蘇澤楠，黃耀東，應(yīng)燕燕，陶巍夫

(瑞派·虹泰寵物天目里中心醫(yī)院，浙江 杭州 310009)

1 病例信息

布偶貓，1 y，雄性，4.8 kg，經(jīng)常規(guī)免疫與驅(qū)蟲(chóng)，未去勢(shì)。主訴：3日前墜樓，現(xiàn)呼吸困難，沒(méi)有食欲，精神狀態(tài)不佳。

2 臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查

2.1體格檢查 體溫38.3 ℃，呼吸數(shù)55次/min，脈搏133/min。視診精神沉郁，腹式呼吸明顯，聽(tīng)診肺呼吸音與心音減弱，體表未見(jiàn)外傷。

2.2實(shí)驗(yàn)室檢查

2.2.1血液常規(guī)檢查 血常規(guī)檢查淋巴細(xì)胞數(shù)目(LYM)1.4×109/L(參考范圍1.5-7×109/L)偏低；血小板數(shù)目(PLT)217×109/L (參考范圍300-800×109/L)與平均血小板體積(MPV)11.6 fL(參考范圍12-17 fL)均較低，提示可能存在淋巴液丟失。

2.2.2血液生化檢查 血液生化檢查，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT) 147 U/L(參考范圍20-100 U/L)升高，其余未見(jiàn)明顯異常，提示可能存在肝細(xì)胞損傷。

2.2.3積液檢查 超聲引導(dǎo)下行胸腔穿刺術(shù)抽出乳白色胸腔液，細(xì)胞學(xué)檢查如圖1，鏡下可見(jiàn)皺縮紅細(xì)胞，中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，未見(jiàn)細(xì)菌。李凡他實(shí)驗(yàn)陰性，提示胸腔內(nèi)可能為乳糜液。

2.3影像學(xué)檢查

2.3.1超聲檢查 超聲檢查見(jiàn)胸腔積液，腹部臟器未見(jiàn)異常，未見(jiàn)明顯出血，心臟未見(jiàn)明顯異常。

2.3.2CT檢查 隨后對(duì)該犬進(jìn)行腹部CT平掃及淋巴造影檢查，結(jié)果見(jiàn)圖2-4。CT檢查可見(jiàn)胸導(dǎo)管近端破裂，造影劑泄漏進(jìn)入胸腔。

傳統(tǒng)的遺傳算法根據(jù)問(wèn)題的需要和種群規(guī)模設(shè)定最大迭代次數(shù)，這樣會(huì)限制算法的魯棒性。過(guò)小的迭代次數(shù)使算法在收斂前結(jié)束運(yùn)算，無(wú)法得到最優(yōu)解；過(guò)大則使算法在收斂后進(jìn)行過(guò)多無(wú)意義的運(yùn)算。為了避免以上情況，改進(jìn)的遺傳算法中設(shè)定最大允許停滯代數(shù)T，當(dāng)結(jié)果連續(xù)T代沒(méi)有改進(jìn)時(shí)，算法停止迭代計(jì)算。

3 診斷

綜合上述檢查以及病史，診斷該病例為創(chuàng)傷性乳糜胸。

4 治療與轉(zhuǎn)歸

4.1治療 部分癥狀較輕的創(chuàng)傷性乳糜胸在一段時(shí)間內(nèi)胸腔積液情況會(huì)自行消失[1]，該病貓精神狀態(tài)較差，呼吸困難情況嚴(yán)重，多次抽取后胸腔內(nèi)仍有積液，與主人溝通后擬定施行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)與部分心包切除術(shù)治療。

4.1.1麻醉方案 麻醉前吸氧3 min，后按每千克體重靜脈注射丙泊酚5 mg誘導(dǎo)麻醉，行氣管插管。3%濃度異氟烷麻醉，穩(wěn)定后降低至2%～2.5%的濃度維持麻醉。

4.1.2手術(shù)過(guò)程 貓右側(cè)臥，在左側(cè)第9、10肋間行開(kāi)胸術(shù)，在縱膈胸膜上開(kāi)一切口漏出胸主動(dòng)脈，在主動(dòng)脈背側(cè)和交感神經(jīng)鏈腹側(cè)做鈍性剝離，顯露胸導(dǎo)管。之后行腸系膜淋巴管造影術(shù)以幫助確認(rèn)需要結(jié)扎的胸導(dǎo)管位置以及有無(wú)分支，常規(guī)打開(kāi)腹腔，緩慢分離腸系膜，使用留置針插入腸系膜淋巴結(jié)附近的淋巴管，向?qū)Ч軆?nèi)注入少量亞甲藍(lán)稀釋液使胸導(dǎo)管顯影，如圖5所示，定位胸導(dǎo)管后用止血夾將其結(jié)扎。之后行部分心包切除術(shù)，開(kāi)胸后在心包上做T形切口，向?qū)?cè)延伸環(huán)形切開(kāi)部分心包，放置胸腔導(dǎo)管后常規(guī)關(guān)閉胸腔。

4.1.3術(shù)后管理 術(shù)后CT淋巴造影檢查，結(jié)果如圖6，胸導(dǎo)管被成功結(jié)扎；每日X光片檢查防止發(fā)生氣胸；血常規(guī)檢查；抗生素治療7 d；疼痛管理；飼喂低脂貓糧；傷口常規(guī)消毒。

4.2轉(zhuǎn)歸 術(shù)后該貓呼吸困難有所緩解，但出現(xiàn)貧血癥狀，治療后逐漸好轉(zhuǎn)，食欲逐步恢復(fù)，精神狀態(tài)逐漸轉(zhuǎn)好。出院一周后復(fù)查，該貓呼吸正常，X光片顯示未見(jiàn)胸腔積液與氣胸，血常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo)正常，目前該貓狀態(tài)良好。

表1 術(shù)后血常規(guī)指標(biāo)

5 討論

5.1術(shù)前管理 乳糜是食物中的脂肪消化吸收后從腸道淋巴管收集經(jīng)乳糜池和胸導(dǎo)管進(jìn)入前胸靜脈系統(tǒng)的淋巴液，富含甘油三酯、蛋白、脂溶性維生素和淋巴細(xì)胞[2]，乳糜在胸腔內(nèi)積聚形成乳糜胸。本文中所述病例診斷為創(chuàng)傷性乳糜胸，然而臨床中多數(shù)為非創(chuàng)傷性乳糜胸，與乳糜胸有關(guān)的疾病包括心臟病、靜脈血栓、胸腺瘤等。若無(wú)其他明顯疾病所致的乳糜胸為特發(fā)性乳糜胸，病理機(jī)制目前不清[3]。乳糜胸主要癥狀表現(xiàn)為呼吸困難，因此對(duì)于患病動(dòng)物首先應(yīng)吸氧治療緩解呼吸困難，在超聲引導(dǎo)下抽取胸腔積液后再做其他檢查。

5.2胸導(dǎo)管造影 由于胸導(dǎo)管的個(gè)體差異很大[4]，在胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)之前，進(jìn)行CT淋巴造影檢查有助于評(píng)估胸導(dǎo)管的位置和分支數(shù)量。胸導(dǎo)管造影方法有經(jīng)腸系膜淋巴管造影、經(jīng)腘淋巴結(jié)造影、足淋巴管造影等多種方法，在該病例中，采用足肉墊淋巴造影技術(shù)進(jìn)行CT掃查，如圖2-4，此造影技術(shù)操作更加便捷且無(wú)需開(kāi)創(chuàng)。無(wú)菌準(zhǔn)備后，將造影劑(碘海醇1.5 mL)緩慢注入雙側(cè)后肢足墊內(nèi)，深度約為1 cm，造影劑隨即進(jìn)入后肢淺層淋巴系統(tǒng)，在2-13 min內(nèi)經(jīng)腰部淋巴干匯入乳糜池進(jìn)而進(jìn)入胸導(dǎo)管使其顯影[5-6]，此造影方式在進(jìn)行影像學(xué)檢查時(shí)成功率達(dá)90%以上。

行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)時(shí)采用腸系膜淋巴管造影術(shù)向腸系膜淋巴管內(nèi)注入亞甲藍(lán)稀釋液(0.5 mg/kg，1∶1稀釋)可以有效幫助確認(rèn)胸導(dǎo)管的位置及分支，如圖5。

5.3手術(shù)方法 乳糜胸的手術(shù)治療方法有胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)、乳糜池切除術(shù)、網(wǎng)膜引流術(shù)，胸導(dǎo)管栓塞術(shù)、靜脈分流術(shù)等[7]，其中胸導(dǎo)管結(jié)扎最為常用，胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)結(jié)合部分心包切除術(shù)治療貓乳糜胸成功率可達(dá)80%[8-9]。胸導(dǎo)管為乳糜池向頭側(cè)的延續(xù)，貓的胸導(dǎo)管位于縱膈左側(cè)主動(dòng)脈和奇靜脈之間，分離胸導(dǎo)管時(shí)注意避開(kāi)腹側(cè)的主動(dòng)脈、背側(cè)的交感神經(jīng)鏈、肋間動(dòng)脈以及奇靜脈。

5.4術(shù)后并發(fā)癥 胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)的并發(fā)癥包括持續(xù)出現(xiàn)乳糜、血清/血液積聚等，原因通常為沒(méi)有完全結(jié)扎胸導(dǎo)管或其分支，淋巴管注射亞甲藍(lán)有助于術(shù)中幫助確認(rèn)，術(shù)后乳糜液產(chǎn)量不斷降低，心肺功能逐漸恢復(fù)則表示預(yù)后良好。

本病例術(shù)后出現(xiàn)貧血表現(xiàn)，治療后轉(zhuǎn)歸，分析其可能原因?yàn)樽⑸鋪喖姿{(lán)導(dǎo)致。在胸導(dǎo)管結(jié)扎后，再次注射亞甲藍(lán)稀釋液可以觀察胸導(dǎo)管及其分支是否結(jié)扎完全，但其具有誘發(fā)海因茨性貧血的可能[10]，應(yīng)盡量避免重復(fù)多次使用。