孟 琦 陶 巍 王維奇 劉曉宇 朱文慧

江蘇省徐州市中心醫(yī)院(221009)

子宮瘢痕妊娠(CSP)為剖宮產(chǎn)后孕期常見并發(fā)癥，極易引起子宮破裂、陰道大出血等并發(fā)癥。目前臨床采用子宮動脈栓塞術或甲氨蝶呤治療CSP，但單獨應用甲氨蝶呤并不能達到理想效果，動脈栓塞術有引起大出血風險。有學者建議在甲氨蝶呤治療基礎上采用明膠海綿行子宮動脈栓塞術，但其效果報道較少，且對不同直徑的明膠海綿選擇存在一定爭議。本研究探討不同直徑明膠海綿行子宮動脈栓塞術聯(lián)合甲氨蝶呤治療CSP的效果及卵巢功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2018年2月-2020年5月本院收治的CSP患者100例為研究對象，按照應用的明膠海綿直徑不同分為3組。CSP診斷標準[1]。納入標準：①有剖宮產(chǎn)史，符合CSP的超聲診斷標準；②術后病理檢查見胎盤絨毛及蛻膜組織；③對本次治療藥物無過敏史。排除標準：①患有嚴重認知功能障礙；②患有滋養(yǎng)細胞疾?。虎酆喜乐匦母文I等臟器功能障礙。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

納入對象均予以子宮動脈栓塞術治療。先經(jīng)陰道超聲了解囊胚情況，具體操作：患者取仰臥位，消毒、鋪巾后行采用2%利多卡因行局部麻醉，再使用Seldinger技術，經(jīng)右股動脈穿刺，置入5F動脈鞘，送入4F-CobraⅡ?qū)Ч芎?，再將其導管分別置入雙側(cè)髂內(nèi)動脈造影，以此了解子宮動脈走向、開口、分支血管參與供血情況等，若見雙側(cè)子宮動脈血流加快、動脈管增粗，子宮區(qū)存在紊亂血管團，實質(zhì)期宮體增大等情況，則從雙側(cè)子宮動脈將稀釋后的50ml甲氨蝶呤(山西普德藥業(yè)有限公司，國藥準字H20066518)灌入。其次根據(jù)分組不同，經(jīng)4F-CobraⅡ?qū)Ч軐⒉煌睆降拿髂z海綿(金陵藥業(yè)股份有限公司南京金陵制藥廠)注入，A組予以直徑1mm的明膠海綿條，B組予以予直徑500um～700um的明膠海綿顆粒、C組予以直徑1000um～1400um的明膠海綿顆粒，直至子宮動脈血流停滯，再經(jīng)造影確定治療效果，若效果良好結(jié)束手術，拔出動脈鞘、導管，并對右側(cè)股動脈加壓包扎，在彩色引導下行清宮術。

1.3 觀察指標

觀察并比較3組清宮術總出血量、介入手術費用、β-HCC恢復時間。檢測3組治療前后血清人絨毛膜促性腺激素β(β-hCG)、雌二醇(E2)、促黃體生成素(LH)、促卵泡成熟激素(FSH)水平。比較3組不良反應情況，包括腹痛、惡心/嘔吐、腹瀉、發(fā)熱等。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

各組一般資料無差異(P>0.05)。見表1。

表1 各組一般情況比較

2.2 清宮術總出血量、介入手術費用、β-HCC恢復時間比較

A組清宮術總出血量、β-HCC恢復時間與B組、C組比較無差異(P>0.05)；A組的介入手術費用低于B組和C組(P<0.05)，見表2。

表2 各組清手術及β-HCC恢復時間比較

2.3 各組β-hCG水平比較

重復測量方差分析顯示，3組β-hCG水平的時點比較有差異(P>0.05)；而組間、交互比較無差異(P<0.05)。單因素方差分析顯示，治療前，β-hCG水平3組無差異(P<0.05)，治療后2d、7d、21d時3組β-hCG水平低于治療前(P<0.05)。見表3。

表3 各組β-hCG比較

2.4 各組卵巢功能比較

重復測量方差分析顯示，3組E2、FSH水平的時點、組間、交互比較無差異(P<0.05)；LH水平的時點比較有差異(P<0.05)，而組間、交互比較無差異(P>0.05)。單因素方差分析顯示，治療前后3組E2、LH、FSH水平均無差異(P>0.05)。見表4。

表4 3組治療前后卵巢功能激素指標比較

2.5 各組不良反應情況

不良反應總發(fā)生率A組低于B組和C組(P<0.05)，而B組與C組無差異(P>0.05)。見表5。

表5 各組不良反應情況比較[例(%)]

*與A組相比P<0.05

3 討論

目前臨床上治療CSP以藥物和介入治療為主，如甲氨蝶呤、子宮動脈栓塞術等。其中，甲氨蝶呤為抗細胞代謝藥物，通過抑制嘌呤核苷酸、嘧啶核苷酸的合成，阻止滋養(yǎng)細胞增殖分裂，且誘導及促進其凋亡，對清除存活胚胎組織具有重要作用[2-3]。但上述藥物單獨使用并療效不佳，有學者建議[4]加大藥物劑量或延長用藥時間，以達到提高療效的目的，但大劑量或長期使用會在一定程度上損傷肝腎功能，故本文建議聯(lián)合子宮動脈栓塞術治療，以此增強療效。子宮動脈栓塞術治療已被臨床廣泛用于婦產(chǎn)科各種急性大出血疾病中，通過迅速阻斷雙側(cè)子宮動脈血流，避免子宮性大出血情況的發(fā)生。有研究[5]指出，在上述手術治療基礎上加用明膠海綿有利于降低大出血風險，可能是因明膠海綿能減緩血流速度，在不破壞毛細血管的基礎上，通過機械性栓塞動脈，形成血栓，閉塞整個動脈管，達到降低大出血發(fā)生率的目的。

有學者[6]提出不同直徑的明膠海綿帶來的效果是否也會有所不同，如直徑為1mm、500um～700um、1000um～1400um的明膠海綿。本文結(jié)果顯示，3組清宮術總出血量、β-HCC恢復時間比較無差異，說明不同直徑明膠海綿栓塞效果相當。卵巢功能比較發(fā)現(xiàn)，3組治療前后比較均無差異，提示明膠海綿對子宮內(nèi)毛細血管網(wǎng)造成的損傷較小。盡管該方法閉塞了動脈管腔，但子宮能經(jīng)過盆腔其他交通支供血，故不會引起子宮缺血性壞死，以及影響生育能力[7-9]。上述3種規(guī)格的明膠海綿均為有效，且不會影響患者術后卵巢功能[10-11]。進一步分析發(fā)現(xiàn)，不同規(guī)格的明膠海綿在介入手術費用、不良反應方面存在一定差異。如A組的介入手術費用和不良反應發(fā)生率均低于B組和C組。王瑾等[12]研究發(fā)現(xiàn)，C組的Ⅱ+Ⅲ度疼痛率高于B組和A組，與本研究A組腹痛率最低基本一致，說明直徑1mm的明膠海綿條有利于減輕或避免術后腹痛，這與其能準確栓塞子宮動脈段有關，通過減少對細小血管及血管分支的影響，降低術后腹痛發(fā)生率，故本文A組未出現(xiàn)腹痛。而B組和C組出現(xiàn)術后腹痛情況可能與栓塞顆粒大小有關，明膠海綿顆粒越小越易接近血管末梢，所引起的缺血程度也會越發(fā)嚴重，使疼痛增加[13-15]。另外，明膠海綿顆粒存在定位不準確情況，即顆粒較小，難以進入脾紅髓小動脈中[16]。故本文建議采用直徑1mm明膠海綿條聯(lián)合甲氨蝶呤治療，不僅能發(fā)揮顯著栓塞效果，還能降低不良反應發(fā)生率。

綜上所述，直徑1mm明膠海綿條聯(lián)合甲氨蝶呤治療，能取得與其他直徑明膠海綿相同的效果且安全性高，且在一定程度上減少了介入手術費用。