鄭菁

福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院/福建省立醫(yī)院急診科，福建福州 350001

蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是指腦表面或腦底部的病變血管破裂， 蛛網(wǎng)膜下腔流入血液所致的臨床綜合征，該病起病突然，主要表現(xiàn)為劇烈頭痛、惡心嘔吐等癥狀，呈進(jìn)行性或持續(xù)性加重，部分患者伴隨短暫的意識障礙、畏光、項背部或轄制疼痛[1]。據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，我國每年SAH 發(fā)病率約為5~20/10 萬人次， 約占所有急性腦卒中發(fā)病率的10%，病死率高達(dá)25%，給患者的健康與生命安全帶來了巨大的威脅[2]。 目前，血管內(nèi)介入栓塞術(shù)或開顱夾閉手術(shù)是治療SAH 的首選方式，然而治療后神經(jīng)功能恢復(fù)效果仍有待提升， 且術(shù)后常見的再出血、腦血管痙攣、腦梗死、腦積水等癥狀在一定程度上干擾了患者的康復(fù)進(jìn)程[3]。亞低溫護(hù)理是一種新型的護(hù)理技術(shù)，其利用物理方法控制患者體溫，以期抑制血管源性水腫、中性粒細(xì)胞滲透、出血等問題，調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)鈣離子聚集與興奮神經(jīng)遞質(zhì)釋放速度，維持正常的腦代謝，減少自由基形成，繼而保障神經(jīng)功能的康復(fù)效果[4-5]。 該研究于2020 年1 月—2021年9 月該院對28 例SAH 患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上應(yīng)用了亞低溫護(hù)理，取得了顯著的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治SAH 患者56 例為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國腦血管病臨床管理指南》[6]對于蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)病-手術(shù)時間≤12 h； 顱腦血管造影檢查顯示為動靜脈畸形破裂或動脈瘤破裂，且成功實施手術(shù)治療；所有患者家屬均對該次研究方案知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病-手術(shù)時間＞12 h 者； 非動靜脈畸形破裂或動脈瘤破裂所致的SAH 者；重要臟器功能不全者；伴大面積腦梗死者；嚴(yán)重心血管疾病者；顱內(nèi)感染者；惡性腫瘤者；凝血功能障礙者；患有精神疾病者。

56 例SAH 患者以隨機(jī)數(shù)表法分為兩組。 對照組28 例中男/女為17/11；年齡42~75 歲，平均（58.65±4.78）歲；致病原因為動靜脈畸形破裂16 例，動脈瘤破裂12 例；SAH 臨床狀態(tài)分級（Hunt-Hess 分級）為Ⅰ級5 例，Ⅱ級7 例，Ⅲ級8 例，Ⅳ級4 例，Ⅴ級4例；格拉斯哥昏迷評分（glasgowcoma scale，GCS）為3~7 分，平均（4.59±0.52）分。 研究組28 例中男/女為16/12；年齡41~75 歲，平均（58.60±4.75）歲；致病原因為動靜脈畸形破裂15 例， 動脈瘤破裂13 例；Hunt-Hess 分級為Ⅰ級4 例，Ⅱ級8 例，Ⅲ級8 例，Ⅳ級4 例， Ⅴ級4 例；GCS 為3~7 分， 平均 （4.55±0.50）分。 兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。該次研究方案已取得了醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組采取常規(guī)術(shù)后護(hù)理措施， 包括遵醫(yī)囑合理落實相關(guān)治療措施， 例如脫水降顱壓、 神經(jīng)保護(hù)劑、抗感染、利尿、控制血壓、鎮(zhèn)靜、止痛等；為患者提供安靜、整潔、舒適的休養(yǎng)環(huán)境，指導(dǎo)患者臥床靜養(yǎng)2 周，適當(dāng)將床頭調(diào)整為30°，以便顱內(nèi)靜脈回流，預(yù)防腦水腫；檢查患者的瞳孔，并注意患者觀察意識狀態(tài)、生命體征（呼吸頻率、血壓、心率、脈搏等）與病情變化等；持續(xù)給予低流量吸氧；保持呼吸道暢通，及時清理呼吸道分泌物，必要時吸痰，預(yù)防窒息；待患者清醒后，護(hù)理人員應(yīng)主動進(jìn)行溝通，及時了解其心理動態(tài)，并對不良情緒予以疏導(dǎo)；對患者與家屬進(jìn)行疾病健康指導(dǎo)，例如SAH 發(fā)生原因、治療方法、術(shù)后注意事項、康復(fù)要點等，糾正其錯誤認(rèn)知，建立起患者對康復(fù)的信心；指導(dǎo)患者合理膳食，多飲水，攝入新鮮蔬果，積極預(yù)防便秘；對患者進(jìn)行排便指導(dǎo)，注意排便時切勿過度用力， 以免造成顱內(nèi)壓升高而導(dǎo)致再次出血，對于排便困難者可先給予腹部按摩，必要時使用開塞露或乳果糖促進(jìn)排便； 針對嚴(yán)重疼痛的患者遵醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛藥物；通過推理猜測、問答等方式幫助患者進(jìn)行認(rèn)知意識訓(xùn)練等。 研究組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用亞低溫護(hù)理，具體方法如下。①體溫下降期：護(hù)理人員應(yīng)向患者說明亞體溫護(hù)理的目的、方法與注意事項， 護(hù)理期間應(yīng)堅持進(jìn)行語言或肢體溝通，緩解患者的緊張情緒，以平穩(wěn)的狀態(tài)配合亞體溫干預(yù)。指導(dǎo)患者在頭部佩戴冰帽，經(jīng)冰帽鼓膜溫度測定顱腦溫度， 降溫速度為0.5~1.0℃/h， 保持在34~35℃，中心體溫36.5~37℃。 此期間注意皮膚是否存在受壓損傷， 密切監(jiān)測體溫勻速下降狀態(tài)與心電變化，定時抽血觀察凝血功能與電解質(zhì)情況，特別是高齡與體弱患者， 應(yīng)注意避免降溫過快導(dǎo)致凍傷或其他病情變化。 ②體溫恒定期：每30 分鐘~1 小時測定體溫1 次，并給予血氣分析，保持氧分壓>15.96 kPa，密切觀察患者的血壓、瞳孔、心率、體溫與心電圖指標(biāo)，積極預(yù)防腦水腫加重與腦疝。 ③體溫復(fù)升期：局部亞低溫72 h， 若GCS 評分與顱內(nèi)壓指標(biāo)穩(wěn)定，遵醫(yī)囑撤除亞低溫設(shè)施， 逐漸恢復(fù)體溫， 復(fù)溫速度為1℃/4 h，24 h 內(nèi)恢復(fù)正常體溫。期間注意避免體溫反跳而導(dǎo)致再次高熱，預(yù)防腦組織損傷與耗氧加重。④并發(fā)癥預(yù)防與處理： 亞低溫護(hù)理期間應(yīng)重點觀察患者的心電圖指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)心率減慢、心律失常等問題。 同時注意觀察患者是否存在消化道、牙齦、口腔黏膜、皮膚等不良癥狀，及皮膚有花斑紋、青紫等末梢循環(huán)異常等凍傷癥狀， 及時發(fā)現(xiàn)并采取對癥處理措施。復(fù)溫時注意控制好速度，必要時將熱毛巾放置在大動脈處，促使體溫緩慢上升。

1.3 觀察指標(biāo)

①評價兩組護(hù)理干預(yù)前后的神經(jīng)功能與日常生活能力。 神經(jīng)功能采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS) 進(jìn)行評價，量表由11 部分構(gòu)成，視野、面癱、意識、凝視、肢體共濟(jì)失調(diào)、下肢運動、上肢運動、語言、感覺、構(gòu)音障礙、忽視，分值高則神經(jīng)功能差。 日常生活能力采用日常生活活動能力評分表(改良Barthel 指數(shù))進(jìn)行評價，量表由10 個方面構(gòu)成，包括廁、洗澡、進(jìn)食、大便控制、小便控制、穿衣、修飾平地行走、上下樓梯、床椅轉(zhuǎn)移，分值高則日常生活活動能力佳。

②比較兩組術(shù)后并發(fā)癥情況，包括再出血、腦血管痙攣、腦梗死、腦積水。

③自擬護(hù)理滿意度調(diào)查問卷， 向兩組患者發(fā)放問卷共56 份，實際回收56 份，回收率100%。滿意度調(diào)查問卷內(nèi)容包括：護(hù)理環(huán)境、主動服務(wù)意識、護(hù)理效果、護(hù)理細(xì)節(jié)、人文關(guān)懷等，評分范圍0～100 分，其中90～100 分為滿意，80～89 分為基本滿意，80 分以下為不滿意?？倽M意率=（滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。 調(diào)查問卷信度：Cronbach'sα 系數(shù)為0.92；效度指數(shù)為0.85。

1.4 統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)資料均采用SPSS 15.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（x±s）描述，組間治療前后比較行兩獨立樣本t檢驗， 組內(nèi)治療前后比較行配對t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]描述，組間對比以χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后的神經(jīng)功能與日常生活能力對比

干預(yù)前， 兩組NIHSS 評分與Barthel 指數(shù)對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，研究組NIHSS評分較對照組低，Barthel 指數(shù)評分較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后的神經(jīng)功能與日常生活能力對比[(x±s),分]Table 1 Comparison of neurological function and daily living ability between the two groups of patients before and after nursing intervention [(x±s),points]

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況對比

研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率7.14%較對照組28.57%低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況對比[n（%）]Table 2 Comparison of postoperative complications between the two groups of patients [n(%)]

2.3 兩組患者護(hù)理滿意度對比

研究組護(hù)理滿意率100.00%較對照組78.57%高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者護(hù)理滿意度對比[n（%）]Table 3 Comparison of nursing satisfaction between the two groups of patients [n(%)]

3 討論

SAH 屬于臨床常見的腦血管疾病，具有發(fā)病急、進(jìn)展快、 致殘與病死率高等特點[7-8]。 當(dāng)患者確診為SAH 后應(yīng)盡快實施腦血管造影檢查，一旦明確為顱內(nèi)動脈瘤破裂則需要盡快采取血管內(nèi)介入栓塞術(shù)或開顱夾閉手術(shù)治療，以便抑制出血，預(yù)防血管痙攣、再出血與腦積水等并發(fā)癥，降低致殘率與病死率[9-10]。部分研究發(fā)現(xiàn)，SAH 患者術(shù)后能夠降低腦耗氧，調(diào)節(jié)腦部血液供應(yīng)，緩解腦組織損傷后一系列并發(fā)癥，對于整體治療效果具有積極的作用[11-12]。

低溫護(hù)理是采用物理降溫方法將患者體溫調(diào)節(jié)至一定水平，繼而治療某種疾病，其中亞低溫技術(shù)已在腦出血、腦缺血、腦缺氧等神經(jīng)科疾病中得到了廣泛的應(yīng)用[13]。 有學(xué)者認(rèn)為，通過亞低溫護(hù)理將腦出血患者受損腦組織維持在32～35℃， 能夠有效保護(hù)腦組織功能，緩解腦出血，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[14]。 亞低溫護(hù)理作為新型的物理護(hù)理技術(shù)， 一方面可以減少腦組織氧耗量與糖代謝率， 抑制缺血再灌注造成的損傷，另一方面能夠增強(qiáng)腦血管的自身調(diào)節(jié)能力，緩解腦痙攣[15]。 同時，亞低溫護(hù)理的優(yōu)勢還包括：可以維持腦部正常代謝與血流狀態(tài)，減少腦組織耗氧量，為受損腦組織提供足夠的能量[16-17]；抑制乙酰膽堿、兒茶酚胺等內(nèi)源性有害因子的釋放與合成， 改善腦組織損傷；抑制白三烯合成，利于降低顱內(nèi)壓，增強(qiáng)腦屏障保護(hù)功能[18]；緩解腦組織損傷，促進(jìn)神經(jīng)功能與網(wǎng)狀上行激動系統(tǒng)修復(fù)[19-20]。 倪敏等[21]對40 例神經(jīng)外科手術(shù)患者開展隨機(jī)對照研究，其中20 例對照組患者行常規(guī)護(hù)理，另20 例研究組患者應(yīng)用亞低溫護(hù)理， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)后研究組NIHSS 評分 （13.9±2.1）分較對照組（19.6±3.9）分低（P＜0.05），Barthel 指數(shù)評分（78.2±2.2）分較對照組（65.9±3.2）分高。 張杰等[22]對50 例行神經(jīng)外科手術(shù)的患者應(yīng)用亞低溫康復(fù)護(hù)理， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)該組干預(yù)后NIHSS 評分（13.63±4.08） 分低于常規(guī)護(hù)理對照組 （18.61±4.87） 分，Barthel 指數(shù) （77.53±8.12） 分高于常規(guī)護(hù)理對照組（62.34±5.77）分。 該文研究結(jié)果與上述結(jié)果相近，干預(yù)前研究組NIHSS 評分（34.05±3.56）分、Barthel 指數(shù)（43.52±3.98）分與對照組（34.06±2.79）分、（43.47±3.08）分相近（P＞0.05）；干預(yù)后，研究組NIHSS 評分（15.65±3.52） 分較對照組 （20.45±4.77） 分低 （P＜0.05），Barthel 指數(shù)評分 （75.65±4.44） 分較對照組（66.82±3.90）分高（P＜0.05）。 結(jié)果說明，SAH 患者術(shù)后采用亞低溫護(hù)理能夠有效保護(hù)腦組織， 繼而改善神經(jīng)功能，促進(jìn)日常生活活動能力的恢復(fù)。 楊瑩等[23]對66 例SAH 術(shù)后患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上應(yīng)用亞低溫護(hù)理，該組術(shù)后腦血管痙攣發(fā)生率3.03%、再出血4.55%、 腦梗死3.03%均低于常規(guī)護(hù)理對照組的18.46%、15.38%、13.85%。 該文研究中，研究組發(fā)生再出血3.57%、腦血管痙攣3.57%、腦梗死0.00%、腦積水0.00%低于對照組10.71%、7.14%、7.14%、3.57%， 且總并發(fā)癥發(fā)生率7.14%較對照組28.57%更低（P＜0.05）。 結(jié)果說明，亞低溫護(hù)理通過阻斷鈣離子神經(jīng)元毒性，調(diào)節(jié)蛋白激酶活力，有效預(yù)防術(shù)后再出血、腦血管痙攣、腦梗死、腦積水等并發(fā)癥，進(jìn)一步保障患者的預(yù)后效果。需要注意的是，雖然亞低溫護(hù)理能夠保護(hù)腦功能， 但有研究認(rèn)為其存在凝血功能障礙與血液流動減緩等風(fēng)險[24]。 因此，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對SAH 患者的監(jiān)護(hù)與觀察，嚴(yán)格落實緩慢降溫與復(fù)溫措施，以此避免不良風(fēng)險。 從護(hù)理滿意率來看，研究組滿意率100.00%較對照組78.57%高 （P＜0.05）。 亞低溫護(hù)理屬于輔助康復(fù)護(hù)理方案，不僅具有良好的應(yīng)用效果， 且護(hù)理過程中細(xì)致、 周到的服務(wù)，也在一定程度上拉近了護(hù)患之間的距離，繼而提升了患者家屬對于整體護(hù)理工作的評價。

綜上所述，SAH 患者術(shù)后應(yīng)用亞低溫護(hù)理能夠有效改善患者的神經(jīng)功能與日常生活活動能力，抑制術(shù)后并發(fā)癥，提高護(hù)理滿意度，適于臨床推廣。