賴秀娥

龍巖市第二醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，福建龍巖 364000

隨著醫(yī)療診斷水平不斷提高， 患者對(duì)自身疾病及早診斷意識(shí)不斷加強(qiáng)， 消化道早期癌癥的檢出率也在不斷增加[1]。消化內(nèi)鏡中心是進(jìn)行消化道早癌內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù) (endoscopicsubm ucoal dissection，ESD )的主要場所，消化道早癌內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)也是治療消化道早癌最常用的方法， 無需行常規(guī)開胸手術(shù)，痛苦小，恢復(fù)快、住院天數(shù)少、醫(yī)療費(fèi)用低、術(shù)后不留體表瘢痕等而越來越被患者關(guān)注[2]。 該院自2017 年3 月—2021 年2 月開展ESD 手術(shù)186 例，效果滿意，但ESD 屬于侵入性操作，并且很多探測儀器并不是一次性用品，容易導(dǎo)致院內(nèi)感染的發(fā)生，對(duì)患者的身心健康帶來比較嚴(yán)重的不良影響[3]。因此，做好檢查設(shè)備的消毒滅菌工作及高效的護(hù)理是減少院內(nèi)感染發(fā)生率的關(guān)鍵。 基于此，該文對(duì)該院2017年3 月—2021 年2 月186 例ESD 的患者進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù)，分析其應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇開展ESD 手術(shù)的186 例患者作為研究對(duì)象，依據(jù)不同護(hù)理方式分為對(duì)照組和研究組，每組93 例。 對(duì)照組中男50 例，女43 例；年齡30~50歲，平均（40.52±5.67）歲。 研究組中男48 例，女45例；年齡30~50 歲，平均（40.66±5.70）歲。兩組患者一般資料進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該次研究通過倫理委員會(huì)審批同意后開展。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)內(nèi)鏡檢查符合消化道早癌特征[4]；②經(jīng)病理定性確診為早癌； ③患者及家屬均簽署知情同意書自愿加入該次研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙者[5]；②合并其他臟器重大疾病患者；③妊娠及哺乳期女性；④相關(guān)檢查禁忌者；⑤精神類疾病或存在精神異常者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理模式，為患者講解相關(guān)注意事項(xiàng)，監(jiān)測患者生命體征，幫助患者采用正確的體位等，對(duì)患者病房開展環(huán)境護(hù)理，向患者介紹疾病和手術(shù)治療的相關(guān)知識(shí)，開展并發(fā)癥和檢查護(hù)理[6]。1.3.2 研究組 采用綜合護(hù)理干預(yù)[7]，具體如下：①專業(yè)培訓(xùn)，對(duì)實(shí)施ESD 的護(hù)理人員進(jìn)行綜合護(hù)理相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)， 包括對(duì)患者的健康教育內(nèi)容、 教育方法，不良心態(tài)的干預(yù)方式，術(shù)后相關(guān)護(hù)理干預(yù)及強(qiáng)化醫(yī)院感染的預(yù)防等， 提高護(hù)理人員對(duì)院內(nèi)感染的重視程度，培養(yǎng)其預(yù)防感染的意識(shí)，強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員需要嚴(yán)格按照消毒隔離制度執(zhí)行護(hù)理操作， 提高其消毒技術(shù)等綜合能力[8]。 ②健康宣講，患者在進(jìn)行手術(shù)之前要積極為其進(jìn)行健康教育， 要求患者家屬參與進(jìn)來，將手術(shù)的方式、術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、患者需要注意的相關(guān)事項(xiàng)等進(jìn)行詳細(xì)的講解， 提高患者對(duì)手術(shù)及疾病相關(guān)知識(shí)的了解程度， 讓患者有心理準(zhǔn)備。 ③心理護(hù)理，患者在手術(shù)之前會(huì)產(chǎn)生緊張、焦慮等不良心理， 針對(duì)此類患者要積極幫助其進(jìn)行心理輔導(dǎo)。避免其對(duì)自身的疾病狀況產(chǎn)生不正確的認(rèn)識(shí)，在圍術(shù)期出現(xiàn)嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致手術(shù)失敗[9]。 內(nèi)鏡下開展黏膜下剝離術(shù)患者對(duì)疾病知識(shí)和治療方法不甚理解，往往會(huì)存在不同程度的焦慮恐懼情緒，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者臨床表現(xiàn)開展心理疏導(dǎo)， 并將疾病知識(shí)和治療方法如實(shí)告知患者， 及時(shí)緩解患者的不良情緒并建立良好的護(hù)患關(guān)系， 有效提高患者治療的依從性。④感染預(yù)防護(hù)理，護(hù)理人員進(jìn)行手術(shù)之前要先做好自身的防護(hù)工作， 帶好無菌手套、 防護(hù)鏡、消毒帽，穿好防護(hù)服等，盡量減少對(duì)診間的污染。定期用空氣消毒機(jī)對(duì)診間進(jìn)行空氣消毒2 h/次，并記錄消毒時(shí)間、消毒人員的信息[10]。 嚴(yán)格按照消毒隔離制度執(zhí)行。 針對(duì)患者使用過的相關(guān)器械采用一人一滅菌的方法， 每個(gè)患者檢查完畢都要對(duì)診間進(jìn)行徹底的終末處理。 使用過的一次性物品要及時(shí)進(jìn)行銷毀，醫(yī)療垃圾做好分類處理。 ⑤合理布局，做好內(nèi)鏡室的區(qū)域管理， 對(duì)室內(nèi)物品的存放進(jìn)行合理的布置，診療區(qū)、清洗消毒區(qū)明確區(qū)分，將所在區(qū)域的標(biāo)簽以及警示貼粘到醒目的位置。除此之外，手術(shù)過程中鋪無菌墊單，無菌物品要與非無菌物品分開放置。被污染或者使用過的物品要單獨(dú)存放， 避免清潔區(qū)物品受到污染。 可重復(fù)用手術(shù)內(nèi)鏡和注水管術(shù)前用2 500 mg/L 過氧乙酸浸泡滅菌15 min， 無菌水浸泡灌洗2 min， 吹干備用。 手術(shù)過程中室內(nèi)溫度調(diào)至24~26℃,加蓋小薄被，防受涼、肺部感染[11]。⑥術(shù)后護(hù)理干預(yù)，在術(shù)后叮囑患者禁食、禁水24 h，絕對(duì)臥床休息，在臥床時(shí)應(yīng)創(chuàng)面向上的原則，以加快傷口的愈合速度，頭偏向一側(cè)保證呼吸道通暢，并在床邊配備吸痰器，密切觀察患者生命體征變化，妥善安置各種導(dǎo)管，保持輸液管路通暢，同時(shí)注意保暖防止墜床的發(fā)生。 按照醫(yī)囑進(jìn)行止血、抑酸、抗菌、補(bǔ)液等處理。加強(qiáng)圍觀護(hù)理，向患者和家屬講解留置胃管的意義，取得患者合作，妥善固定胃管以做好標(biāo)記，防止胃管彎曲、移動(dòng)、受壓、脫落等，并觀察胃管導(dǎo)出液的顏色、量、性質(zhì)等。 康復(fù)新液每天口服，連續(xù)服用3~5 d，質(zhì)子泵抑制劑靜脈滴注3 d 后改口服， 密切觀察患者腹痛情況，觀察患者嘔吐物、排泄物，發(fā)生異常及時(shí)通知患者， 術(shù)后根據(jù)患者情況開展實(shí)驗(yàn)室及胸腹部X 線檢查，術(shù)后2 d 可進(jìn)食流質(zhì)食物。⑦并發(fā)癥護(hù)理，患者在術(shù)后2 周時(shí)間內(nèi)容易發(fā)生出血并發(fā)癥，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者生命體征變化， 如出血量超過正常值，則應(yīng)通知醫(yī)師進(jìn)行止血處理。護(hù)理人員對(duì)穿孔進(jìn)行密切重視，患者腹部體征進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，密切記錄患者脈搏、血液、呼吸、體溫、床旁心電監(jiān)護(hù)等指標(biāo)，當(dāng)患者表現(xiàn)劇烈腹痛、觸診板狀腹應(yīng)立刻通知主治醫(yī)師治療[12]。 ⑧飲食護(hù)理，患者在術(shù)后2~3 d 內(nèi)禁食、禁水，減少對(duì)創(chuàng)面的刺激和侵害，保證大便通暢，降低消化道出血的可能，指導(dǎo)患者在術(shù)后從食用流質(zhì)食物開始，食物溫度應(yīng)適度，不要太冷或太熱，對(duì)高血壓和動(dòng)脈硬化患者按照醫(yī)囑服用降壓藥物，降低術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)， 對(duì)患者開展飲食治療防止便秘的發(fā)生，必要時(shí)可給予緩瀉劑治療。 ⑨生活指導(dǎo)，患者術(shù)后應(yīng)保證絕對(duì)臥床休息2 d， 保證大便通暢，為了降低出血發(fā)生率， 指導(dǎo)患者在排便過程中不能用力，避免猛坐猛起和劇烈運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)患者術(shù)后定期復(fù)查，觀察患者創(chuàng)面的愈合及剝離情況，保證病變部位無殘留，當(dāng)術(shù)后患者出現(xiàn)黏液血便、腹脹、腹痛等應(yīng)告知患者及時(shí)就診， 降低疾病的復(fù)發(fā)率改善患者生活質(zhì)量，術(shù)后嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥，并開展胃鏡復(fù)查觀察手術(shù)創(chuàng)面愈合情況。⑩活動(dòng)和休息指導(dǎo)，在出院前指導(dǎo)患者規(guī)律飲食，注意休息，在2 周內(nèi)避免過重體力勞動(dòng)，飲食以清淡為主，多食用易消化食物，忌辛辣或油炸等刺激性食物，避免使用粗糙食物，出院后繼續(xù)服用抑制酸劑，定期復(fù)查觀察黏膜創(chuàng)面恢復(fù)情況。

1.4 觀察指標(biāo)

①對(duì)比兩組患者的感染事件發(fā)生率， 包括消化道感染、呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染。 ②對(duì)比兩組患者護(hù)理滿意度， 采用該院自制量表進(jìn)行評(píng)價(jià)， 滿分100 分，分值越高患者滿意度越高，非常滿意（90~100）分、滿意（70~89）分、不滿意（70 分以下）。 滿意度=非常滿意率+滿意率。 ③利用焦慮自評(píng)表評(píng)價(jià)患者焦慮程度，得分越高則患者越焦慮。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者感染事件發(fā)生率對(duì)比

研究組患者感染事件發(fā)生率低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者感染事件發(fā)生率對(duì)比[n(%)]Table 1 Comparison of the incidence of infection events between the two groups of patients [n(%)]

2.2 兩組患者護(hù)理滿意度比較

研究組護(hù)理滿意度高與對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者護(hù)理滿意度對(duì)比[n(%)]Table 2 Comparison of nursing satisfaction of two groups of patients [n(%)]

2.3 兩組患者焦慮情況對(duì)比

治療后研究組的焦慮得分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者焦慮情況對(duì)比[(x±s),分]Table 3 Comparison of anxiety between the two groups of patients [(x±s),points]

3 討論

近些年隨著人們生活及工作壓力不斷增大，飲食習(xí)慣也發(fā)生了變化， 不良的吸煙酗酒等習(xí)慣導(dǎo)致消化道早癌發(fā)生率不斷增加， 消化道早癌多以外科治療手術(shù)為主[13]。 消化道早癌及早發(fā)現(xiàn)與治療是防控的關(guān)鍵，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)的技術(shù)也在不斷成熟，應(yīng)用范圍也在不斷擴(kuò)大。在早期消化道癌中開展內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治愈率較高，但伴隨的并發(fā)癥和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也較高。綜合護(hù)理干預(yù)模式是現(xiàn)階段應(yīng)用較為廣泛的護(hù)理方法， 其指在護(hù)理過程中護(hù)理人員將更加全面的護(hù)理方法應(yīng)用到實(shí)際護(hù)理當(dāng)中，通過對(duì)護(hù)理中存在問題進(jìn)行分析，尋找解決問題的對(duì)策， 為臨床患者制訂有針對(duì)性的護(hù)理實(shí)施手段，在臨床護(hù)理中得到了廣泛的認(rèn)可，同時(shí)也提高了患者的生活質(zhì)量[14]。

綜合護(hù)理干預(yù)模式是護(hù)理發(fā)展現(xiàn)代化的表現(xiàn)，其對(duì)流程分析、定義、資源匹配、時(shí)間方案等均有明確要求。在衛(wèi)生醫(yī)療護(hù)理領(lǐng)域中，綜合護(hù)理干預(yù)模式能夠采用精細(xì)化的護(hù)理流程更有效提高臨床工作的有效率，另外還能夠提升臨床護(hù)理的可操作性，有效降低護(hù)理的失誤率。 將綜合護(hù)理干預(yù)模式應(yīng)用到消化道早癌內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)的過程中， 對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)， 提高護(hù)理人員預(yù)防感染意識(shí)的同時(shí)也可以提高護(hù)理人員的綜合能力， 為提高整體的護(hù)理質(zhì)量提供良好的基礎(chǔ)， 減少患者及醫(yī)護(hù)人員的院內(nèi)感染率；做好患者健康宣講，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知，糾正患者的錯(cuò)誤認(rèn)知，使患者了解進(jìn)行該內(nèi)鏡手術(shù)的注意事項(xiàng)，保證患者可以順利的完成治療，減少二次操作；針對(duì)患者的不良心理進(jìn)行有效的疏導(dǎo)，提高患者的依從性， 患者出現(xiàn)比較嚴(yán)重的緊張情緒會(huì)影響檢查的操作， 并且發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的概率也會(huì)增加， 積極有效的心理疏導(dǎo)可幫助患者減少心理壓力，輕松面對(duì)手術(shù)。在術(shù)前消除患者恐懼癌癥的心理， 向患者講解消化道早期腫瘤切除對(duì)治愈疾病的重要意義， 消化道早癌的早期發(fā)現(xiàn)和治療對(duì)于患者來說十分幸運(yùn)[15]。 另外應(yīng)緩解患者對(duì)手術(shù)的擔(dān)憂和緊張情緒，讓患者對(duì)消化道早癌有充分了解，應(yīng)向患者講解內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)的優(yōu)點(diǎn)和特點(diǎn)， 并介紹手術(shù)成功的事例，將患者心態(tài)調(diào)整為最佳的水平，積極有效配合治療。 另外患者對(duì)手術(shù)均會(huì)產(chǎn)生心理應(yīng)激反應(yīng)，如恐懼和焦慮均會(huì)導(dǎo)致患者身體發(fā)生變化，對(duì)手術(shù)效果和患者康復(fù)產(chǎn)生影響， 在圍術(shù)期做好患者心理護(hù)理，能夠讓患者達(dá)到最佳心理狀態(tài)，心理護(hù)理能夠有效發(fā)揮患者主觀能動(dòng)性， 讓患者正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待疾病， 更好的配合臨床治療； 術(shù)前對(duì)患者血常規(guī)、血、肝功、尿淀粉酶、梅毒抗體、艾滋病抗體、乙肝五項(xiàng)等進(jìn)行檢測，了解患者用藥情況，特別是在術(shù)前短期內(nèi)是否服用了抗血小板凝集藥物或阿司匹林，患者應(yīng)在停藥10 d 后在行內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)。 術(shù)前向患者和家屬介紹手術(shù)過程及術(shù)后可能產(chǎn)生的并發(fā)癥，讓患者主動(dòng)配合做好簽字確認(rèn)工作，在術(shù)前將貴重物品和活動(dòng)性假牙交于家屬保管； 術(shù)前將內(nèi)鏡徹底清洗消毒，并對(duì)檢查儀器、透明帽、注射針、美蘭、去甲腎上腺素、甘油果糖、生理鹽水、鹽酸山莨菪堿等準(zhǔn)備充分[16]。 術(shù)前告知患者禁食禁水，并聯(lián)系患者練習(xí)床上排便， 做好上肢靜脈通路， 在術(shù)前30 min注射解痙靈、咪唑安定，可有效松弛乳頭括約肌減少腸蠕動(dòng)，有效提高插管成功率。感染預(yù)防護(hù)理是避免院內(nèi)感染非常重要的一項(xiàng)工作， 醫(yī)護(hù)人員除了要做好自身的防護(hù)外，對(duì)環(huán)境、器械等進(jìn)行及時(shí)的消毒滅菌，可以有效抑制細(xì)菌的出現(xiàn)和傳播，有效控制院內(nèi)感染的發(fā)生；做好內(nèi)鏡室的分區(qū)和物品的存放，減少各區(qū)域或者物品之間的污染，提高內(nèi)鏡室的整潔度。在圍術(shù)期結(jié)合患者具體情況， 有針對(duì)性的開展綜合護(hù)理計(jì)劃， 在計(jì)劃中同時(shí)兼顧理論和實(shí)踐的操作準(zhǔn)則，同時(shí)不斷提高護(hù)理人員的能力及水平，增強(qiáng)護(hù)理人員的工作責(zé)任心。 利用精準(zhǔn)和理想的形式更加科學(xué)化、細(xì)微化的進(jìn)行護(hù)理，從而促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的有效提升[17]。

該文對(duì)比兩組患者的院內(nèi)感染的發(fā)生率， 研究組（1.08%）低于對(duì)照組（8.60%）（P＜0.05）。 這一結(jié)果與金娟[18]的研究結(jié)果一致，該學(xué)者的研究結(jié)果顯示護(hù)理后醫(yī)院感染的發(fā)生率（4.4%）顯著降低，與未進(jìn)行綜合護(hù)理（9.4%）相比更低（P＜0.05）。 對(duì)比兩組患者的護(hù)理滿意度， 研究組 （93.77%） 高于對(duì)照組（87.10%）（P＜0.05）。 吳敏等[19]在其研究結(jié)果中給出相同結(jié)論，研究組（96.77%）的護(hù)理滿意度（74.19%）高于對(duì)照組（P＜0.05）。治療后研究組（31.51±3.02）分的焦慮得分明顯低于對(duì)照組 （53.29±3.81） 分，（P＜0.05）。梁娣等[20]的研究結(jié)果與該文一致，其結(jié)果顯示，觀察組（53.4±11.3）分的焦慮評(píng)分低于對(duì)照組（61.1±12.5）分（P＜0.05）。 該次研究的綜合護(hù)理為新型的護(hù)理理念，在臨床護(hù)理人員對(duì)患者開展基本了解后，有針對(duì)性的進(jìn)行系統(tǒng)化處理。 綜合護(hù)理可為患者提供更好的輔助治療效果，有效減少患者并發(fā)癥發(fā)生，降低患者的治療成本，增加患者治療信心，在該種護(hù)理模式下要求護(hù)理人員擁有專業(yè)的知識(shí)水平， 結(jié)合實(shí)踐工作和護(hù)理資料有效提升護(hù)理效果。

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)為治療消化道早期癌變的新興方法， 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)能夠一次完整切除率在96%以上，腫瘤的切除效果較明顯，有效降低了患者的復(fù)發(fā)率，在治療過程中患者耐受程度較高，內(nèi)鏡下手術(shù)時(shí)間較短，但是引發(fā)穿孔、出血的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，內(nèi)鏡操作需要操作人員具有熟練的技術(shù)，另外還需要在圍術(shù)期對(duì)患者實(shí)施有效的飲食指導(dǎo)、 心理護(hù)理、術(shù)后護(hù)理干預(yù)等。

綜上所述， 對(duì)消化道早癌內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)患者采用綜合護(hù)理干預(yù)有利于提升科室內(nèi)護(hù)理人員的工作質(zhì)量，減少院內(nèi)感染事件的發(fā)生，提高患者對(duì)護(hù)理人員的滿意度，減少護(hù)患糾紛的發(fā)生。