王立娟 韓 梅

北京市通州區(qū)婦幼保健院(101100)

葡萄胎(HM)是相對(duì)罕見(jiàn)的妊娠并發(fā)癥[1-2]。早期HM清宮術(shù)后可靠避孕6個(gè)月后再次妊娠才能對(duì)母嬰健康無(wú)影響，且不增加HM復(fù)發(fā)惡變率[3]。因此，HM清宮術(shù)后即時(shí)指導(dǎo)使用高效、安全的避孕方法尤為重要。避孕套一直被視為HM清除后合適的避孕方式，但常因漏用而帶來(lái)意外妊娠風(fēng)險(xiǎn)。短效口服避孕藥具有高效、簡(jiǎn)便、可逆優(yōu)勢(shì)，可有效避免非意愿妊娠發(fā)生[4-5]。但人們對(duì)使用口服短效避孕藥存在誤區(qū)，擔(dān)心其安全性?；诖?，本院對(duì)早期HM清宮術(shù)后女性采用不同避孕方式的臨床療效及安全性進(jìn)行觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2017年10月-2019年4月在本院行的早期HM清宮術(shù)臨床資料106例，按術(shù)后不同避孕方式分組，臨床資料完整且均為早期葡萄胎[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病診斷與治療指南(第四版)》[7]對(duì)早期葡萄胎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～40歲，清宮術(shù)后確認(rèn)完全清宮；③術(shù)后月經(jīng)規(guī)律且依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕周≥12周，人工終止妊娠術(shù)和口服短效避孕藥禁忌證；②過(guò)敏體質(zhì)或不接受隨訪；③有嚴(yán)重心、腦、肝、腎、肺等器官組織疾病及造血系統(tǒng)疾病。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

兩組均行HM清宮術(shù)，術(shù)后常規(guī)抗生素治療，囑術(shù)后1個(gè)月內(nèi)禁止性生活。避孕套組術(shù)后采用避孕套常規(guī)避孕；避孕藥組手術(shù)當(dāng)日始每晚口服屈螺酮炔雌醇片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，每片含屈螺酮3mg和炔雌醇0.03mg)每日1片，連用21d。

1.3 隨訪及觀察指標(biāo)

1.3.1隨訪方法嚴(yán)格按照HM清宮術(shù)后定期測(cè)定血絨毛膜促性腺激素(HCG)，采納國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟建議每周測(cè)定1次，直至連續(xù)3次正常；此后6個(gè)月，每月1次，然后再每2個(gè)月1次共6個(gè)月，自第1次正常后隨訪共計(jì)12個(gè)月。隨訪期間妊娠者，如有生育要求隨訪至妊娠孕12周轉(zhuǎn)產(chǎn)科建檔，無(wú)生育要求者再次行終止妊娠手術(shù)并組織物送病理檢查。

1.3.2觀察指標(biāo)觀察兩組術(shù)后血HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間，隨訪期間疾病轉(zhuǎn)歸：術(shù)后陰道出血時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、月經(jīng)周期、經(jīng)量，術(shù)后3周超聲了解子宮內(nèi)膜厚度，使用不同避孕措施發(fā)生意外妊娠情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組年齡、身高、體重、月經(jīng)周期、孕次、產(chǎn)次等一般資料比較無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 各指標(biāo)恢復(fù)情況

血HCG下降至正常平均時(shí)間，避孕藥組(5.88周)與避孕套組(6.46周)無(wú)差異(P<0.05)，7周后兩組水平無(wú)差別。術(shù)后3周子宮內(nèi)膜厚度口服避孕藥組(4.25±1.32mm)低于避孕套組(6.27±1.51 mm)(t=7.332，P=0.000)；術(shù)后陰道出血時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、月經(jīng)周期延長(zhǎng)、術(shù)后3周子宮內(nèi)膜厚度等避孕藥組與避孕套組有差異(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后月經(jīng)情況比較

2.3 避孕效果

治療后效果分析顯示，避孕藥組避孕有效率(49例，92.5%)高于避孕套組(41例，77.4%)(χ2=4.711，P=0.030)。

2.4 術(shù)后隨訪

在隨訪過(guò)程中，有1例惡變(發(fā)生侵蝕性葡萄胎)發(fā)生在避孕套組中。避孕藥組有4例妊娠，其中3例非意愿妊娠再次行終止妊娠手術(shù)，術(shù)后組織物病理檢查有1例為葡萄胎復(fù)發(fā)，1例有生育要求隨訪至妊娠12周未發(fā)現(xiàn)異常轉(zhuǎn)產(chǎn)科。避孕套組有12例妊娠，其中8例非意愿妊娠再次行終止妊娠手術(shù)，術(shù)后組織物病理檢查有3例為葡萄胎復(fù)發(fā)，4例有生育要求其中3例隨訪至妊娠12周未發(fā)現(xiàn)異常轉(zhuǎn)產(chǎn)科，1例妊娠8周發(fā)生胎停育。避孕套組惡變、意外妊娠、復(fù)發(fā)、胎停育等總發(fā)生率(12例，22.6%)低于避孕藥組(4例，7.5%)(χ2=3.975，P=0.046)。

3 討論

早期HM清宮術(shù)后隨訪期間應(yīng)可靠避孕，目的是降低葡萄胎復(fù)發(fā)率及對(duì)預(yù)后不良結(jié)局的影響[8]。由于葡萄胎后滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤極少發(fā)生在HCG自然降至正常以后，所以隨訪期間應(yīng)嚴(yán)格避孕。早期HM清宮術(shù)后選擇何種避孕方式更可靠，以往認(rèn)為對(duì)術(shù)后隨訪期間最合適的避孕方式僅屏障避孕即男用避孕套，而宮內(nèi)節(jié)育器存在異常陰道出血及子宮穿孔風(fēng)險(xiǎn)，不建議使用[9]。目前研究發(fā)現(xiàn)口服避孕藥用于HM術(shù)后不僅避孕效果可靠且同樣安全。有研究分析HM惡變危險(xiǎn)因素與口服避孕藥無(wú)關(guān)[10]；在最新綜述葡萄胎診治進(jìn)展中推薦葡萄胎術(shù)后隨訪期間應(yīng)用口服避孕藥避孕，而且說(shuō)明應(yīng)用口服避孕藥避孕術(shù)后隨訪血絨毛膜促性腺激素具有優(yōu)勢(shì)，黃體生成素(LH)與HCG的交叉反應(yīng)在HCG低水平時(shí)可能干擾HCG的測(cè)定，而口服避孕藥可抑制LH水平減少對(duì)HCG測(cè)定的干擾，且不增加HM進(jìn)展為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤風(fēng)險(xiǎn)[11]。本研究在葡萄胎清宮術(shù)后隨訪中，避孕藥組血HCG下降至正常時(shí)間短于避孕套組。分析認(rèn)為：避孕藥物可通過(guò)抑制下丘腦-垂體釋放LH，消除因體內(nèi)LH結(jié)構(gòu)相似的HCG引起的HCG假陽(yáng)性，一定程度縮短了HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)限。因此，口服避孕藥用于葡萄胎術(shù)后避孕不僅不影響血HCG下降，而且縮短了HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)限，使用安全。

本研究應(yīng)用的口服避孕藥是屈螺酮炔雌醇片，為新型含少量雌孕激素口服避孕藥，是炔雌醇和屈螺酮的復(fù)方制劑[13]。避孕機(jī)制：屈螺酮炔雌醇片能抑制卵泡發(fā)育和卵巢排卵；抑制子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)和子宮內(nèi)膜分泌期改變[12]，阻礙受精卵著床。另外能模擬正常女性生理周期中雌孕激素變化，使患者子宮內(nèi)膜得到修復(fù)，利于維持子宮內(nèi)膜厚度，減少異常出血，維持正常月經(jīng)周期[14]。有研究報(bào)道，人工流產(chǎn)后口服屈螺酮炔雌醇有利于修復(fù)子宮內(nèi)膜，減少陰道出血量和出血時(shí)間，利于患者月經(jīng)周期恢復(fù)[15]。本研究避孕藥組術(shù)后陰道出血時(shí)間及月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間均短于避孕套組，術(shù)后3周子宮內(nèi)膜厚度薄于避孕套組，說(shuō)明在葡萄胎術(shù)后與人工流產(chǎn)后即時(shí)口服避孕藥避孕有相同優(yōu)勢(shì)。

意外妊娠是全球性的問(wèn)題,在我國(guó)婦女高效避孕率低,導(dǎo)致重復(fù)流產(chǎn)率>30%,嚴(yán)重影響育齡婦女的身心健康[16-17]。對(duì)于病理性妊娠術(shù)后女性發(fā)生意外妊娠其精神、心理、身體創(chuàng)傷更為嚴(yán)重，因此，在病理性妊娠術(shù)后提供可靠避孕方式，避免意外妊娠有重要臨床意義。世界衛(wèi)生組織采用比爾指數(shù)評(píng)價(jià)避孕方式的有效性，口服避孕藥比爾指數(shù)為每百婦女年0.3，避孕套為2，口服避孕藥較避孕套可獲得更可靠的避孕效果。本研究避孕效果分析顯示，避孕藥組術(shù)后避孕有效率高于避孕套組，有1例發(fā)生侵蝕性葡萄胎惡變?cè)诒茉刑捉M，避孕藥組沒(méi)有發(fā)生惡變情況。術(shù)后不良事件發(fā)生率避孕藥組低于避孕套組，說(shuō)明術(shù)后提供可靠的避孕方法可降低術(shù)后相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。

綜上所述，早期HM治療后嚴(yán)格隨訪是實(shí)現(xiàn)良好治療效果的保障，隨訪期間應(yīng)選擇安全可靠方法避孕?？诜茉兴幵贖M術(shù)后應(yīng)用避孕效果可靠，可減少葡萄胎復(fù)發(fā)率，提高預(yù)后安全性。