鄔尚忠，劉萬祥

廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院脊柱外科，廣西南寧 530011

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折屬于骨科臨床的一類常見病，在老年人中較為多見，會使患者產(chǎn)生腰背部頑固性疼痛等，對其腰部功能產(chǎn)生嚴重影響[1]。臨床治療時多選擇手術(shù)以減輕疼痛，改善其生活質(zhì)量，其中椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty,PVP)是目前應(yīng)用頻率較多的一種手術(shù)，可有效改善患者臨床癥狀，而PVP按入路方式可分為椎弓根外入路PVP與椎弓根入路PVP術(shù)，不同入路所產(chǎn)生的效果也各不相同，何為最佳手術(shù)入路至今仍存爭議[2]。該研究為探尋最佳的手術(shù)治療方式，現(xiàn)隨機選取2018年1月—2020年1月該院收治的80例OVCFs患者進行分組研究，對比兩組不同入路方式的臨床治療效果，以期為該病的臨床治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取該院收治的80例OVCFs患者為研究對象。納入標準：①均符合骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折診斷[3]；②伴有腰部疼痛，坐立及翻身時加重，休息時有所緩解；③該次研究經(jīng)患者及其監(jiān)護人同意，并自愿參與。排除標準：①合并其他類型骨關(guān)節(jié)疾??；②臨床一般資料不全者；③依從性較差，無法配合研究開展。依據(jù)手術(shù)入路差異分成兩組，即椎弓根外組與椎弓根組各40例，兩組男女比例分別為20:20、22:18；年齡分別為60～83歲、60～82歲，平均年齡分別為（70.25±4.36）歲、（70.32±4.24）歲；骨折誘發(fā)原因：跌倒后損傷、彎腰提物、打噴嚏、用力大便比例分別為22:15:2:1、20:16:2:2。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。該次研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 椎弓根外組 指導(dǎo)患者取俯臥位，取軟墊置于胸部和骨盆下方，保持后伸位，術(shù)中行C型臂X線機透視，以明確椎弓根的部位，標記椎弓根皮膚投影點，消毒鋪巾，行局部麻醉，于椎弓根皮膚投影標記點外側(cè)約2.0 cm處縱向切開皮膚，作一個手術(shù)切口，切口長度約為3～5 mm，正位透視下將穿刺針抵到椎弓根的外上象限，側(cè)位透視下穿刺針尖到達椎體后緣，繼續(xù)進針，正位透視針尖靠近椎體的中心線，側(cè)位透視見針尖位于椎體的前1/3，再次經(jīng)正位透視視確認穿刺針尖與棘突在同一垂直線處時取出針芯，配聚甲基丙烯酸甲酯，待骨水泥處于拔絲狀態(tài)時，緩緩加壓推動推桿將骨水泥注入椎體。當其充盈并接近椎體后壁時停止注入，注意觀察患者生命體征，了解雙下肢活動情況，待骨水泥即將凝固時，將注射推管和穿刺針套管拔出，按壓傷口止血，并外敷無菌敷料，術(shù)畢。術(shù)后留觀15 min，無異常癥狀后護送回到病房，術(shù)后12~24 h佩戴腰圍適當下床活動，并規(guī)范接受抗骨質(zhì)疏松治療不少于1年。

1.2.2 椎弓根組 患者取俯臥位，術(shù)中行C型臂X線機透視，定位單側(cè)椎弓根，進行穿刺，切口長度約為3～5 mm，經(jīng)單側(cè)椎弓根入路一次性注入骨水泥，密切監(jiān)測填充量及骨水泥的分布狀況，在骨水泥接近椎體后緣時停止注入，同單側(cè)組操作，待骨水泥即將凝固時，將注射推管和穿刺針套管拔出，按壓傷口止血，并外敷無菌敷料，術(shù)畢。術(shù)后留觀15 min，無異常癥狀后護送回到病房，術(shù)后12~24 h佩戴護腰適當下床活動，并規(guī)范接受抗骨質(zhì)疏松治療不少于1年。

1.3 觀察指標

①比較兩組術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況，包括切口長度、手術(shù)時長、術(shù)中失血量、骨水泥填充量、X線曝光次數(shù)以及術(shù)后住院時長。②統(tǒng)計兩組骨水泥于椎體中心充盈分布率。③分別于患者術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后1周、術(shù)后1個月采用視覺模擬評分法（VAS）評估兩組患者的疼痛情況，0分表示無痛；1~3分表示輕度疼痛；4~6分表示中度疼痛；7~10分表示重度疼痛[4]。對比兩組疼痛評分差異。④分別在術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后1周、術(shù)后1個月對兩組脊柱功能開展測量，采用Oswestry功能障礙指數(shù)量表（oswestry disability index，ODI）評估患者椎體功能，共10個項目問題，每個項目0~5分，總分=所得分數(shù)/5×回答問題數(shù)。分值越高表示功能障礙越明顯[5-6]。⑤比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標對比

兩組切口長度、術(shù)中失血量、骨水泥填充量和住院時長對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），手術(shù)時長和X線曝光次數(shù)對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標比較(±s)Table 1 Comparison of perioperative related indicators between the two groups of patients(±s)

表1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標比較(±s)Table 1 Comparison of perioperative related indicators between the two groups of patients(±s)

組別椎弓根外組（n=40）椎弓根組（n=40）t值P值切口長度（mm）手術(shù)時長（min）術(shù)中失血量（mL）骨水泥填充量（mL）X線曝光次數(shù) 住院時長（d）3.32±1.01 3.59±1.12 1.132 0.261 35.27±6.24 45.09±5.43 7.508＜0.001 26.89±4.34 29.05±5.41 1.970 0.052 5.45±1.02 5.88±1.22 1.710 0.091 19.32±3.20 28.01±3.21 12.126＜0.001 7.88±1.22 8.39±1.27 1.832 0.071

2.2 兩組患者的骨水泥于椎體中心充盈分布率比較

椎弓根外組骨水泥于椎體中心充盈分布率為95.00%（38/40）高于椎弓根組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者骨水泥于椎體中心充盈分布率比較Table 2 Comparison of the filling distribution rate of bone cement in the center of the vertebralbody between the two groups

2.3 兩組患者疼痛情況對比

兩組術(shù)前疼痛評分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后24 h、1周和1個月，兩組疼痛評分較術(shù)前有所下降，但組間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者疼痛情況比較[(±s),分]Table 3 Comparison of pain conditions between the two groups of patients[(±s),points]

表3 兩組患者疼痛情況比較[(±s),分]Table 3 Comparison of pain conditions between the two groups of patients[(±s),points]

組別 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)后1周 術(shù)后1個月椎弓根外組（n=40）椎弓根組（n=40）t值P值8.25±1.34 8.19±1.41 0.195 0.846 6.29±1.05 6.02±1.11 1.118 0.267 4.45±0.64 4.21±0.79 1.493 0.139 2.60±0.32 2.76±0.41 1.946 0.055

2.4 兩組患者ODI得分對比

術(shù)前兩組ODI得分相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后24 h及術(shù)后1周，兩組ODI得分均降低，且椎弓根外組的降低幅度比椎弓根組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后1個月，兩組ODI得分較術(shù)后24 h明顯改善，椎弓根外組的改善幅度更大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者ODI得分對比[(±s),分]Table 4 Comparison of ODI scores between the two groups of patients[(±s),points]

表4 兩組患者ODI得分對比[(±s),分]Table 4 Comparison of ODI scores between the two groups of patients[(±s),points]

注：與治療前相比，a P＜0.05；與術(shù)后24 h相比，b P＜0.05

組別 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)后1周 術(shù)后1個月椎弓根外組（n=40）椎弓根組（n=40）t值P值（18.32±0.91）ab（14.63±1.14）ab 15.999＜0.001 75.10±12.30 74.86±12.74 0.086 0.932（40.20±12.36）a（52.60±11.85）a 4.580＜0.001（31.48±7.24）ab（46.97±5.52）ab 10.761＜0.001

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]Table 5 Comparison of the incidence of complications between the two groups of patients[n(%)]

3 討論

機體正常成熟骨組織代謝處于骨吸收與骨形成相對穩(wěn)定狀態(tài)，骨基質(zhì)與鈣鹽維持平衡，隨著年齡的增長，骨質(zhì)吸收增加，骨組織含量隨之降低，從而出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥[5-6]。該類患者易出現(xiàn)骨折，也是影響老年人群健康的主要因素之一[7]。椎體成形術(shù)（PVP）屬于微創(chuàng)技術(shù)，在老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折手術(shù)治療中取得良好的臨床應(yīng)用效果[8]。在臨床上，PVP入路可分為經(jīng)椎弓根外入路和椎弓根入路。早期傳統(tǒng)椎弓根入路的骨水泥漏發(fā)生率相對較高，尤其是對于病情嚴重的椎體壓縮骨折，術(shù)中C臂X線機椎弓根投影難以清楚顯現(xiàn)，穿刺點存在偏差，可導(dǎo)致骨水泥滲漏的發(fā)生，而椎弓根外側(cè)入路可減少并發(fā)癥，成為臨床優(yōu)先考慮選擇的入路[9-11]。

該研究介紹了一項新型單側(cè)椎弓根外入路椎體成形術(shù)。由于該技術(shù)較傳統(tǒng)雙側(cè)PKP入路顯著減少了手術(shù)時間，并且在骨水泥均勻?qū)ΨQ分布方面可媲美雙側(cè)入路PKP，顯著優(yōu)于單側(cè)入路PKP，因此該技術(shù)的最佳適應(yīng)證為因全身合并癥無法耐受較長時間俯臥,同時對骨折復(fù)位有較高要求的患者。該技術(shù)創(chuàng)新之處在于舍棄了經(jīng)椎弓根入路,通過橫突后上緣進針，經(jīng)椎弓根根.部的外側(cè)壁直接進人椎體,不存在單側(cè)經(jīng)椎弓根人路技術(shù)難度高、成功率低等問題，可以安全簡便地獲得更大內(nèi)傾角度，直達椎體對側(cè)。此外,由于遠離椎弓根內(nèi)壁,該技術(shù)損傷硬膜囊的概率較低,但是損傷神經(jīng)根的風險相應(yīng)增高,因此在貼骨面行局部浸潤麻醉時需注意控制藥物劑量,以保留神經(jīng)根的敏感性，也可借此在椎體內(nèi)部建立供骨水泥彌散的空腔，利于骨水泥的對稱分布和力學(xué)支撐。有研究顯示椎弓根外入路椎體成形術(shù)及椎弓根入路椎體成形術(shù)術(shù)后Oswestry功能障礙指數(shù)評分均有明顯改善[12]。該研究進一步比較兩種術(shù)式的臨床優(yōu)勢發(fā)現(xiàn)，兩組切口長度、術(shù)中失血量、骨水泥填充量和住院時長及術(shù)后疼痛評分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但椎弓根外組手術(shù)時長短于椎弓根組[（35.27±6.24）min vs（45.09±5.43）min]，X線曝光次數(shù)少于椎弓根組[（19.32±3.20）次vs（28.01±3.21）次]（P<0.05）。這一結(jié)論與徐建彪等[13]研究中，觀察組手術(shù)時間較對照組短[（16.5±6.3）min vs （21.3±6.7）min],術(shù)中透視次數(shù)較對照組少（均數(shù)5次vs均數(shù)8次）的結(jié)論相符。可見，傳統(tǒng)的椎弓根入路椎體成形術(shù)雖同樣具有一定效果，但手術(shù)耗時長，增加了X線曝光次數(shù)，且增加感染風險，對于耐受性較差的老年患者而言痛苦大[14]。另外，該研究顯示，椎弓根外組ODI得分均降低明顯，椎弓根外組骨水泥于椎體中心充盈分布率達到95.00%，明顯優(yōu)于椎弓根組，而徐建彪的研究中得出，觀察組出現(xiàn)2例骨水泥分布不均,1例上位椎間盤骨水泥少量滲漏；對照組出現(xiàn)1例椎體后緣骨水泥少量滲漏，與該文結(jié)論相似。主要由于單側(cè)椎弓根外側(cè)入路椎體成形術(shù)，穿刺針尖較易到達椎體中線及椎體前中1/3，骨水泥充填分布均衡，充填良好，從而避免因骨水泥分布所導(dǎo)致的椎體應(yīng)力不均，減少脊髓、神經(jīng)、血管等并發(fā)癥發(fā)生[15-16]。由于椎弓根外組骨水泥于椎體中心充盈分布更勻稱，應(yīng)力均衡，術(shù)后脊柱功能改善更明顯[17]。單側(cè)椎弓根外PVP并非適用于所有患者，要根據(jù)患者病椎具體情況而定，須將患者的安全放在首位[18]。

綜上所述，單側(cè)椎弓根外入路與單側(cè)椎弓根入路椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，均能達到理想的治療效果，而單側(cè)椎弓根外入路椎體成形術(shù)骨水泥填充均衡，脊柱功能明顯改善，手術(shù)耗時短，且具有減少放射暴露次數(shù)的優(yōu)勢。