晁曉萍，吳新燕，陳錦梅，李偉，張紅霞

新疆巴音郭楞蒙古自治州人民醫(yī)院手術(shù)室，新疆庫爾勒 841000

壓力性損傷在老年人、危重患者、行動(dòng)障礙者等高危人群中較為常見， 是由于強(qiáng)烈或長期存在的壓力、剪切力、潮濕、摩擦力或這些的組合所致，醫(yī)療過程中，患者受疾病或治療方案影響，長期處于臥位無法翻身， 自身的體質(zhì)量壓迫皮膚， 局部血液循環(huán)不暢，造成軟組織局部損傷[1-2]。壓力性損傷負(fù)面影響較大，不僅會(huì)增加患者的身體痛苦，降低其生活質(zhì)量，還會(huì)給患者及其家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)， 同時(shí)也會(huì)造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)[3-4]。由于手術(shù)的特殊性，手術(shù)患者已成為院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生的高危人群， 其發(fā)生率高達(dá)4.7%~66%[5-6]。 既往臨床中針對手術(shù)患者多采用常規(guī)護(hù)理， 其可在一定程度上促進(jìn)患者圍術(shù)期指標(biāo)好轉(zhuǎn)， 但是針對壓力性損傷的預(yù)防缺乏針對性及專業(yè)性，護(hù)理范圍有限。鏈條式管理模式以患者為中心， 建立起患者從同意接受手術(shù)到出院的整個(gè)院內(nèi)壓力性損傷護(hù)理管理， 其屬于鏈條式、 環(huán)環(huán)相扣、連續(xù)性、多科室協(xié)同合作的管理模式，具有人性化、對稱性、鏈?zhǔn)浇Y(jié)構(gòu)等優(yōu)勢[7-8]?；诖耍撗芯侩S機(jī)選取2019 年6 月—2021 年6 月收治的200 例手術(shù)患者， 探討鏈條式管理模式在預(yù)防手術(shù)患者壓力性損傷中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取巴州人民醫(yī)院月收治的200 例手術(shù)患者，隨機(jī)數(shù)表法將其分為對照組（100 例）和觀察組（100 例）。 對照組中男76 例，女24 例；年齡62~85歲，平均（72.05±4.41）歲；手術(shù)時(shí)間3~6 h，平均（4.63±1.24）h； 體質(zhì)指數(shù) （BMI）21~27 kg/m2， 平均（24.05±2.41）kg/m2。 觀察組中男75 例，女25 例；年齡62~86 歲，平均（73.35±4.76）歲；手術(shù)時(shí)間3~7 h，平均（4.84±1.31）h；體質(zhì)指數(shù)（BMI）21~28 kg/m2，平均（24.63±2.34）kg/m2。 兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究已取得院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>62歲；②術(shù)后臥床時(shí)間≥20 h/d；③術(shù)前皮膚完整，無壓傷； ④該項(xiàng)研究經(jīng)所有患者及其家屬知情同意并簽訂同意的相關(guān)文件等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神疾病病史者；②存在嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；③合并心、肺、腎嚴(yán)重疾病者；④認(rèn)知功能障礙者等。

1.2 方法

對照組患者接受常規(guī)護(hù)理，術(shù)前：護(hù)理人員通過自制的手術(shù)患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表對患者發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，主要內(nèi)容包括年齡、血清白蛋白水平、術(shù)前并發(fā)癥、術(shù)前水腫程度、預(yù)估手術(shù)時(shí)間、受力點(diǎn)皮膚狀況等高危項(xiàng)目，根據(jù)評(píng)估結(jié)果為患者提供常規(guī)體位安置或?qū)?yīng)的預(yù)防措施；術(shù)中：護(hù)理人員對患者受壓部位皮膚情況加強(qiáng)觀察；維持手術(shù)室溫度，并適當(dāng)活動(dòng)患者非手術(shù)部位；術(shù)后：患者返回病房后，護(hù)理人員對其皮膚情況進(jìn)行評(píng)估，若患者出現(xiàn)壓力性損傷，則采取相應(yīng)措施予以處理。觀察組患者以上述護(hù)理方法為基礎(chǔ)， 聯(lián)合使用鏈條式管理模式：①術(shù)前成立鏈條式管理模式小組，以巴州人民醫(yī)院護(hù)理部為主導(dǎo)， 在傷口造口管理組的指導(dǎo)下建立病房-手術(shù)室-復(fù)蘇室-病房護(hù)理團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員包括手術(shù)室護(hù)理、病房護(hù)士、復(fù)蘇室護(hù)士及傷口造口護(hù)士和護(hù)理志愿者，構(gòu)成一個(gè)既相互聯(lián)系、依賴，又相互作用、制約的管理體系；由護(hù)理部制訂手術(shù)患者壓力性損傷評(píng)估及報(bào)告制度、質(zhì)量考核表，傷口造口管理組針對壓力性損傷評(píng)估及防護(hù)要點(diǎn)進(jìn)行規(guī)范化的技術(shù)指導(dǎo)，包括全面的術(shù)前評(píng)估、制訂防護(hù)計(jì)劃，完善的物品準(zhǔn)備，合理的擺放體位及術(shù)后效果評(píng)價(jià)等；組織小組成員開展培訓(xùn)，主要內(nèi)容包括壓力性損傷的理論知識(shí)及護(hù)理實(shí)踐操作兩部分， 并通過考核評(píng)估護(hù)理人員對培訓(xùn)內(nèi)容的掌握情況及培訓(xùn)效果，充分利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，借助音頻、視頻等新媒體手段進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。②術(shù)前護(hù)理評(píng)估及干預(yù)：患者確定行手術(shù)治療后， 護(hù)理人員需向患者及其家屬提供健康宣教， 向其詳細(xì)講解關(guān)于手術(shù)及壓力性損傷的相關(guān)知識(shí)，提高其認(rèn)知水平，使其主動(dòng)配合術(shù)前準(zhǔn)備工作的開展；術(shù)前24 h，對患者進(jìn)行全面評(píng)估，包括血清白蛋白、術(shù)前并發(fā)癥、術(shù)前活動(dòng)能力及運(yùn)動(dòng)、術(shù)前水腫程度、受力點(diǎn)皮膚狀況、預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間、手術(shù)體位、預(yù)計(jì)術(shù)中施加外力、特殊因素共12 個(gè)評(píng)估項(xiàng)目。判斷其是否為手術(shù)壓力性損傷高危患者， 若為高?；颊?， 護(hù)理人員以術(shù)前壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)因素為依據(jù)對其進(jìn)行評(píng)分，若評(píng)估結(jié)果≥15 分，則提示該患者為高風(fēng)險(xiǎn)患者， 需與患者家屬溝通充分告知其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，且患者家屬需在知情同意書上確認(rèn)簽字，同時(shí)準(zhǔn)備新型減壓貼、上報(bào)傷口造口管理組，制訂壓力性損傷防范對策。 ③術(shù)中護(hù)理評(píng)估及干預(yù)：手術(shù)當(dāng)天，護(hù)理人員攜手術(shù)物品交于手術(shù)室護(hù)士， 根據(jù)手術(shù)體位需要，為患者準(zhǔn)備不同規(guī)格的體位墊、凝膠墊、新型減壓貼等物品。待患者麻醉后，護(hù)理人員依據(jù)術(shù)中壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)因素對患者進(jìn)行再次評(píng)估，術(shù)前、術(shù)中分值之和≥25 分， 則提示該患者為高風(fēng)險(xiǎn)患者。手術(shù)過程中， 手術(shù)室護(hù)理人員協(xié)助患者合理擺放手術(shù)體位，根據(jù)手術(shù)所需時(shí)間、體位及支撐物品，最大限度減少患者皮膚所受壓力，對壓力進(jìn)行二次分配，確定患者的受壓力點(diǎn)及骨突的位置， 予以其信心減壓貼保護(hù)，保持床單及衣物平整。在手術(shù)允許的條件下，每隔2 h，適當(dāng)抬高骨隆突處進(jìn)行減后。為患者提供術(shù)中保暖措施，防止皮膚潮濕，并加強(qiáng)巡視，密切關(guān)注手術(shù)過程中，皮膚受壓情況。④術(shù)后護(hù)理評(píng)估及干預(yù)：手術(shù)結(jié)果后，手術(shù)室護(hù)理人員與復(fù)蘇室麻醉護(hù)士嚴(yán)格交接班， 復(fù)蘇室護(hù)理人員統(tǒng)計(jì)患者圍術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等，對患者全身皮膚情況進(jìn)行檢查。 護(hù)理人員依據(jù)術(shù)后壓力性損傷高危因素對患者進(jìn)行復(fù)次評(píng)估，評(píng)估分值與術(shù)前、術(shù)中相加，總分≥29 分，則提示該患者為高風(fēng)險(xiǎn)患者，需對患者術(shù)后皮膚情況加強(qiáng)監(jiān)視。待患者麻醉清醒后，將其送回病房，指導(dǎo)患者家屬定時(shí)為患者進(jìn)行翻身，特殊情況受壓部位涂抹液體敷料進(jìn)行皮膚保護(hù)。 兩組患者均持續(xù)護(hù)理至出院，并隨訪1 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

①對兩組患者生活質(zhì)量進(jìn)行對比，于護(hù)理前后，采用WHO 生活質(zhì)量測定量表簡表（world health organization quality of life scale brief version，WHOQOL BREF）[9]進(jìn)行評(píng)估，主要包括生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域等方面的內(nèi)容，各項(xiàng)總分均為100 分，分?jǐn)?shù)越高提示患者生活質(zhì)量越好。 ②對兩組患者壓力性損傷預(yù)防情況及發(fā)生情況進(jìn)行對比，于護(hù)理后，統(tǒng)計(jì)并比較兩組壓力性損傷評(píng)估準(zhǔn)確數(shù)、高危標(biāo)識(shí)正確數(shù)、預(yù)防措施正確數(shù)及發(fā)生例數(shù)。③對兩組患者護(hù)理滿意度進(jìn)行對比，于護(hù)理后，采用自制護(hù)理滿意度問卷調(diào)查進(jìn)行評(píng)估， 總分100 分，90～100為非常滿意，60～89 為一般滿意，＜60 為不滿意?？倽M意率=（非常滿意例數(shù)+一般滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理前后生活質(zhì)量評(píng)分對比

與護(hù)理前相比， 護(hù)理后兩組生理領(lǐng)域、 心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域評(píng)分均升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者護(hù)理前后生活質(zhì)量評(píng)分比較[(x±s),分]Table 1 Comparison of quality of life scores between the two groups of patients before and after nursing [(x±s), points]

2.2 兩組患者護(hù)理后壓力性損傷預(yù)防情況及發(fā)生情況對比

護(hù)理后，兩組壓力性損傷高危患者占比經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組評(píng)估準(zhǔn)確數(shù)、高危標(biāo)識(shí)正確數(shù)、預(yù)防措施正確數(shù)占比高于對照組，發(fā)生例數(shù)占比低于對照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者護(hù)理后壓力性損傷預(yù)防情況及發(fā)生情況比較[n(%)]Table 2 Comparison of the prevention and occurrence of pressure injury between the two groups of patients after nursing[n(%)]

2.3 兩組患者護(hù)理滿意度對比

護(hù)理后， 觀察組、 對照組護(hù)理滿意度分別為96.00%、83.00%，觀察組明顯比對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者護(hù)理滿意度比較[n(%)]Table 3 Comparison of nursing satisfaction between the two groups of patients [n(%)]

3 討論

壓力性損傷是位于骨隆突處、醫(yī)療或其他器械下的解剖區(qū)域， 臨床中主要表現(xiàn)為開放性潰瘍，并伴有疼痛感。 壓力性損傷的發(fā)生發(fā)展過程較復(fù)雜，研究表明，影響壓力性損傷形成的因素較多，諸如患者無法自主移動(dòng)軀體或改變體位引起的活動(dòng)受限，合并糖尿病、血管疾病、血壓水平異常等基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致血流灌注障礙，既往有壓力性損傷病史以致皮膚或軟組織狀態(tài)不佳等[10-11]。 壓力性損傷危害極大，手術(shù)患者受手術(shù)創(chuàng)傷影響，不得不長期臥床，身體承受壓力在固定部位，其患有壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)較大[12-13]。隨著醫(yī)療理念的更新，已引起臨床護(hù)理管理的關(guān)注，但從全球范圍來看，如何預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生至今仍是護(hù)理學(xué)領(lǐng)域的難題。 因此，為手術(shù)患者提供圍術(shù)期護(hù)理尤為關(guān)鍵，常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)可減輕手術(shù)帶來的損傷，但存在護(hù)理范圍有限等問題，整體護(hù)理效果欠佳，不具備預(yù)防壓力性損傷的作用。

鏈條式管理模式在術(shù)前成立病房-手術(shù)室-復(fù)蘇室-病房護(hù)理團(tuán)隊(duì)，重視人才培養(yǎng)，通過對各環(huán)節(jié)護(hù)士的不斷培訓(xùn)與考核，確保每個(gè)環(huán)節(jié)、每個(gè)崗位、每個(gè)護(hù)士都具備承擔(dān)壓力性損傷預(yù)防工作的能力，進(jìn)而提高整體護(hù)理質(zhì)量[14-15]。 借助新媒體等形式，指導(dǎo)護(hù)理人員進(jìn)行壓力性損傷預(yù)防的實(shí)踐操作， 提高業(yè)務(wù)水平，為患者提供更專業(yè)化的護(hù)理。 在患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3 個(gè)階段，均予以具有針對性的、連續(xù)的、動(dòng)態(tài)評(píng)估，確保了高危壓力性損患者的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，并制訂合理的護(hù)理干預(yù)措施，保障患者安全[16]。 護(hù)理人員通過健康宣講提高了患者及其家屬對疾病的認(rèn)知水平，提高其護(hù)理依從性，配合護(hù)理人員開展護(hù)理措施，有助于護(hù)患關(guān)系和諧，進(jìn)而提高患者滿意度。 該研究結(jié)果顯示，護(hù)理后，觀察組生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域、 環(huán)境領(lǐng)域評(píng)分及護(hù)理滿意度均高于對照組（P＜0.05），提示鏈條式管理模式可有效改善手術(shù)患者的生活質(zhì)量，提高患者滿意度。鏈條式管理模式將各個(gè)科室有機(jī)聯(lián)合、無縫隙對接，保證了護(hù)理工作的嚴(yán)謹(jǐn)性與連續(xù)性， 同時(shí)對護(hù)理資源進(jìn)行合理優(yōu)化，提高護(hù)理效率、改善護(hù)理結(jié)局[17]。 在每個(gè)環(huán)節(jié)對患者進(jìn)行壓力性損傷高危因素篩查， 有利于壓力性損傷預(yù)防工作的可持續(xù)開展， 進(jìn)而降低醫(yī)院壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[18]。 該研究結(jié)果顯示，護(hù)理后觀察組評(píng)估準(zhǔn)確數(shù)、高危標(biāo)識(shí)正確數(shù)、預(yù)防措施正確數(shù)例數(shù)多于對照組，發(fā)生例數(shù)少于對照組（P＜0.05），提示鏈條式管理模式可有效預(yù)防手術(shù)患者發(fā)生壓力性損傷，降低發(fā)病率，改善預(yù)后。

綜上所述， 手用鏈條式管理模式可有效提高患者生活質(zhì)量及滿意度，預(yù)防壓力性損傷發(fā)生，值得臨床中進(jìn)一步推廣應(yīng)用。