林玉琳，單小飛

福建省永安市總醫(yī)院骨一科(福建醫(yī)科大學(xué)臨床教學(xué)基地)，福建永安 366000

股骨粗隆間骨折（intertrochanteric fracture，ITF）是一種好發(fā)于老年人的骨折類型， 其發(fā)生的主要原因是受間接外力所致，多為粉碎性骨折[1]。 患者受傷后局部腫脹、疼痛、功能障礙等表現(xiàn)較為明顯，部分患者髖外側(cè)還可見皮下淤血斑， 此外， 大粗隆部腫脹、壓痛的患者傷肢會(huì)存在明顯的縮短現(xiàn)象，遠(yuǎn)側(cè)骨折端會(huì)處于極度外旋位， 癥狀嚴(yán)重者旋轉(zhuǎn)角度可達(dá)到90°，并伴有不同程度的內(nèi)收畸形[2]。 目前，手術(shù)治療是促進(jìn)患者早日康復(fù)最有效的方式，但對(duì)老年患者而言，受手術(shù)創(chuàng)傷、器官功能退化和基礎(chǔ)疾病的影響，極易導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)受限，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，從而不利于患者的康復(fù)[3]。 老年綜合評(píng)估（comprehensive geriatic assessment，CGA）是一種專用于評(píng)估老年人健康水平的新型工具， 可以結(jié)合老年人的功能狀態(tài)為其制訂個(gè)性化的治療護(hù)理方案， 從而改善其生活質(zhì)量[4]。基于此，該研究選取2018 年1 月—2020 年10 月間該院收治的116 例ITF 患者進(jìn)行分組研究，旨在探討CGA 體系下護(hù)理干預(yù)的臨床應(yīng)用效果。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的116 例ITF 患者展開研究。 采用隨機(jī)抽樣分組方式將研究對(duì)象分為對(duì)照組和研究組，每組58 例。 兩組資料一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。 該研究已獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)執(zhí)行。 納入標(biāo)準(zhǔn)： ①所患者均符合《骨科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并且經(jīng)X 線片、CT 和MRI 等影像學(xué)檢查證實(shí)； ②所有患者均采用股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）手術(shù)治療，符合其臨床治療指征；③患者神經(jīng)清晰、無(wú)意識(shí)障礙；④該研究的開展已征求患者及其家屬的知情同意，簽署知情同意書；⑤臨床資料完整。 排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：①存在嚴(yán)重的精神或意識(shí)障礙，無(wú)法配合該研究的開展者；②凝血功能異?；蚧加醒合到y(tǒng)疾病者；③股骨頭壞死或其他骨折類型及骨科疾病者；④存在嚴(yán)重的感染性疾病者；⑤肝腎功能異常者。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比Table 1 Comparison of general data between the two groups of patients

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 常規(guī)護(hù)理措施：在手術(shù)開始前完善術(shù)前的相關(guān)檢查，疏導(dǎo)患者緊張焦慮的負(fù)面情緒，手術(shù)期間協(xié)助麻醉師進(jìn)行麻醉，為患者建立靜脈通路，擺放正確的手術(shù)體位， 同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者生命體征的監(jiān)測(cè)； 待患者手術(shù)結(jié)束后給予其相應(yīng)的飲食干預(yù)和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，加強(qiáng)并發(fā)癥的預(yù)防，若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)異常情況，及時(shí)告知醫(yī)生進(jìn)行有效處理。

1.2.2 研究組 基于CGA 體系下的護(hù)理干預(yù)：（1）加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)，確保其充分了解CGA 體系的定義、 具體實(shí)施措施及注意事項(xiàng)等； 在患者入院之初，詳細(xì)收集患者的信息，具體包括性別、年齡、用藥史和過(guò)敏史等，為患者建立CGA 檔案，對(duì)患者的日常生活能力、營(yíng)養(yǎng)狀況、負(fù)面情緒及認(rèn)知情況等進(jìn)行評(píng)估；所有患者在入院后2 d 內(nèi)完成相關(guān)評(píng)估工作，并詳細(xì)填寫CGA 手冊(cè)， 所有評(píng)估結(jié)果分為達(dá)標(biāo)、部分達(dá)標(biāo)和未達(dá)標(biāo)三部分，將未達(dá)標(biāo)的選項(xiàng)定為“++”，部分達(dá)標(biāo)的選項(xiàng)定為“+”， 均納入患者的護(hù)理方案中，其中“+”選項(xiàng)在患者的床邊張貼護(hù)理警示標(biāo)志，“++”選項(xiàng)在張貼警示標(biāo)志的基礎(chǔ)上再納入交班的重點(diǎn)內(nèi)容。 （2）待患者入院后針對(duì)其重點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行討論，根據(jù)不同患者之間的差異制訂針對(duì)性、個(gè)性化護(hù)理干預(yù)措施：①心理干預(yù)。護(hù)士根據(jù)患者入院初期的評(píng)估結(jié)果再次與其進(jìn)行溝通交流， 了解患者的性格特征、文化程度和心理狀況，給予足夠的情感支持，積極疏導(dǎo)負(fù)面情緒， 對(duì)患者努力和進(jìn)步的地方給予積極的肯定，以此增強(qiáng)患者的自信心。②在患手術(shù)正式開始前協(xié)助患者調(diào)整體位， 盡最大可能滿足其合理需求， 在不會(huì)影響患者手術(shù)操作的前提下減少不必要的暴露，尤其是較為私密的部位，給予其足夠的尊重，并且通過(guò)調(diào)整患者體位，減少皮膚、神經(jīng)和血管的壓迫，使其可以處于舒適的體位。③手術(shù)結(jié)束后及時(shí)評(píng)估患者的疼痛情況， 對(duì)于不同的疼痛程度給予相應(yīng)的疼痛干預(yù)，若患者的疼痛程度較輕，可以采用局部冷熱敷、 按摩或轉(zhuǎn)移注意力的方式減輕其疼痛； 若患者疼痛程度較重可采用局部理療或鎮(zhèn)痛泵的形式進(jìn)行止痛；若患者疼痛顯著，影響其睡眠可遵醫(yī)囑給予藥物止痛，如鹽酸曲馬多等，嚴(yán)格控制藥物劑量，必要時(shí)可重復(fù)使用。④術(shù)后第1 天指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)跖屈背伸運(yùn)動(dòng)和股四頭肌的收縮、 舒張運(yùn)動(dòng)，每間隔1 h 鍛煉10 次，每次鍛煉時(shí)長(zhǎng)控制在10 s；待患者術(shù)后2~3 d 輔助其進(jìn)行直腿抬高試驗(yàn)， 抬腿高度根據(jù)患者自身情況進(jìn)行調(diào)整，2~3 次/d，5~10下/次；術(shù)后3~4 d 指導(dǎo)患者借助膝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練器進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的被動(dòng)訓(xùn)練，1 次/d，15~20 min/次；術(shù)后4~7 d 指導(dǎo)患者自主抱大腿上提，然后在緩慢伸直，依次進(jìn)行患側(cè)膝關(guān)節(jié)的練習(xí)，2~3 次/d，5~10 下/次；術(shù)后7~10 d 指導(dǎo)患者借助行走輔助器進(jìn)行步移和行走的訓(xùn)練。 ⑤定期對(duì)患者開展健康教育， 借助視頻、圖片等不同形式向其介紹ITF 的基礎(chǔ)知識(shí)，以及術(shù)后的注意事項(xiàng)，增強(qiáng)對(duì)疾病的認(rèn)知。⑥加強(qiáng)患者的飲食指導(dǎo)， 根據(jù)其自身營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估結(jié)果調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，給予患者低糖、少糖、低脂且營(yíng)養(yǎng)豐富、富含維生素的食物，保障其膳食的合理性。 （3）待患者出院后向其發(fā)放復(fù)診日記， 針對(duì)患者住院期間的表現(xiàn)和護(hù)理效果給予針對(duì)性的出院指導(dǎo)， 與患者互換聯(lián)系方式，加強(qiáng)患者出院后的隨訪，出院后第1 個(gè)月，每周進(jìn)行1 次電話隨訪， 隨訪內(nèi)容以觀察患者用藥和功能鍛煉情況為主， 之后每2 周進(jìn)行1 次電話隨訪，每間隔3 個(gè)月進(jìn)行1 次上門隨訪；同時(shí)建立微信群，邀請(qǐng)所有患者加入，定期在群里推送預(yù)防跌倒和骨質(zhì)疏松的相關(guān)知識(shí)， 并且要求患者每周上傳1 次鍛煉視頻，由康復(fù)科醫(yī)護(hù)人員給予點(diǎn)評(píng)和指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)

①分別于護(hù)理前和護(hù)理后6 個(gè)月采用Lysholm評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者的股骨功能， 具體包括跛行、支撐、交鎖、不穩(wěn)定、疼痛、腫脹、爬樓梯和下蹲等項(xiàng)目，總分范圍在0~100 分， 分值越高表示患者的股骨功能恢復(fù)的越好，對(duì)比兩組護(hù)理前后的差異[7]；②分別于護(hù)理前和護(hù)理后6 個(gè)月采用功能性步行量表（FAC）評(píng)價(jià)患者的步行功能，共分為6 個(gè)等級(jí)，分別以0~5 分表示，0 級(jí)患者無(wú)法獨(dú)立行走，需借助兩人的幫助，而5 級(jí)患者完全可以獨(dú)立行走，分值越高表示步行功能越佳，對(duì)比兩組護(hù)理前后的差異[8]；③分別于護(hù)理前和護(hù)理后6 個(gè)月采用Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能量表評(píng)價(jià)患者的運(yùn)動(dòng)功能， 單純?cè)u(píng)價(jià)患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能，評(píng)分范圍在0~34 分，分值越高表示患者的運(yùn)動(dòng)功能越高，對(duì)比兩組護(hù)理前后的評(píng)分差異[9]。④分別于護(hù)理前和護(hù)理后6 個(gè)月采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)患者的疼痛情況，評(píng)分范圍在0~10分，0 分表示無(wú)疼痛癥狀，10 分表示疼痛癥狀劇烈、難以忍受，對(duì)比兩組護(hù)理前后的評(píng)分差異[10-11]；⑤分別于護(hù)理前和護(hù)理后6 個(gè)月使用量角器統(tǒng)一測(cè)定患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，對(duì)比護(hù)理前后的差異；⑥記錄患者護(hù)理期間并發(fā)癥發(fā)生情況，具體包括壓力性損傷、尿路感染、傷口不愈合和下肢深靜脈血栓等，對(duì)比兩組間的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用兩獨(dú)立樣本的Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后股骨功能、 步行功能和運(yùn)動(dòng)功能比較

兩組護(hù)理前股骨功能、步行功能和運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，研究組3 項(xiàng)功能評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者護(hù)理前后股骨功能、步行功能和運(yùn)動(dòng)功能比較[(x±s),分]Table 2 Comparison of femoral function, walking function and motor function between the two groups of patients before and after nursing [(x±s),points]

2.2 兩組護(hù)理前后疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

兩組護(hù)理前疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分對(duì)比， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，研究組兩項(xiàng)評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者護(hù)理前后疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(x±s)Table 3 Comparison of pain and joint range of motion between the two groups of patients before and after nursing (x±s)

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]Table 4 Comparison of the incidence of complications between the two groups of patients [n(%)]

3 討論

ITF 是老年人最常見的骨折類型， 臨床對(duì)此多采用PFNA 手術(shù)進(jìn)行治療， 雖然可以有效修復(fù)患者的骨折端，但鑒于股骨結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，手術(shù)治療后容易形成瘢痕，造成關(guān)節(jié)粘連，加之術(shù)后的長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)更容易造成患者的韌帶和肌肉攣縮； 對(duì)于老年患者而言，更因其機(jī)體功能的衰退，部分關(guān)節(jié)的老化及合并多種基礎(chǔ)性疾病，導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)傷明顯更重，股骨和韌帶的損傷會(huì)直接影響股骨功能和預(yù)后情況， 因此在患者圍手術(shù)期還需配合有效的干預(yù)措施以促進(jìn)患者肢體功能的恢復(fù)[12]。

經(jīng)該研究發(fā)現(xiàn)，研究組護(hù)理后股骨功能（81.95±5.34）分、步行功能（3.96±0.45）分和運(yùn)動(dòng)功能（30.05±2.86） 分均高于對(duì)照組的 （64.37±5.22） 分、（2.84±0.41）分、（25.14±3.17）分（P＜0.05），由此可見，基于CGA 護(hù)理干預(yù)更有利于患者肢體功能的恢復(fù)。 究其原因可以發(fā)現(xiàn)， 常規(guī)護(hù)理措施在臨床實(shí)施的過(guò)程中缺乏針對(duì)性，主要根據(jù)患者現(xiàn)有癥狀進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，忽視潛在的風(fēng)險(xiǎn)， 并且大部分措施屬于對(duì)癥干預(yù)措施，缺乏科學(xué)的指導(dǎo)，更忽視對(duì)患者心理和精神方面的關(guān)懷與訴求，繼而導(dǎo)致其配合度和積極性不高，不僅不利于患者肢體功能的恢復(fù)， 還容易增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]。 相比之下，基于CGA 護(hù)理干預(yù)措施屬于一種新型的護(hù)理干預(yù)方案， 在患者入院初期通過(guò)對(duì)其軀體健康、 生活能力和精神狀況等多個(gè)方面進(jìn)行綜合評(píng)估， 結(jié)合骨科和康復(fù)科專家的建議為其制訂針對(duì)性、科學(xué)化的護(hù)理干預(yù)方案[14]。 如術(shù)前的心理干預(yù)可以有效疏導(dǎo)患者抑郁、焦慮、不安等負(fù)面情緒，幫助其尋求家屬的支持和理解，讓患者充分感受到來(lái)自家庭的關(guān)懷，樹立康復(fù)的自信心。另外通過(guò)定期的健康宣教有助于提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知， 讓其充分認(rèn)識(shí)到堅(jiān)持治療和康復(fù)鍛煉的重要性，從而提高其臨床配合度和依從性。在飲食方面通過(guò)對(duì)患者飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整， 給予營(yíng)養(yǎng)豐富的食物可以為患者機(jī)體提供必需的營(yíng)養(yǎng)支持，在減少胃腸道反應(yīng)的同時(shí)提高免疫力，增強(qiáng)體質(zhì)，從而有利于其術(shù)后的恢復(fù)。

經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)， 圍術(shù)期疼痛癥狀的存在不僅會(huì)影響患者康復(fù)鍛煉的積極性和依從性， 還會(huì)增加內(nèi)源性物質(zhì)的釋放，如兒茶酚胺、利尿素、皮質(zhì)醇或醛固酮等，影響心腦血管平滑肌的收縮，降低患者的心肌供氧量和血流量，對(duì)老年患者而言，增加其心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，威脅患者的生命安全[15]。 而在手術(shù)過(guò)程中，隨著患者體溫的下降，機(jī)體的基礎(chǔ)代謝率也隨之下降， 在低體溫的影響下會(huì)直接損傷患者的凝血功能，增加血液黏稠度，加之長(zhǎng)時(shí)間的制動(dòng)，更容易增加下肢深靜脈血栓、 壓力性損傷等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[16]。而經(jīng)該研究發(fā)現(xiàn)，研究組護(hù)理后疼痛評(píng)分（2.19±0.35）分和并發(fā)癥發(fā)生率10.34%均低于對(duì)照組的（4.32±0.56）分，24.14%（P＜0.05），而在雷瑞新[17]研究結(jié)果也證實(shí)，基于CGA 的針對(duì)性護(hù)理可以有效減少ITF 患者尿路感染、傷口不愈合、下肢深靜脈血栓和壓力性損傷的形成； 進(jìn)一步證實(shí)該項(xiàng)護(hù)理措施在保障老年患者術(shù)后安全性方面的優(yōu)勢(shì)。除此以外，該研究還發(fā)現(xiàn)， 研究組護(hù)理后關(guān)節(jié)活動(dòng)度 （97.11±3.25）°明顯高于對(duì)照組的（85.49±4.38）°（P＜0.05），與陳麗歡等[18]研究結(jié)果一致，觀察組護(hù)理后關(guān)節(jié)活動(dòng)度 （98.34±8.57）°高于對(duì)照組的 （91.58±8.46）°（P＜0.05），更進(jìn)一步證實(shí)，該項(xiàng)護(hù)理措施在促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面的優(yōu)勢(shì)， 推測(cè)其原因可能與患者術(shù)后及早開展科學(xué)化的康復(fù)鍛煉有關(guān)， 側(cè)面也證實(shí)該項(xiàng)護(hù)理措施在促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)方面的優(yōu)勢(shì)， 臨床干預(yù)效果顯著。

綜上所述，對(duì)ITF 老年患者實(shí)施基于CGA 體系下護(hù)理干預(yù)可以有效緩解患者的疼痛癥狀， 改善患者肢體功能， 在減少并發(fā)癥發(fā)生的同時(shí)促進(jìn)患者早日康復(fù)，臨床護(hù)理效果顯著。