王超

新泰市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，山東新泰 271200

脛腓骨骨折是骨科常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，其中以脛骨干骨折最為多見(jiàn)，其次為脛腓骨雙折，單純腓骨骨折較少[1]。由于脛腓骨骨折往往伴有軟組織與血管?chē)?yán)重?fù)p傷，所以骨折復(fù)位難度較大，內(nèi)固定穩(wěn)定性要求更高，單純使用外固定技術(shù)難以妥善固定，且易增加骨折后軟組織壞死、踝關(guān)節(jié)僵硬、畸形愈合、愈合延遲等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[2]。近年來(lái)，隨著骨科微創(chuàng)技術(shù)研究的不斷深入，內(nèi)固定術(shù)也得到了飛速的發(fā)展。交鎖髓內(nèi)釘（iinterlocking intramedullary nail，IIN）與鎖定鋼板（locking compress plate，LCP）內(nèi)固定術(shù)均是治療脛腓骨骨折的主要技術(shù)，其中IIN內(nèi)固定術(shù)利用生物學(xué)原理，能夠有效減少骨折斷端四周軟組織的損傷，促進(jìn)骨折快速愈合，具有抗旋轉(zhuǎn)、抗短縮、固定可靠的優(yōu)勢(shì)[3]；LCP內(nèi)固定術(shù)通過(guò)骨端與鋼板平面摩擦力加壓固定骨折端，固定可靠、操作簡(jiǎn)便[4]。為了進(jìn)一步完善脛腓骨骨折患者的治療方案，于2018年6月—2021年5月在新泰市人民醫(yī)院對(duì)62例患者分別應(yīng)用了IIN與LCP治療，對(duì)比兩種技術(shù)的應(yīng)用效果與安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取新泰市人民醫(yī)院收治的62例脛腓骨骨折患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用骨科學(xué)》第4版[5]中對(duì)于脛腓骨骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；新鮮的閉合骨折；患者意識(shí)清晰，具有良好的溝通與認(rèn)知能力；研究方案已向患者與其家屬進(jìn)行充分的告知。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心腦血管疾病或臟器功能障礙者；開(kāi)放性骨折者；惡性腫瘤者；合并免疫系統(tǒng)與血液系統(tǒng)疾病者；傷前存在肢體功能障礙者；有脛腓骨骨折病史者；精神疾病者。62例患者采用隨機(jī)數(shù)表劃分為兩組。各31例。對(duì)照組中男18例，女13例；年齡30~65歲，平均（42.65±4.02）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間1~5 d，平均（2.98±0.45）d；骨折AO分型為：A型19例，B型12例；致傷原因?yàn)榻煌▊?6例，砸傷8例，高處跌下5例，打擊致傷2例。研究組中男17例，女14例；年齡32~64歲，平均（42.49±4.15）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間1~6 d，平均（2.95±0.62）d；骨折AO分型為：A型18例，B型13例；致傷原因?yàn)榻煌▊?5例，砸傷9例，高處跌下4例，打擊致傷3例。兩組一般資料比較禾差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。同時(shí)，新泰市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)已對(duì)研究方案批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前在X線下拍攝脛腓骨正側(cè)位片，評(píng)估術(shù)中所需髓內(nèi)釘?shù)闹睆脚c長(zhǎng)度。術(shù)前30 min使用抗生素預(yù)防感染。

對(duì)照組行LCP內(nèi)固定術(shù)治療，方法：患者仰臥體位，行連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，上止血帶。首先選擇脛骨骨折端作為中心點(diǎn)開(kāi)放弧形切口，尺寸為10 cm，將深靜脈筋膜切開(kāi)，注意避免損傷骨膜，待復(fù)位滿(mǎn)意后在脛骨后外側(cè)置入加壓鋼板。之后利用拉力螺釘或雙皮質(zhì)螺釘固定骨折碎塊。留置負(fù)壓引流管，關(guān)閉切口。

研究組行IIN內(nèi)固定術(shù)治療，方法：患者仰臥體位，行連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，患肢屈膝，角度為70~80°，上止血帶。首先給予手法復(fù)位，待效果滿(mǎn)意后牽引小腿，在髕韌帶內(nèi)側(cè)開(kāi)放5 cm的縱向切口，將髕韌帶向外牽開(kāi)，充分暴露出骨斜坡。之后選擇脛骨前緣偏下方1 cm處開(kāi)孔，向近端骨折段穿入導(dǎo)針，擴(kuò)髓，再向遠(yuǎn)端骨折段穿入直到髓腔遠(yuǎn)端踝部。最后通過(guò)鎖定瞄準(zhǔn)器向骨折遠(yuǎn)近端擰入交鎖髓內(nèi)釘，觀察固定效果，若無(wú)異常關(guān)閉切口。

兩組術(shù)后24 h內(nèi)行常規(guī)抗感染治療，術(shù)后24~72 h時(shí)對(duì)照組拔除負(fù)壓引流管，術(shù)后1 d開(kāi)始被動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后2 d時(shí)進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后1~3周時(shí)根據(jù)患者情況使用助行器離床站立與行走。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間與骨折愈合時(shí)間（骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)為：局部無(wú)壓痛，無(wú)叩擊痛，活動(dòng)無(wú)異常，X線下顯示骨折線消失，不使用助行器的情況下平地持續(xù)行走>3 min）。②術(shù)后6個(gè)月時(shí)，采用Mazur踝關(guān)節(jié)評(píng)價(jià)系統(tǒng)比較兩組患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的優(yōu)良率。Mazur評(píng)價(jià)系統(tǒng)包括功能、疼痛、行走距離、上下樓、支具與拐杖等項(xiàng)目，評(píng)分范圍為0~100分，其中92分以上為優(yōu)，87~92分為良，65~86分為可，65分以下為差。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。③比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況，包括延遲愈合、畸形愈合、關(guān)節(jié)功能障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間與骨折愈合時(shí)間對(duì)比

研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量較對(duì)照組高,住院時(shí)間與骨折愈合時(shí)間較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間與骨折愈合時(shí)間對(duì)比（±s）Table 1 Comparison of operation time,intraoperative blood loss,hospitalstay and fracture healing time between the two groups of patients(±s)

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間與骨折愈合時(shí)間對(duì)比（±s）Table 1 Comparison of operation time,intraoperative blood loss,hospitalstay and fracture healing time between the two groups of patients(±s)

組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）住院時(shí)間（d）骨折愈合時(shí)間（個(gè)月）研究組(n=31)對(duì)照組(n=31)t值P值78.23±8.12 62.52±7.50 7.913<0.001 105.65±12.03 87.30±14.03 5.528<0.001 14.02±2.03 18.00±2.52 6.848<0.001 2.25±0.65 3.00±0.45 5.282<0.001

2.2 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的優(yōu)良率對(duì)比

研究組踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的優(yōu)良率96.77%高于對(duì)照組74.19%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的優(yōu)良率對(duì)比[n（%）]Table 2 Comparison of excellent and good rates of ankle function recovery in two groups of patients[n(%)]

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比

研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率3.23%與對(duì)照組9.68%對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比[n（%）]Table 3 Comparison of postoperative complications between the two groups of patients[n(%)]

3 討論

脛腓骨骨折在臨床中十分常見(jiàn)，主要由直接暴力所致，例如壓砸、打擊致傷、沖撞等，骨折線普遍為粉碎型或橫斷型，部分跑跳、高處跌下或滑倒等間接暴力所致的骨折線則表現(xiàn)為螺旋型或斜型[6]。脛骨是與股骨相連支承體質(zhì)量的重要骨骼，而腓骨是附連小腿肌肉的骨骼，脛骨主要由脛骨營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈系統(tǒng)進(jìn)行供血，所以脛腓骨骨折后極易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)血管損傷，致使下骨折段供血缺失，繼而引起骨折延遲愈合或不愈合等問(wèn)題[7]。同時(shí)，脛骨下為踝關(guān)節(jié)，上為膝關(guān)節(jié)，若固定效果不佳或固定時(shí)間過(guò)長(zhǎng)則會(huì)誘發(fā)關(guān)節(jié)僵硬[8]。因此，探尋可靠且安全的技術(shù)保障脛腓骨骨折患者的康復(fù)效果已成為臨床學(xué)者關(guān)注的焦點(diǎn)[9]。

目前，IIN與LCP內(nèi)固定術(shù)均是臨床治療脛腓骨骨折的常用方案[10]。其中LCP通過(guò)骨端與鋼板平面的摩擦力對(duì)骨折端進(jìn)行加壓固定，具有操作簡(jiǎn)便、固定牢靠等優(yōu)勢(shì)，特別適用于骨折線靠近踝關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)的骨折[11]。然而，LCP對(duì)患者的創(chuàng)傷較大，破壞了骨折端、骨膜與周?chē)难苌窠?jīng)、軟組織，干擾局部血運(yùn)，給骨折愈合帶來(lái)了一定的影響[12-13]。IIN通過(guò)生物學(xué)原理對(duì)中軸彈性予以固定，有效減少了應(yīng)力遮擋，骨折部位無(wú)需承受彎曲力，為術(shù)后愈合提供了有利的保障[14-15]。陳宇[16]采用INN與LCP分別對(duì)93例脛腓骨骨折患者進(jìn)行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)INN組優(yōu)良率82.98%高于LCP組65.22%（P＜0.05）。該文研究結(jié)果顯示，研究組踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的優(yōu)良率96.77%高于對(duì)照組74.19%（P＜0.05）。相較于LCP，IIN對(duì)于生物力學(xué)環(huán)境與骨骼血供干擾更小，加之縮小了周?chē)M織剝離范圍，可以有效避免對(duì)血管神經(jīng)的損傷，保護(hù)軟組織血供，利于患者術(shù)后肢體功能恢復(fù)，繼而保障踝關(guān)節(jié)恢復(fù)效果。劉長(zhǎng)志[17]一項(xiàng)隨機(jī)研究顯示，40例接受IIN治療的脛骨骨折患者術(shù)中的操作時(shí)間（71.16±11.23）min、出血量（102.58±20.37）mL均高于另40例接受LCP治療患者的（63.28±9.75）min、（87.32±16.42）mL。寧廷民等[18]對(duì)80例脛骨骨折患者分別應(yīng)用了IIN與LCP內(nèi)固定術(shù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)IIN組住院時(shí)間（16.25±2.89）d、骨折愈合時(shí)間（2.28±0.88）個(gè)月短于LCP組（20.03±2.55）d、（3.00±0.68）個(gè)月。該文結(jié)果與上述報(bào)道結(jié)果相近，研究組手術(shù)時(shí)間（78.23±8.12）min、術(shù)中出血量（105.65±12.03）mL較對(duì)照組（62.52±7.50）min、（87.30±14.03）mL高（P＜0.05）,住院時(shí)間（14.02±2.03）d、骨折愈合時(shí)間（2.25±0.65）個(gè)月較對(duì)照組（18.00±2.52）d、（3.00±0.45）個(gè)月短（P＜0.05）。結(jié)果說(shuō)明，LCP較IIN操作更為簡(jiǎn)便，在術(shù)中操作時(shí)間與術(shù)中出血量方面取得了顯著的優(yōu)勢(shì)，但I(xiàn)IN最大程度上糾正了骨折端扭、剪等應(yīng)力遮擋效應(yīng)，具有較強(qiáng)的抗旋轉(zhuǎn)能力，利于早期離床負(fù)重行走，進(jìn)一步縮短了康復(fù)進(jìn)程。從安全性來(lái)看，在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，研究組3.23%與對(duì)照組9.68%相近（P＞0.05）。可見(jiàn)，LCP與IIN對(duì)于脛腓骨骨折治療的安全性相當(dāng)。需要注意的是，由于該次研究樣本數(shù)量較少，且未進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間隨訪觀察，關(guān)于LCP與IIN對(duì)脛腓骨骨折患者的遠(yuǎn)期療效與并發(fā)癥情況仍有待大樣本量且長(zhǎng)時(shí)間的前瞻性研究進(jìn)行論證。

綜上所述，相較于LCP，IIN治療脛腓骨骨折的效果更為理想，且縮短了術(shù)后康復(fù)速度，適于臨床推廣。