陳文遠(yuǎn)，陳金龍，邵合隊(duì)，蔣財(cái)謀，郭之通

福建省廈門(mén)市第三醫(yī)院神經(jīng)外科，福建廈門(mén) 361100

高血壓腦出血屬神經(jīng)外科常見(jiàn)疾病，具有發(fā)病急、病情嚴(yán)重、進(jìn)展快、預(yù)后差等特點(diǎn)，若不及時(shí)進(jìn)行有效治療，極易致殘或致死，是威脅患者生命安全、降低患者生活質(zhì)量的重要疾病[1-2]。手術(shù)是治療該病的常用手段，但傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)雖可快速清除顱內(nèi)血腫，但同時(shí)也具有創(chuàng)傷大等不足，容易干擾正常腦組織，并且易引起多種并發(fā)癥[3]。隨著醫(yī)療技術(shù)的改進(jìn)，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)逐漸被應(yīng)用到高血壓腦出血患者的治療中，并取得了較傳統(tǒng)開(kāi)顱術(shù)更理想的效果，為進(jìn)一步了解該手術(shù)的應(yīng)用價(jià)值，該研究方便選取2016年3月—2021年3月期間該院收治的130例高血壓腦出血患者，對(duì)神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的應(yīng)用效果進(jìn)行分析探究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的130例高血壓腦出血患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均經(jīng)頭顱CT檢查或MRI檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等證實(shí)為高血壓腦出血；②患者或其家屬均知曉研究方法，并同意參與研究；③患者均無(wú)嚴(yán)重肝腎等重要臟器功能障礙；④患者臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神疾病者；②非高血壓所致腦出血者；③術(shù)前1個(gè)月有激素、抗感染、免疫制劑用藥史者。研究通過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

將患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組65例，其中男35例，女30例；年齡55~82歲，平均（65.93±3.03）歲；高血壓病史5~25年，平均（14.92±2.05）年。觀察組65例，其中男38例，女27例；年齡53~84歲，平均（66.29±3.15）歲；高血壓病史6~26年，平均（14.88±2.17）年。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組行常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)治療，取患者仰臥位，行全麻處理，麻醉起效后，于CT下定位血腫位置，然后以血腫最厚、距離腦表面最近點(diǎn)為中心，于顯微鏡下做直切口，切口大小為6 cm左右，然后依次切開(kāi)皮膚、皮下組織及帽狀腱膜，并沿切口剝離骨膜，行去骨瓣、電鉆鉆骨孔、咬骨等處理，形成直徑3 cm左右的骨窗，然后對(duì)硬腦膜行懸吊及“十”字形切開(kāi)處理，并在腦皮層無(wú)血管區(qū)行穿刺處理，于顯微鏡下進(jìn)行血腫清除處理，清除后行雙極電凝止血，確診無(wú)出血后留置引流管，最后行創(chuàng)面縫合處理；術(shù)后行對(duì)癥支持治療及抗感染處理。

觀察組行神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，術(shù)前準(zhǔn)備與對(duì)照組相同，于CT下定位血腫部位，在血腫中心距顱骨內(nèi)板最近部位以骨孔為中心做適當(dāng)大小的直切口，切口長(zhǎng)度控制在3~4 cm，并以顱腦骨鉆做適當(dāng)大小的骨孔，擴(kuò)大骨窗約為1.5 cm×1.5 cm，然后行硬腦膜懸吊、“十”字切開(kāi)及電凝止血處理，之后再以一次性穿刺套管穿刺血腫，待套管進(jìn)入血腫腔后，將內(nèi)芯拔出，留置薄壁外套管，之后再置入硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡，然后于內(nèi)鏡下觀察血腫情況，若肉眼不能確診的情況，則應(yīng)于腦室鏡放大下進(jìn)行明確，然后于內(nèi)鏡直視下行血腫清除、吸附處理；最后行電凝止血、留置引流管、創(chuàng)面縫合等處理，術(shù)后常規(guī)行抗感染治療及對(duì)癥支持治療。

1.3 觀察指標(biāo)

①對(duì)兩組患者的臨床治療效果進(jìn)行比較，臨床療效以神經(jīng)功能缺損程度（NIHSS）評(píng)分變化情況進(jìn)行評(píng)估，痊愈：術(shù)后患者NIHSS評(píng)分減少程度＞90%，但＜100%，且患者無(wú)傷殘現(xiàn)象發(fā)生；顯效：術(shù)后患者NIHSS評(píng)分減少程度≥46%，但≤90%，患者可見(jiàn)1~3級(jí)傷殘現(xiàn)象；有效：術(shù)后患者NIHSS評(píng)分減少程度＞18%，但≤45%；無(wú)效：術(shù)后患者NIHSS評(píng)分減少程度≤18%，甚至出現(xiàn)惡化現(xiàn)象。治療總有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

②對(duì)兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住ICU時(shí)間。

③術(shù)后3個(gè)月對(duì)比兩組患者的預(yù)后情況，其中預(yù)后情況以格拉斯哥預(yù)后評(píng)分 （glasgow outcome score，GOS）進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分為1~5分，其中1分為死亡，2分為植物生存狀況，3分為重度殘疾，但意識(shí)清醒，無(wú)日常生活能力；4分為輕度殘疾，日常生活能力顯著改善，可在保護(hù)下開(kāi)展工作生活；5分為預(yù)后良好，可獨(dú)立工作生活，分值越高表示患者預(yù)后情況越好[4]。

④分別在術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月對(duì)兩組患者認(rèn)知功能及生活質(zhì)量情況進(jìn)行評(píng)估，其中認(rèn)知功能以用簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）[5]進(jìn)行評(píng)估，量表為0~30分，分值越高表示認(rèn)知功能越好；生活質(zhì)量以日常生活能力評(píng)估量表（activity of daily living scale，ADL）[6]進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分為0~100分，分值越高表示患者日常生活能力越強(qiáng)、生活質(zhì)量越好。

⑤對(duì)兩組患者術(shù)前、術(shù)后炎癥因子水平變化情況進(jìn)行對(duì)比，包括血漿內(nèi)皮素（ET）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）等，分別在前術(shù)后于患者空腹?fàn)顟B(tài)下抽取其靜脈血6 mL，將抽取的血液置于無(wú)菌抗凝試管中，常規(guī)分離血清，然后以酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行ET、CRP、IL-6水平測(cè)定，試劑盒均由廣東優(yōu)尼德生物科技有限公司提供，并嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

⑥統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括顱內(nèi)感染、肺部感染、再出血等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）來(lái)表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床效果比較

觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床效果比較[n(%)]Table 1 Comparison of clinicaleffects between the two groups[n(%)]

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后GOS評(píng)分比較

觀察組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后GOS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后GOS評(píng)分比較（±s）Table 2 Comparison of surgery-related indicators and postoperative GOS scores between the two groups（±s）

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后GOS評(píng)分比較（±s）Table 2 Comparison of surgery-related indicators and postoperative GOS scores between the two groups（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（h）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后住ICU時(shí)間（d）術(shù)后GOS評(píng)分（分）觀察組(n=65)對(duì)照組(n=65)t值P值1.70±0.32 3.69±0.29 37.151<0.001 139.38±12.03 380.29±24.96 70.099<0.001 6.22±0.55 13.98±0.87 60.784<0.001 4.18±0.28 3.64±0.31 10.422<0.001

2.3 兩組認(rèn)知功能及生活質(zhì)量比較

術(shù)前，兩組患者M(jìn)MSE及ADL評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月，兩組各指標(biāo)評(píng)分均明顯升高，但與對(duì)照組比較觀察組各指標(biāo)評(píng)分升高均更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組認(rèn)知功能及生活質(zhì)量比較[（±s）,分]Table 3 Comparison of cognitive function and quality of life between the two groups[（±s）,points]

表3 兩組認(rèn)知功能及生活質(zhì)量比較[（±s）,分]Table 3 Comparison of cognitive function and quality of life between the two groups[（±s）,points]

組別MMSE評(píng)分術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月ADL評(píng)分術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月觀察組(n=65)對(duì)照組(n=65)t值P值14.28±1.35 14.29±1.37 0.042 0.967 24.20±2.06 18.02±2.51 15.344<0.001 32.92±3.00 32.68±3.05 0.452 0.652 72.98±3.09 53.66±3.18 35.129<0.001

2.4 兩組炎癥因子水平變化情況比較

術(shù)前，兩組ET、CRP、IL-6水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后觀察組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組炎癥因子水平變化情況比較（±s）Table 4 Comparison of changes in the levels of inflammatory factors between the two groups（±s）

表4 兩組炎癥因子水平變化情況比較（±s）Table 4 Comparison of changes in the levels of inflammatory factors between the two groups（±s）

組別觀察組(n=65)對(duì)照組(n=65)t值P值ET（ng/L）術(shù)前 術(shù)后CRP（mg/L）術(shù)前 術(shù)后IL-6（ng/mL）術(shù)前 術(shù)后102.88±8.32 102.93±8.55 0.034 0.973 74.93±5.19 87.51±6.83 11.823<0.001 37.29±4.21 37.36±4.23 0.095 0.925 13.52±1.02 19.92±1.94 23.542<0.001 93.28±6.20 93.29±6.22 0.009 0.993 25.32±2.03 44.93±2.19 52.945<0.001

2.5 兩組并發(fā)癥情況比較

觀察組中肺部感染2例，再出血2例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.15%；對(duì)照組中肺部感染6例，顱內(nèi)感染3例，再出血4例，并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.481，P=0.019）。

3 討論

高血壓腦出血為高血壓嚴(yán)重并發(fā)癥的一種，其多是因腦底小動(dòng)脈病理性變化使得管壁上玻璃樣或纖維樣變性、局灶性出血、壞死所致[7-8]。高血壓腦出血發(fā)病急驟，發(fā)病后若不能及時(shí)進(jìn)行有效治療，則可在短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致患者出現(xiàn)意識(shí)障礙或肢體癱瘓，甚至可導(dǎo)致患者死亡，對(duì)于患者健康與生命安全的威脅非常大。近年來(lái)，隨著我國(guó)老齡化程度的加劇，我國(guó)老年人口數(shù)量逐漸增多，同時(shí)受飲食結(jié)構(gòu)、生活作息改變等多方面因素的影響，老年高血壓患者的發(fā)生率也呈現(xiàn)出明顯升高趨勢(shì)，這也就在一定程度上增加了高血壓腦出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，使得該病的發(fā)生率呈現(xiàn)出明顯上升趨勢(shì)。手術(shù)是臨床上治療該病的常用方式，其在控制患者病情，降低疾病致殘率及致死率方面有積極作用，對(duì)改善患者生活質(zhì)量有重要促進(jìn)作用。但不可忽視的是，傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)的創(chuàng)傷較大，且手術(shù)用時(shí)長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后還易引發(fā)多種并發(fā)癥，不利于患者術(shù)后恢復(fù)；且常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)過(guò)程的刺激性較大，同時(shí)長(zhǎng)期牽拉腦組織還可能會(huì)引發(fā)腦組織水腫，另外，多次電灼止血?jiǎng)t可能會(huì)對(duì)患者血腫腔周?chē)芗澳X組織造成損傷，從而對(duì)患者的神經(jīng)功能及意識(shí)狀態(tài)造成影響，這也是限制開(kāi)顱手術(shù)應(yīng)用范圍的重要原因[9-10]。

神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，促使神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)逐漸在臨床上得以推廣使用，相對(duì)于傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)而言，該手術(shù)可通過(guò)較小的骨操作孔進(jìn)行手術(shù)，且于內(nèi)鏡直視下進(jìn)行血腫清除，可以借助30°內(nèi)鏡充分顯露患者的深部血腫，從而可為醫(yī)生操作提供良好的前提條件及清晰的手術(shù)視野，這對(duì)于提升血腫清除的徹底性有積極幫助[11-12]；同時(shí)手術(shù)經(jīng)腦穿刺外套管構(gòu)建微創(chuàng)手術(shù)通道，能夠有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷；而經(jīng)微創(chuàng)手術(shù)通道進(jìn)行血腫清除處理，則可以快速降低顱內(nèi)壓，對(duì)于患者神經(jīng)功能改善有積極作用；且神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)無(wú)須開(kāi)顱，不僅可以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及創(chuàng)傷，減少手術(shù)過(guò)程中對(duì)于正常腦組織的不必要損傷，同時(shí)還可以縮短手術(shù)時(shí)間，具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、安全性高等特點(diǎn)，可以更好地保護(hù)患者神經(jīng)組織、減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后及早恢復(fù)有積極作用[13-14]。該次研究結(jié)果顯示觀察組總有效率高于對(duì)照組（90.77%vs 69.23%）（P＜0.05）；王陽(yáng)[14]的研究結(jié)果顯示采用神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療的觀察組起總有效率為91.11%，明顯高于對(duì)照組的64.44%（P＜0.05），該次研究結(jié)果與之相符；觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住ICU時(shí)間及GOS評(píng)分、MMSE及ADL評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），提示神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)的手術(shù)效果更理想。同時(shí)該次研究結(jié)果顯示觀察組患者術(shù)后ET、CRP、IL-6水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），其中ET為多功能生理調(diào)節(jié)激素，是臨床上評(píng)估腦出血、腦梗死等心腦血管疾病病情的重要參考指標(biāo)[15]；而CRP則屬于急性時(shí)相蛋白的一種，機(jī)體在感染或出現(xiàn)組織損傷時(shí)會(huì)出現(xiàn)明顯升高；IL-6可介導(dǎo)、參與機(jī)體炎癥反應(yīng)，其水平可以映應(yīng)機(jī)體炎癥損傷狀況[16-17]；該次研究結(jié)果表明觀察組患者術(shù)后恢復(fù)狀況更好，其可能和神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷較小有關(guān)。此外，觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），提示神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)的安全性更高。

綜上所述，相對(duì)于傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)而言，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)在高血壓腦出血患者中的應(yīng)用價(jià)值更理想，手術(shù)創(chuàng)傷小，更利于患者術(shù)后恢復(fù)、提升患者生活質(zhì)量，且術(shù)后并發(fā)癥少，安全性高，可推廣。