元，個(gè)人累計(jì)賠付最高金額69.68萬元；年齡最大的已享受理賠的用戶101周歲，年齡最小的僅1周歲。滬惠保切實(shí)發(fā)揮了商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在保障民生等方面的作用，在滿足多層次醫(yī)療保障需求的同時(shí)，減輕了市民醫(yī)保范圍外的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，讓市民有更多幸福感、安全感和獲得感。以每人百元的成本撬動高昂診療的風(fēng)險(xiǎn)，滬惠保真正體現(xiàn)了保險(xiǎn)“一人為大家、大家為一人”的深層意義。

眾所周知，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和大眾熟知的社會醫(yī)療保險(xiǎn)（即“社?！敝械尼t(yī)療保險(xiǎn)部分）有本質(zhì)上的不同。作為社保最好的補(bǔ)充，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)主攻社保所難以惠及的保障領(lǐng)域。由于社會醫(yī)療保險(xiǎn)對參保人因疾病發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用不可能補(bǔ)償全部，故商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可彌補(bǔ)參保人差額部分的損失。然而，市面上大多數(shù)商業(yè)健康保險(xiǎn)無法兼具社會保障屬性。上海作為醫(yī)療資源豐富的特大型城市，人們的保障需求多種多樣。滬惠保則是以社會保險(xiǎn)邏輯設(shè)計(jì)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，產(chǎn)品責(zé)任聚焦自費(fèi)部分，產(chǎn)品定位上注重發(fā)揮市場的能動性用以服務(wù)民生，這就填補(bǔ)了商業(yè)保險(xiǎn)中社會保障屬性的空白。與此同時(shí)，有了政府的指導(dǎo)和背書，消費(fèi)者也更愿意相信其社會保障的屬性，滬惠保成了政府與民眾互相信任的“助推器”，也為其專業(yè)性、普適性和廣泛性帶來了積極作用。

二、拓展前沿醫(yī)療，兩增一擴(kuò)提高民眾保障程度

在產(chǎn)品設(shè)計(jì)上，滬惠保的保障范圍依據(jù)市場和醫(yī)療水準(zhǔn)的變化而變化。2022版滬惠保延續(xù)“低門檻、高保障、廣覆蓋”特性，在2021版提供醫(yī)保范圍外住院醫(yī)療、國內(nèi)特定高額藥品和質(zhì)子重離子醫(yī)療三大保障的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)“兩增一擴(kuò)”：新增CAR-T治療藥品，提升創(chuàng)新藥物可及性，讓參保人能享受到前沿先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)；“增”15種海外特藥保障；在原有國內(nèi)21種特藥保障的基礎(chǔ)上，增補(bǔ)更替已納入醫(yī)保目錄的7種特藥，并擴(kuò)展藥品至25種，適應(yīng)癥由原來的17種擴(kuò)充至23種，進(jìn)一步滿足群眾急需的高額藥品保障。

對于新增的CAR-T治療藥品和海外腫瘤特藥，其中的CAR-T細(xì)胞治療產(chǎn)品——?jiǎng)?chuàng)新藥奕凱達(dá)（阿基侖賽注射液），被視為癌癥治療領(lǐng)域的重大突破之一。T細(xì)胞是人體內(nèi)具有免疫活性的一類細(xì)胞，CAR-T細(xì)胞通過基因工程技術(shù)將嵌合抗原受體（CAR）和T細(xì)胞結(jié)合起來。CAR-T療法是通過患者自身T細(xì)胞的改造，在體外擴(kuò)增、培養(yǎng)，最終回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，實(shí)現(xiàn)定向殺傷癌細(xì)胞的治療方法。作為一種新型精準(zhǔn)靶向療法，CAR-T療法近幾年通過優(yōu)化改良在臨床腫瘤治療上取得很好的效果，是一種非常有前景的，能夠精準(zhǔn)、快速、高效，且有可能治愈癌癥的新型腫瘤免疫治療方法。

CAR-T細(xì)胞治療產(chǎn)品給復(fù)發(fā)或難治的血液腫瘤患者帶來了長期生存的希望，目前已經(jīng)在國內(nèi)獲批上市并實(shí)現(xiàn)本地化生產(chǎn)。而國家藥監(jiān)局（NMPA）也已正式批準(zhǔn)了復(fù)星醫(yī)藥合營企業(yè)復(fù)星凱特的奕凱達(dá)（阿基侖賽注射液）上市，用于治療既往接受二線或以上系統(tǒng)性治療后復(fù)發(fā)或難治性大B細(xì)胞淋巴瘤成人患者，這意味著腫瘤治療進(jìn)入新的時(shí)代。據(jù)悉，每款CAR-T治療藥品的價(jià)格均在百萬元以上。由于其出臺晚于滬惠保首發(fā)，在推出之際即被保險(xiǎn)公司、行業(yè)監(jiān)管部門注意到并納入新一年的滬惠保保障范圍之內(nèi)。而此次CAR-T治療藥品正式被納入2022版滬惠保，0免賠額，最高賠付金額達(dá)50萬元，且不限既往癥人群，無疑為因相關(guān)疾病導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)困難的人群減輕了經(jīng)濟(jì)壓力。

而新增的15種海外特藥保障，可報(bào)銷患者在海南博鰲樂城指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，并開具的國外上市但國內(nèi)未上市且必須使用的臨床急需進(jìn)口藥品，0免賠額，最高賠付金額達(dá)30萬元。

滬惠保還擴(kuò)充了國內(nèi)特藥的保障，在原有21種特藥保障基礎(chǔ)上，增補(bǔ)更替納入醫(yī)保目錄的7種特藥，并擴(kuò)展藥品至25種。適應(yīng)癥由原來的17種擴(kuò)充至23種，進(jìn)一步滿足群眾急需的高額藥品保障。

?圖2 年輕人（19-45周歲）三大高發(fā)疾病占比情況

三、聚焦數(shù)據(jù)治理，賦能生活新應(yīng)用場景

在滬惠保的設(shè)計(jì)之初，保險(xiǎn)公司利用的數(shù)據(jù)就是醫(yī)保系統(tǒng)“經(jīng)數(shù)據(jù)安全和隱私保障維護(hù)人群的數(shù)據(jù)”。盡管是商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品，滬惠保誕生的背后，是上海多部門、跨系統(tǒng)的通力合作。如此，既保障了用戶健康數(shù)據(jù)安全，也使得政府更加了解民眾的健康狀況，為未來政策的出臺提供借鑒和幫助。這種對健康數(shù)據(jù)的積極應(yīng)用也為“賦能”生活新應(yīng)用場景打下基礎(chǔ)。

據(jù)滬惠保的官方統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2021年7月至2022年2月期間，從賠付年齡區(qū)間上看，26～49周歲人群占總賠案量的16.58%。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)還顯示：惡性腫瘤、肌肉骨骼和結(jié)締組織類疾病、心血管類疾病為三大高發(fā)疾病，且三大高發(fā)疾病都有年輕化趨勢，尤其是惡性腫瘤。從中可以得出結(jié)論：由于壓力大、工作勞累，原本總以為癌癥離年輕人很遙遠(yuǎn)，但事實(shí)上，胃癌等惡性疾病正侵蝕他們的健康?？梢韵嘈牛磥砩鐣Ｕ现贫纫矔袃A向性地統(tǒng)籌相關(guān)醫(yī)療資源，為年輕人提供更有針對性的保障和診療手段。

舊版滬惠保參保率的成功絕非偶然，其發(fā)揮了商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在保障民生等方面的作用，在滿足多層次醫(yī)療保障需求的同時(shí)減輕了市民醫(yī)保范圍外的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，讓市民有更多幸福感、安全感和獲得感。2021年已是過去，而2021版滬惠保的成功為2022版滬惠保的產(chǎn)品設(shè)計(jì)、服務(wù)模式、理賠流程等提供了可取經(jīng)驗(yàn)，也為2022版滬惠保的擴(kuò)面銷售提供了最有說服力的支持。因受疫情影響，2022版滬惠保上線時(shí)間較2021版延后近一個(gè)月，2022版滬惠保對于家庭共濟(jì)賬戶投保人上限由6人增至7人，更好地覆蓋了三孩家庭。個(gè)人醫(yī)保賬戶可為本人及6位有上海醫(yī)保的家庭直系親屬（本人父母、配偶、子女）參保。此外，此次滬惠保的升級還體現(xiàn)在面向參與社會醫(yī)保的外來務(wù)工人員，尤其是向在今年上海抗擊疫情中作出貢獻(xiàn)的物流、外賣、快遞等行業(yè)的工作者推出滬惠保（新市民版）。

為了讓更多市民有充足時(shí)間了解新一版滬惠保產(chǎn)品的特點(diǎn)，2022版滬惠保參考行業(yè)先例，設(shè)置預(yù)約投保期。預(yù)約投保通道已開啟，本市基本醫(yī)保參保人員可以通過滬惠保微信公眾號、隨申辦、支付寶、微保等平臺進(jìn)入預(yù)約投保頁面進(jìn)行預(yù)約投保。預(yù)約投保時(shí)需要填寫投保信息并繳費(fèi)確認(rèn)，在正式投保期開始后，將自動轉(zhuǎn)為正式投保。保險(xiǎn)責(zé)任統(tǒng)一于2022年7月1日正式生效。