洪志明，薛嘉泓，吳靜，何文謙，黃惠燕，陳珊莉

泉州市婦幼保健院兒童醫(yī)院血液科，福建泉州 362000

近幾年，急性淋巴細(xì)胞白血病患兒在臨床上人數(shù)有著一定增加，是當(dāng)前在兒童中較為常見的一種血液系統(tǒng)惡性腫瘤疾病，急性淋巴細(xì)胞白血病初期并不存在明顯表現(xiàn)，發(fā)病后病情嚴(yán)重，治療難度極高，因其所導(dǎo)致的病死率一直居高不下。對(duì)于急性淋巴細(xì)胞白血病患兒的治療方式，目前主要以藥物化療為主，但在長(zhǎng)時(shí)間的藥物化療之中臨床逐漸發(fā)現(xiàn)，非靶向化療藥物在使用期間，雖然可以有效殺傷腫瘤細(xì)胞，但也會(huì)對(duì)正常的細(xì)胞組織造成損傷，尤其是在時(shí)間作用下，損傷程度增加明顯，當(dāng)前化療藥物性肝損傷的出現(xiàn)概率增加明顯[1]。相關(guān)研究進(jìn)一步指出，急性淋白細(xì)胞白血病患兒由于病程較長(zhǎng)，免疫力降低嚴(yán)重等因素，導(dǎo)致肝臟受損傷更為嚴(yán)重，出現(xiàn)藥物性肝損傷的可能性也更高。目前臨床對(duì)于藥物性肝損傷患兒的診斷，并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)前最為常見且臨床較為認(rèn)可的診斷方式，為借助因果關(guān)系評(píng)分法（RUCAM）量表，國際上對(duì)此量表的使用頻率更高一些[2]。該研究回顧性選取該院2015年1月—2020年12月確診收治的100例急性淋巴細(xì)胞白血病患兒，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取該院收治的100例急性淋巴細(xì)胞白血病患兒，男66例，女34例；年齡4~14歲，平均（8.26±2.26）歲?；純涸趨⑴c研究之前，需進(jìn)行基礎(chǔ)資料登記，以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。該研究所選病例經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬均知情，并提供同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均已確診為急性淋巴細(xì)胞白血病[2]；②不存在其他惡性腫瘤；③不存在其他遺傳疾病，如先天性心臟??；④無肝臟疾病病史；⑤不處于昏迷狀態(tài)；⑥不存在全身感染性疾病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①無監(jiān)護(hù)人陪護(hù)的患兒；②存在嚴(yán)重合并疾病的患兒；③存在其他凝血功能障礙[4]的患兒；④診治資料不全的患兒；⑤處于昏迷或無意識(shí)狀態(tài)的患兒；⑥因非醫(yī)學(xué)因素?zé)o法全程參與研究的患兒；⑦同一時(shí)間內(nèi)參與兩項(xiàng)相關(guān)研究的患兒。

1.2 方法

①RUCAM量表：借助量表為工具。對(duì)患兒肝損傷等級(jí)，以及與藥物關(guān)聯(lián)性進(jìn)行評(píng)估，按照評(píng)估分?jǐn)?shù)分為5個(gè)肝損傷等級(jí)：＞8分為非?？赡?；6~8分為極有可能；3~5分為可能；1~2分為可能性較??；≤0分為無可能[5]。

②化療藥物性肝損傷：以患兒肝功能指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果作為標(biāo)準(zhǔn)，判斷患兒肝損傷情況，包括ALT、DBL、ALP以及AST等，以指標(biāo)超過正常水平值的倍數(shù)作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，其中超過1~2倍判斷為輕度，3~5倍判斷為中度，超過5倍判斷為重度[6]。

③化療藥物肝損傷分型：以國際分型標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，共包括3個(gè)臨床分型，肝細(xì)胞型、膽汁淤積型以及混合型[7]。

④臨床表現(xiàn)：對(duì)出現(xiàn)化療藥物肝損傷的患兒臨床表現(xiàn)進(jìn)行觀察，并通過患兒家屬協(xié)助，完善對(duì)患兒臨床表現(xiàn)的調(diào)查[8]。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)出現(xiàn)化療藥物性肝損傷患兒的臨床表現(xiàn)、病情程度以及分型結(jié)果進(jìn)行調(diào)查，并記錄患者RUCAM量表評(píng)估后結(jié)果；采取單因素分析法，探討患兒出現(xiàn)化療藥物性肝損傷的影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ALL患兒化療藥物性肝損傷臨床癥狀結(jié)果

該次研究調(diào)查結(jié)果，100例ALL患兒有75.00%（75/100）患兒存在化療藥物性肝損傷；且75例患兒中有70.67%（53/75）有臨床癥狀，其中主要以乏力，以及肝大占比最高，分別為21.33%（16/75）、14.67%（11/75），29.33%（22/75）無臨床癥狀表現(xiàn)。見表1。

表1 ALL患兒化療藥物性肝損傷臨床癥狀表現(xiàn)情況調(diào)查Table 1 Survey on clinical symptoms and manifestations of chemotherapy drug-induced liver injury in ALL children

2.2 患兒RUCAM量表評(píng)分結(jié)果分析

ALL患兒RUCAM量表評(píng)分，6~8分占比最為高，為54.67%（41/75）。見表2。

表2 患兒RUCAM量表評(píng)分情況調(diào)查Table 2 Questionnaire on the RUCAM scale score of children

2.3 患兒危險(xiǎn)程度，以及分型結(jié)果分析

75例ALL患兒危險(xiǎn)程度，以及分型結(jié)果顯示，輕度肝損傷患兒60.00%（45/75）占比最高，肝細(xì)胞型患兒81.33%（61/75）占比最高。見表3。

表3 患兒危險(xiǎn)程度，以及分型結(jié)果情況調(diào)查[n(%)]Table 3 Questionnaire on the risk degree of children and the classification results[n(%)]

2.4 ALL患兒化療藥物性肝損傷發(fā)生單因素結(jié)果分析

單因素分析顯示，危險(xiǎn)程度，以及化療階段，是患兒化療藥物性肝損傷發(fā)生的影響因素（P＜0.05）。見表4

表4 ALL患兒化療藥物性肝損傷發(fā)生單因素分析情況調(diào)查[n(%)]Table 4 Survey on the occurrence of chemotherapy drug-induced liver injury in ALL children with univariate analysis[n(%)]

3 討論

當(dāng)前在臨床上，急性淋巴細(xì)胞白血病發(fā)病頻率呈現(xiàn)增加趨勢(shì)，是血液系統(tǒng)惡性腫瘤中最為常見的一種，發(fā)病率占總量的25%左右，當(dāng)前對(duì)于急性淋巴細(xì)胞白血病的治療方式主要以藥物化療為主。由于急性淋巴細(xì)胞白血病病情復(fù)雜，病程時(shí)間較長(zhǎng)，在化療期間，患兒的相關(guān)器官會(huì)因藥物毒性受到損傷，程度嚴(yán)重患兒會(huì)出現(xiàn)器官衰竭情況，最終造成死亡[9]。

藥物性肝損傷是急性淋巴細(xì)胞白血病患兒，在化療期間較為常見的不良反應(yīng)，多表現(xiàn)為肝炎或是肝衰竭等，也是導(dǎo)致肝移植的主要原因之一，相關(guān)研究中明確指出，若是不能對(duì)急性淋巴細(xì)胞白血病患兒的藥物性肝損傷程度，進(jìn)行有效控制，則死亡概率會(huì)出現(xiàn)升高[10]。近幾年臨床上確定可導(dǎo)致肝損傷的藥物超過百種，這也導(dǎo)致了肝損傷發(fā)生頻率的增加[11]。該次研究調(diào)查結(jié)果，100例ALL患兒有75.00%（75/100）患兒存在化療藥物性肝損傷；且75例患兒中有70.67%（53/75）有臨床癥狀，其中主要以乏力，以及肝大占比最高，分別為21.33%（16/75）、14.67%（11/75），29.33%（22/75）無臨床癥狀表現(xiàn)；ALL患兒RU CAM量表評(píng)分，6~8分占比最為高，為54.67%（41/75）；75例ALL患兒危險(xiǎn)程度，以及分型結(jié)果，輕度肝損傷患兒占比60.00%（45/75）最高，肝細(xì)胞型患兒占比81.33%（61/75）最高；這與王潔等[12]的研究具有一致性，在其研究中，輕度肝損傷患兒占比66.47%，ALL患兒RUCAM量表評(píng)分6~8分占比也為最高（51.24%）。分析調(diào)查結(jié)果顯示中急性淋巴細(xì)胞白血病患兒，出現(xiàn)藥物肝損傷過程中，并不存在特異性表現(xiàn)，即使出現(xiàn)一定的癥狀，也很難引起患兒家屬重視，在就診期間出現(xiàn)漏診、誤診的概率較高，因此在患兒治療期間，需要重視對(duì)患兒肝損傷的排查[13]。不同分型患兒后續(xù)治療難度不同，其中膽汁淤積型患兒恢復(fù)較慢，而混合型患兒的程度嚴(yán)重，治療困難，因此對(duì)于患兒出現(xiàn)藥物性肝損傷后的分型評(píng)估，直接影響到患兒預(yù)后。大部分患兒均屬于輕度肝損傷，而這時(shí)臨床表現(xiàn)較輕，為避免忽視風(fēng)險(xiǎn)，需要加強(qiáng)對(duì)患兒肝功能定時(shí)篩查的重視[14]。該次研究單因素分析顯示，危險(xiǎn)程度以及化療階段，是患兒化療藥物性肝損傷發(fā)生的影響因素（P＜0.05）；J Zawitkowska等[15]的研究中通過因素分析發(fā)現(xiàn)，化療階段與患兒疾病危險(xiǎn)程度等為相對(duì)應(yīng)的危險(xiǎn)因素，與該次研究具有相似性。分析認(rèn)為，該次研究與其研究中均在誘導(dǎo)階段出現(xiàn)高概率的藥物性肝損傷，多是因?yàn)榇藭r(shí)期患兒使用藥物種類繁雜，且使用強(qiáng)度較高，也可能是受到不同藥物治療方案的影響。

綜上所述，ALL患兒發(fā)生化療藥物性肝損傷并不存在明顯臨床特征，多為輕度肝功能損傷，以肝細(xì)胞型最為常見，患兒RUCAM量表評(píng)分，多為6~8分；ALL患兒化療藥物性肝損傷發(fā)生影響因素包括中危程度，以及誘導(dǎo)化療階段。