許 閑 復(fù)旦大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院

截至2022年6月30日，上海市的城市定制型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)“滬惠保”將迎來完整運(yùn)行的一周年。滬惠保自2021年4月首年推出，便成為創(chuàng)下了全國惠民保首年參保人數(shù)之最的現(xiàn)象級(jí)保險(xiǎn)，共739萬多上海市民購買了該保險(xiǎn)。滬惠保以無年齡限制、無健康狀況限制、無職業(yè)戶籍限制等友好設(shè)置，為上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人群提供了補(bǔ)充醫(yī)療保障。本文對(duì)滬惠保一周年運(yùn)營(yíng)的情況進(jìn)行分析，比較2022年升級(jí)版本的滬惠保，并對(duì)滬惠保在第二年的可持續(xù)健康發(fā)展提出若干溫馨提醒。

?圖1 2021年滬惠保參保人群年齡結(jié)構(gòu)

一、滬惠保周年運(yùn)營(yíng)的惠民效果分析

（一）滬惠保整體發(fā)展情況概述

作為上海首款城市定制型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，滬惠保堅(jiān)持“政府指導(dǎo)、商業(yè)運(yùn)作、惠民利民”的原則，首年保費(fèi)115元/人，保險(xiǎn)期間是2021年7月1日至2022年6月30日。保障范圍包括3項(xiàng)：一是住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用，保障住院期間，醫(yī)保支付范圍外藥品、手術(shù)材料、檢查檢驗(yàn)自費(fèi)費(fèi)用；二是特殊藥品費(fèi)用，保障門診醫(yī)保支付范圍外21種高價(jià)藥品（械）費(fèi)用；三是質(zhì)子、重離子醫(yī)療費(fèi)用，保障參保人在本市接受質(zhì)子、重離子治療惡性腫瘤相關(guān)費(fèi)用。

2021年滬惠保合計(jì)逾739萬人參保，保費(fèi)收入8.50億元，首年參保率高達(dá)38.49%，這對(duì)于基本醫(yī)保參保人數(shù)約1900萬的上海來說，相當(dāng)于不到3個(gè)上海市民中就有1人參保滬惠保，創(chuàng)全國惠民保產(chǎn)品首年參保率最高和參保人數(shù)最多兩個(gè)第一。其中，就參保人性別來看，女性占比52%，男性占比48%。參保年齡段數(shù)據(jù)則顯示，參保滬惠保的市民年齡主要分布在31至80歲這一區(qū)間，其中51至80歲占比最高，達(dá)47%；其次為31至50歲人群，占比達(dá)33%（見圖1）。

在我國保險(xiǎn)尚未被國民廣泛接受的背景下，滬惠保之所以能夠熱賣，原因在于產(chǎn)品形態(tài)及其運(yùn)營(yíng)生態(tài)強(qiáng)大的機(jī)構(gòu)背景。滬惠保由上海市醫(yī)療保障局指導(dǎo)、上海銀保監(jiān)局監(jiān)督、上海市大數(shù)據(jù)中心技術(shù)支持、上海市保險(xiǎn)同業(yè)公會(huì)協(xié)調(diào)、9家知名保險(xiǎn)公司共同承保，是上海市政府希望探索商業(yè)健康保險(xiǎn)在我國多層次醫(yī)療保障體系中發(fā)揮積極作用的重要實(shí)踐。

（二）高賠付是滬惠保最大的惠民與特色

滬惠保賠付速度快，等待時(shí)間短。滬惠保上線以來，理賠、咨詢等各項(xiàng)服務(wù)平穩(wěn)有序進(jìn)行。表1為滬惠保運(yùn)營(yíng)以來的月度理賠情況。根據(jù)表中數(shù)據(jù)，截至2022年4月30日，滬惠保累計(jì)受理保險(xiǎn)理賠報(bào)案近15萬件，理賠結(jié)案率達(dá)到99.7%，累計(jì)賠付金額6.13億元，期滿預(yù)期凈賠付率超90%。根據(jù)公開資料的比較，滬惠保賠付率也是目前同類產(chǎn)品中賠付率較高的惠民保產(chǎn)品，真正體現(xiàn)了惠民保產(chǎn)品的惠民特征。

滬惠保所承保的3類保險(xiǎn)責(zé)任中，住院自費(fèi)責(zé)任的賠付是主要的理賠類型，占總體賠付金額的87.8%。相比之下，另外兩類責(zé)任的賠付占比相對(duì)較小，特藥責(zé)任賠付占8.8%，質(zhì)子重離子醫(yī)療責(zé)任賠付占3.4%。

?表1 滬惠保理賠情況

（三）滬惠保社會(huì)效應(yīng)周年分析

1.踐行普惠初心

滬惠保堅(jiān)守普惠初心，延續(xù)“低門檻、高保障、廣覆蓋”的產(chǎn)品特性，不限年齡、職業(yè)、戶籍、健康狀況，覆蓋人群廣。滬惠保補(bǔ)充了基本醫(yī)保的保障責(zé)任，2021版滬惠保個(gè)人一年僅需支付115元保費(fèi)，即可獲醫(yī)保目錄外最高230萬元的醫(yī)療保障，比一般的商業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)用低，以惠民價(jià)格為上海市基本醫(yī)保參保人員罹患重病大病再增加一份高額自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保障，更好滿足群眾多層次醫(yī)療保障需求，增強(qiáng)人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。滬惠保沒有投保年齡和帶病投保的限制，突出老少均價(jià)、帶病體可?？少r，體現(xiàn)了較強(qiáng)的公益性，實(shí)現(xiàn)了“多平臺(tái)投保”“家庭共濟(jì)”“無感驗(yàn)資”“保障有力”“費(fèi)用快賠”多項(xiàng)創(chuàng)新，解決了現(xiàn)在家庭醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重、因病致貧、因病返貧的難題，贏得了廣大市民，特別是高齡群體和患病群體的認(rèn)可。

2.推廣保險(xiǎn)科普

滬惠保的推廣本身是一場(chǎng)涉及面廣的保險(xiǎn)知識(shí)普及與教育。滬惠保作為公益性較強(qiáng)的惠民項(xiàng)目，具有較強(qiáng)的社會(huì)正外部效應(yīng)，因此各參與方都進(jìn)行了積極的宣傳和推廣。在保單生效即2021年7月之前，滬惠保通過隨申辦、微信、支付寶等渠道進(jìn)行了廣泛的線上宣傳，并提供多樣的購買渠道，所觸達(dá)的民眾都得到了一次商業(yè)保險(xiǎn)的教育和保險(xiǎn)知識(shí)的普及。

逾739萬人的滬惠保購買經(jīng)驗(yàn)本身也是一次良好的投保體驗(yàn)。凡參保上?；踞t(yī)保且為在保狀態(tài)的民眾，均可通過滬惠保官方微信公眾號(hào)或者隨申辦、支付寶、騰訊微保等渠道在線投保，只需簡(jiǎn)單輸入個(gè)人基本信息，5分鐘內(nèi)即可完成投保，這個(gè)過程讓大家感受到購買保險(xiǎn)并不復(fù)雜。而且在購買過程中，民眾可以使用個(gè)人的醫(yī)保賬戶余額為本人及家人購買滬惠保，無需支付現(xiàn)金，擴(kuò)充了醫(yī)保資金的支付范圍，也顯著提高了居民的投保意愿。

滬惠保保單生效期間的保險(xiǎn)服務(wù)進(jìn)一步拉近投保人與保險(xiǎn)的距離感。自滬惠保上線運(yùn)營(yíng)以來，以太平洋人壽為代表的共保體公司積極發(fā)揮業(yè)務(wù)優(yōu)勢(shì)，立足服務(wù)民生，啟用專屬服務(wù)熱線電話，組建專屬服務(wù)團(tuán)隊(duì)，截至目前已累計(jì)解答客戶咨詢超50萬件。滬惠保通過系統(tǒng)對(duì)接、數(shù)據(jù)交互等方式，不斷提升線上理賠服務(wù)效率，平均每分鐘結(jié)案1.7件，“讓數(shù)據(jù)多跑路，讓群眾少跑腿”是滬惠保的可靠承諾。

3.服務(wù)民生保障

滬惠保運(yùn)營(yíng)以來賠付超10萬余人次，平均理賠結(jié)案時(shí)間為2.9個(gè)工作日。滬惠保服務(wù)便捷，理賠申請(qǐng)電子診療數(shù)據(jù)應(yīng)用率66%。在90%的案件中，客戶一次性提交資料完成理賠，效率較高。即使在此次疫情期間，滬惠保保障也從未斷檔。今年3月至4月期間，滬惠保電話熱線總接聽量超過1萬件，接通率超過98%，各類咨詢件均已妥善處理。

滬惠保有效地保障了不同性別、不同年齡群體的健康需求與服務(wù)。截至2022年5月31日，獲得賠付的被保險(xiǎn)人中，年齡最大的為104周歲，年齡最小的僅1周歲，滬惠保賠付對(duì)象年齡跨度較廣。圖2與圖3為根據(jù)滬惠保理賠服務(wù)報(bào)告數(shù)據(jù)繪制的滬惠保賠付性別結(jié)構(gòu)和年齡結(jié)構(gòu)。從圖中可以看出，截至2022年2月28日，滬惠保賠付的男女比例基本持平。而從年齡結(jié)構(gòu)來看，獲得滬惠保賠付的對(duì)象中，66周歲及以上年齡群體占比達(dá)到45.36%，成為滬惠保主要的受惠群體；65周歲及以下年齡群體占比為54.64%，其中26～49周歲占總賠案量的16.68%。

?圖2 滬惠保賠付性別結(jié)構(gòu)（截至2022年2月底）

?圖3 滬惠保賠付年齡結(jié)構(gòu)（截至2022年2月底）

二、滬惠保2022版的升級(jí)與比較

（一）滬惠保2022版產(chǎn)品特征

2022年5月25日，2022年度滬惠保開啟線上預(yù)約投保。表2展示了2022版滬惠保產(chǎn)品的基本情況。由該表可見，2022版滬惠保在2021版的基礎(chǔ)上新增新市民版，共提供普通版、關(guān)愛版和新市民版3個(gè)版本。新版滬惠保堅(jiān)守普惠初心，延續(xù)“低門檻、高保障、廣覆蓋”的產(chǎn)品特性，不限年齡、職業(yè)、戶籍、健康狀況，且無等待期。2022版滬惠保力爭(zhēng)參保人數(shù)超過800萬，精算擬定其保費(fèi)為129元/人；與此同時(shí)，保障責(zé)任擴(kuò)展為5項(xiàng)，包括特定住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金，特定高額藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金，質(zhì)子、重離子醫(yī)療保險(xiǎn)金，海外特殊藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金及CAR-T治療藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金，其中后兩項(xiàng)為新增責(zé)任，國內(nèi)特定高額藥品費(fèi)用部分也由原來的21種特藥保障擴(kuò)展至25種。

?表2 2022版滬惠保產(chǎn)品基本情況

（二）滬惠保新舊版本比較分析

表3為新舊版本滬惠保的基本情況比較。根據(jù)該表信息，我們總結(jié)出2022版滬惠保的以下新變化、新特征。

首先，2022版滬惠保新增了新市民版，參保人群擴(kuò)大。除去年的上海職工、居民和幫困人群（返滬知青等）3類人群外，在新增的“新市民版”中將外地務(wù)工人員納入了保障范圍。外賣小哥、快遞小哥等沒有參加上?；踞t(yī)保的靈活就業(yè)人員，只要有企業(yè)“白名單”，都可參保新市民版滬惠保。

其次，2022版滬惠保保費(fèi)微增。2022版滬惠保將價(jià)格由去年的115元/人上調(diào)到了129元/人。定價(jià)的變化主要考慮了三方面因素：一是考慮賠付壓力。從首年賠付情況看，賠付情況及成本壓力較大，預(yù)期綜合成本率將超100%，銀保監(jiān)部門高度關(guān)注。二是考慮費(fèi)用增長(zhǎng)。自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用增速較快，2021年醫(yī)療自費(fèi)總金額較2020年同比增長(zhǎng)37.5%（醫(yī)療總費(fèi)用同比增長(zhǎng)21.2%），增幅明顯。三是考慮責(zé)任擴(kuò)展。2022版滬惠保在2021版原有保障責(zé)任不降的前提下，“兩增一擴(kuò)”，補(bǔ)足并增加了國內(nèi)特藥數(shù)量，新增了“海外特藥費(fèi)用”和“CAR-T治療藥品費(fèi)用”兩項(xiàng)特藥保障。保險(xiǎn)費(fèi)的調(diào)整體現(xiàn)了滬惠保在惠民之余亦有成本和可持續(xù)的考量，體現(xiàn)對(duì)“好事辦好、更要辦久”理念的遵循。這一費(fèi)用的上浮不僅與全國各地惠民保產(chǎn)品“價(jià)格微調(diào)，保障升級(jí)”的趨勢(shì)相符合，而且兼顧公益屬性，以“定價(jià)偏緊，增幅可控”為目標(biāo)，確保項(xiàng)目保本微利、平穩(wěn)可持續(xù)（凈賠付率穩(wěn)定在90%左右），價(jià)格相比北京（195元）、廣州（180元）、杭州（150元）等城市，仍處于較低水平。

雖然保費(fèi)微調(diào)，但2022版滬惠保保障責(zé)任同步升級(jí)，可獲得醫(yī)保范圍外最高310萬元的醫(yī)療保障。表4為滬惠保2021版與2022版責(zé)任對(duì)比。表中信息顯示，2022版滬惠保在2021年度醫(yī)保目錄外住院醫(yī)療、國內(nèi)特定高額藥品和質(zhì)子重離子醫(yī)療三大保障基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)了“兩增一擴(kuò)”。一是“增”前沿醫(yī)療。新增CAR-T醫(yī)療保障，提升創(chuàng)新藥物可及性，讓參保人能享受到前沿先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)，該責(zé)任0免賠額，最高賠付金額達(dá)50萬元。二是“增”海外特藥。新增15種海外特藥保障，可報(bào)銷患者在海南博鰲樂城指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診并開具的在國外上市但國內(nèi)未上市、且必須使用的臨床急需進(jìn)口藥品，同樣0免賠額，最高賠付金額達(dá)30萬元。三是“擴(kuò)”國內(nèi)特藥。在原有國內(nèi)21種特藥保障的基礎(chǔ)上，增補(bǔ)更替已納入醫(yī)保目錄7種特藥，并擴(kuò)展藥品至25種，適應(yīng)癥由原來的17種擴(kuò)充至23種，進(jìn)一步滿足群眾急需的高額藥品保障。

此外，今年滬惠保家庭共濟(jì)賬戶投保人上限由6人增至7人，能夠更好地覆蓋三孩家庭，個(gè)人醫(yī)保賬戶可為本人及6位有上海醫(yī)保的家庭直系親屬（本人父母，配偶，子女）參保。

?表3 滬惠保2021版與2022版基本情況對(duì)比

?表4 滬惠保2021版與2022版責(zé)任對(duì)比