張玉，孫煒，孫維超，姜駱永，陽(yáng)世偉△

髖部骨折是老年人常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，致殘率和致死率高，被稱(chēng)為人生最后一次骨折［1-2］，術(shù)后并發(fā)癥是導(dǎo)致老年髖部骨折患者術(shù)后死亡的主要原因，其中肺部感染是常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥［3］。老年髖部骨折術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素較多，但尚缺乏有關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的研究。目前，僅有血紅蛋白和血清白蛋白被廣泛應(yīng)用于評(píng)估老年髖部骨折術(shù)后肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)［3-4］。紅細(xì)胞體積分布寬度（RDW）是一個(gè)新的炎癥指標(biāo)，已被廣泛應(yīng)用于預(yù)測(cè)心腦血管疾病的預(yù)后［5-7］。文獻(xiàn)報(bào)道，RDW 升高與老年髖部骨折術(shù)后肺部感染相關(guān)，然而研究結(jié)果不盡相同［8-9］，且國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究較少。本研究旨在探討入院RDW 對(duì)老年髖部骨折患者術(shù)后發(fā)生肺部感染的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧2012年1月—2020年12月就診于深圳市第二人民醫(yī)院的老年髖部骨折患者1 736 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）X 線確診為髖部骨折（股骨頸骨折或股骨轉(zhuǎn)子間骨折）。（2）年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）陳舊性骨折（受傷時(shí)間至入院時(shí)間＞3周）。（2）病理性骨折或惡性腫瘤。（3）假體周?chē)钦?。?）多處骨折或開(kāi)放性骨折。（5）手術(shù)前已確診肺部感染。（6）合并血液系統(tǒng)疾病和免疫系統(tǒng)疾病，如白血病、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。（7）未手術(shù)治療患者。（8）資料不完整者。經(jīng)過(guò)排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后，最終納入1 341 例為研究對(duì)象?；颊咂骄挲g（77.59±8.64）歲；男363例（37.1%），女978例（62.9%）；股骨頸骨折828例（61.7%），股骨轉(zhuǎn)子間骨折513例（38.3%）。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過(guò)深圳市第二人民醫(yī)院臨床科研倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（20210620213357012-FS01），研究方案在clinicaltrials. gov 注冊(cè)（注冊(cè)號(hào)：ChiCTR2100047560）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南（2018年版）［10］：（1）入院后新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰或原呼吸道疾病癥狀加重并膿痰，伴或不伴胸痛。（2）發(fā)熱。（3）查體具有肺實(shí)變體征和（或）聞及濕啰音。（4）白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109/L 或＜4×109/L。（5）胸部X 線片示斑片狀浸潤(rùn)型陰影或間質(zhì)性改變。以上1～4項(xiàng)任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)，排除肺部其他疾病，如肺結(jié)核、肺癌、肺栓塞等，即診斷為肺部感染。本研究的結(jié)局指標(biāo)為患者術(shù)后發(fā)生肺部感染，觀察時(shí)間為從手術(shù)結(jié)束后24 h起的住院期間。

1.3 研究方法與分組 根據(jù)文獻(xiàn)和咨詢(xún)經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床專(zhuān)家選擇研究變量并設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)收集表，利用醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)和病案系統(tǒng)收集患者的臨床資料，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、骨折類(lèi)型、吸煙史、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)、是否入住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）和既往史［高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）和腦卒中等］，以及入院24 h內(nèi)的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清白蛋白、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)和RDW。利用受試者工作特征（ROC）曲線確定RDW 的最佳截?cái)嘀担源藢⒒颊叻譃榈蚏DW組和高RDW組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用Epidata 3.1 軟件完成數(shù)據(jù)雙錄入。采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對(duì)符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。利用ROC曲線確定RDW對(duì)老年髖部骨折術(shù)后肺部感染的預(yù)測(cè)價(jià)值。先分析術(shù)后肺部感染和RDW 水平的影響因素，并得到影響RDW 水平與發(fā)生術(shù)后肺部感染關(guān)系的混雜因素，再結(jié)合臨床實(shí)際篩選變量納入二元Logistic 回歸分析術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素，自變量進(jìn)入方式為全部進(jìn)入法，入選標(biāo)準(zhǔn)為P＜0.05，刪除標(biāo)準(zhǔn)為P＞0.1。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組臨床資料比較 1 341 例患者中術(shù)后無(wú)肺部感染組1 262例，術(shù)后肺部感染組79例，術(shù)后肺部感染的發(fā)生率為5.89%。術(shù)后肺部感染組的年齡、男性比例、受傷至手術(shù)時(shí)間、合并冠心病史比例、合并腦卒中史比例、合并帕金森病史比例、ASA 分級(jí)3 級(jí)以上比例、入住ICU 比例和RDW 水平均高于術(shù)后無(wú)肺部感染組，血紅蛋白水平和血清白蛋白水平低于術(shù)后無(wú)肺部感染組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 RDW預(yù)測(cè)術(shù)后肺部感染的ROC曲線 ROC曲線分析結(jié)果顯示，RDW預(yù)測(cè)老年髖部骨折術(shù)后肺部感染的曲線下面積為0.638（95%CI：0.576～0.700，P＜0.01），最佳截?cái)嘀禐?3.1%，敏感度為69.6%，特異度為55.9%。見(jiàn)圖1。

2.3 不同RDW水平患者的臨床資料的比較 根據(jù)ROC 曲線確定的RDW 預(yù)測(cè)老年髖部骨折術(shù)后肺部感染的最佳截?cái)嘀担瑢⒒颊叻譃榈蚏DW 組（RDW≤13.1%，758 例）和高RDW 組（RDW＞13.1%，583例）。與低RDW組相比，高RDW組的患者發(fā)生術(shù)后肺部感染的比例較高，患者年齡、骨折類(lèi)型為轉(zhuǎn)子間骨折比例、合并高血壓史比例、合并冠心病史比例和ASA 分級(jí)＞3 級(jí)比例均較高，但BMI、手術(shù)方式為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)比例、血紅蛋白水平和血清白蛋白水平較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

Tab.1 Comparison of clinical features between the two groups of patients表1 術(shù)后有無(wú)肺部感染的2組患者臨床特征的比較

Tab.2 Comparison of clinical features between different RDW groups表2 不同RDW水平患者的臨床特征比較

Fig.1 ROC curve of RDW value in postoperative lung infection of elderly patients with hip fracture圖1 RDW值預(yù)測(cè)老年髖部骨折術(shù)后肺部感染的ROC曲線

2.4 高RDW患者術(shù)后發(fā)生肺部感染的影響因素分析 在未調(diào)整其他危險(xiǎn)因素時(shí)，高RDW組的患者術(shù)后發(fā)生肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)增加（P＜0.01）；在調(diào)整了年齡、性別和入住ICU 等混雜因素后，高RDW 組患者發(fā)生術(shù)后肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)是低RDW組患者的2.191倍，見(jiàn)表3。

3 討論

本研究證實(shí)入院RDW 與老年髖部骨折患者術(shù)后肺部感染的發(fā)生有關(guān)。無(wú)論是否調(diào)整其他混雜因素，高RDW水平的患者術(shù)后發(fā)生肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)均增加，說(shuō)明RDW可以作為老年髖部骨折患者術(shù)后發(fā)生肺部感染的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。目前關(guān)于老年髖部骨折術(shù)后肺部感染的預(yù)防策略尚不完全清楚［11］。探討RDW與術(shù)后肺部感染的關(guān)系，有助于臨床醫(yī)護(hù)人員早期識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者，優(yōu)化對(duì)此類(lèi)患者的管理流程，以利于降低術(shù)后肺部感染的發(fā)生率。

Sutherland等［12］研究顯示，老年患者髖部骨折術(shù)后初期，機(jī)體的先天性免疫功能下降，容易發(fā)生各種感染。Tetsuji等［13］報(bào)道免疫炎癥因素是老年髖部骨折術(shù)后肺部感染的發(fā)生機(jī)制之一，提示免疫力低下和炎癥反應(yīng)是術(shù)后肺部感染發(fā)生和發(fā)展的重要因素。RDW最初是一個(gè)判斷貧血類(lèi)型的指標(biāo)，包括變異系數(shù)（RDW-CV）及標(biāo)準(zhǔn)差（RDW-SD），用于描述紅細(xì)胞體積大小的異質(zhì)性。新近的研究表明RDW的升高反映了機(jī)體存在潛在的炎癥反應(yīng)［14］。RDW升高的機(jī)制可能是炎癥反應(yīng)，由于機(jī)體的促炎性細(xì)胞因子的活性增加，導(dǎo)致外周血紅細(xì)胞成熟障礙，幼稚紅細(xì)胞增加，促使RDW升高；同時(shí)，患者機(jī)體處于炎癥等應(yīng)激狀態(tài)，也是導(dǎo)致RDW 升高的重要原因［15-16］。van Koeverden 等［7］發(fā)現(xiàn)接受冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)患者的RDW水平與術(shù)后炎癥結(jié)局相關(guān)，相比于RDW＜11.72%的患者，RDW≥12.36%的患者術(shù)后炎癥結(jié)局發(fā)生率從1.8%增加到5.3%，風(fēng)險(xiǎn)增加1.95倍。徐珊珊等［17］對(duì)出血性腦卒中患者在入院后不同時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行了RDW檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)發(fā)生卒中相關(guān)性肺炎的患者入院第1、3、7 天的RDW 值均明顯高于未發(fā)生卒中相關(guān)性肺炎患者，其中入院第1天的RDW升高是卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=7.604，95%CI：2.596～54.208，P=0.002）。Wang 等［15］發(fā)現(xiàn)患有新型冠狀病毒肺炎，重型患者的RDW-CV及RDW-SD 水平均顯著高于普通型。本研究顯示，與低RDW 組相比，高RDW 組的患者術(shù)后發(fā)生肺部感染的比例較高，同時(shí)證實(shí)RDW 水平與老年髖部骨折術(shù)后肺部感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。

Tab.3 Multivariate Logistic regression analysis of postoperative lung infection in elderly patients with hip fracture表3 老年髖部骨折術(shù)后肺部感染的多因素Logistic回歸分析

陳旭娟等［8］回顧性分析了1 008 例老年髖部骨折患者發(fā)現(xiàn)，高RDW組患者發(fā)生術(shù)后肺部感染的風(fēng)險(xiǎn) 是 低RDW 組 患 者 的5.097 倍（95%CI：2.036～12.759，P=0.001）。另有研究發(fā)現(xiàn)，按RDW 四分位數(shù)對(duì)患者進(jìn)行分組，當(dāng)RDW水平每增加1個(gè)四分位數(shù)，老年髖部骨折患者發(fā)生術(shù)后肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)增加1.459 倍（95%CI：1.097～1.940，P=0.009）［9］。既往研究未對(duì)RDW 與術(shù)后肺部感染的內(nèi)在關(guān)系進(jìn)行討論，且在分析RDW的獨(dú)立作用時(shí)，未調(diào)整影響RDW的混雜因素［8-9］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后肺部感染組患者的RDW水平明顯高于無(wú)感染組的患者，在調(diào)整了年齡、性別和入住ICU 等因素后，多因素Logistic回歸分析顯示，高RDW組老年髖部骨折患者術(shù)后發(fā)生肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)是低RDW 組的2.191 倍，與以往研究［8-9］結(jié)果一致。由此可見(jiàn)，隨著RDW的升高，患者術(shù)后發(fā)生肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)增加。本研究還發(fā)現(xiàn)，ROC 曲線下面積為0.638（95%CI：0.576～0.700），RDW 的最佳截?cái)嘀禐?3.1%，該值對(duì)應(yīng)的敏感度為69.6%，特異度為55.9%。因此，本研究進(jìn)一步證實(shí)了RDW對(duì)術(shù)后肺部感染的發(fā)生有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，說(shuō)明RDW 可以作為預(yù)測(cè)老年髖部骨折術(shù)后肺部感染的血液學(xué)指標(biāo)。有研究顯示，血液指標(biāo)的異常結(jié)果要早于疾病的臨床癥狀，對(duì)疾病有早期診斷及預(yù)測(cè)價(jià)值［18］。RDW作為患者入院的常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)，容易獲取，且不會(huì)增加患者額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，適合臨床常規(guī)監(jiān)測(cè)，可用于早期識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者，并有助于臨床決策。本研究還發(fā)現(xiàn)，相比高RDW 組的患者，低RDW組患者的BMI水平較高。分析其原因?yàn)椋阂皇荁MI 較低的患者存在營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)較高，再加上創(chuàng)傷、手術(shù)和傷口恢復(fù)等因素導(dǎo)致機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求增加，一旦患者營(yíng)養(yǎng)供給不足，機(jī)體免疫力隨之下降，容易導(dǎo)致感染的發(fā)生；二是較高的BMI水平可能對(duì)骨折具有保護(hù)作用，由于肥胖患者骨密度較高以及脂肪含量較多，跌倒時(shí)髖關(guān)節(jié)軟組織填充物對(duì)髖關(guān)節(jié)具有保護(hù)作用［19-20］。

綜上所述，RDW水平高的老年髖部骨折患者發(fā)生術(shù)后肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)較高，且對(duì)肺部感染的發(fā)生具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。臨床醫(yī)護(hù)人員可加強(qiáng)對(duì)RDW的監(jiān)測(cè)，在早期評(píng)估術(shù)后發(fā)生肺部感染的高風(fēng)險(xiǎn)患者，以利于為臨床決策提供參考。鑒于本研究為回顧性單中心研究，因此還需開(kāi)展前瞻性、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究加以證實(shí)；此外，可進(jìn)一步研究RDW與患者遠(yuǎn)期術(shù)后肺部感染的關(guān)系。