尹春日

延吉市醫(yī)院骨科，吉林延邊 136200

股骨粗隆間骨折是一種好發(fā)于老年人的骨折類型， 其發(fā)生主要與老年患者骨密度下降和伴有不同程度的骨質(zhì)疏松有關(guān)，具有多樣性和復(fù)雜性的特點(diǎn)，患者多表現(xiàn)為疼痛和關(guān)節(jié)功能障礙等癥狀，情況嚴(yán)重者甚至存在較高的病死風(fēng)險(xiǎn)，危及患者生命安全[1]。既往臨床對(duì)于該疾病患者多以保守治療為主，通過臥床制動(dòng)或牽引等方式促進(jìn)骨折端的預(yù)后；但對(duì)于高齡患者而言，因其自身基礎(chǔ)疾病較多，使其并發(fā)癥發(fā)生率較高，患者預(yù)后情況并不理想。而隨著醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展，內(nèi)固定治療技術(shù)也在不斷完善成熟，更為高齡股骨粗隆間骨折患者提高新的治療思路[2]。如今， 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和股骨近端抗旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定對(duì)股骨粗隆間骨折患者的治療效果已得到臨床廣泛認(rèn)可， 但二者之間孰優(yōu)孰劣始終存在爭(zhēng)議[3]?；诖它c(diǎn)，該研究便利選取2018 年5 月—2020 年5 月收治的90 例高齡股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行分組研究，旨在對(duì)比PFNA 內(nèi)固定和人工髖關(guān)置換術(shù)治療的有效性和安全性。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利選取該院收治的90 例高齡股骨粗隆間骨折患者展開研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X 線、CT 等影像學(xué)檢查證實(shí)為股骨粗隆間骨折；②患者年齡在70 歲以上；③對(duì)治療方案知情同意；④手術(shù)區(qū)域皮膚完整性良好；⑤骨折發(fā)生前關(guān)節(jié)功能完好，可負(fù)重行走。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在開發(fā)放損傷者；②陳舊性骨折者；③合并心臟、肝臟或腎臟等重要臟器病變者；④存在凝血功能障礙者；⑤合并多處骨折或其他骨科疾病者；⑥合并風(fēng)濕、痛風(fēng)等其他可影響關(guān)節(jié)功能的疾病者。采用隨機(jī)排列法將其中45 例患者納入對(duì)照組，其余45 例患者納入研究組， 兩組資料經(jīng)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。研究已通過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組采用PFNA 內(nèi)固定治療 協(xié)助患者仰臥在牽引床上，墊高其臀部，與手術(shù)臺(tái)呈30°，實(shí)施全麻。 利用C 型臂機(jī)對(duì)患者的骨折區(qū)域進(jìn)行牽引、旋轉(zhuǎn)復(fù)位，在大轉(zhuǎn)子上方做一個(gè)5 cm 的切口，鈍性分離臀中肌，直至抵達(dá)頂點(diǎn)區(qū)域，將大轉(zhuǎn)子處作為進(jìn)針點(diǎn)，在正側(cè)位透視下將球形導(dǎo)針打入股骨頸內(nèi)，近端沿著導(dǎo)針的方向進(jìn)行擴(kuò)髓，長(zhǎng)度在1.7 cm。然后選擇尺寸合適的PFNA 主釘，在連接上外瞄準(zhǔn)架后徒手將其插入髓腔，確認(rèn)安裝位置無(wú)誤后，沿導(dǎo)針擊入螺旋刀片，進(jìn)行定位鎖定后，在瞄準(zhǔn)器的引導(dǎo)下安裝好遠(yuǎn)端鎖釘，擰緊尾帽。 最后沖洗、止血并逐層縫合切口。1.2.2 研究組采用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療 給予患者硬膜外麻醉或全麻，取側(cè)臥位，于骨折端后外側(cè)做一弧形切口，逐層鈍性分離患者的皮下組織，并沿著臀大肌走向切斷短外旋肌群，截?cái)嗷颊叩墓晒穷i，具體位置在距離小轉(zhuǎn)子1.5 cm 處。 取出股骨頭后進(jìn)行擴(kuò)髓，放置股骨柄假體，采用X 線觀察放置位置的準(zhǔn)確性，評(píng)估股骨柄假體的穩(wěn)定性。隨后安裝根據(jù)患者股骨頭大小制作的股骨頭假體， 并在安裝完成后進(jìn)行髖關(guān)節(jié)復(fù)位；同時(shí)對(duì)人工髖關(guān)節(jié)的松緊度，以及頭臼的匹配度進(jìn)行測(cè)試，利用鋼絲進(jìn)行固定。最后縫合外旋肌群和后側(cè)關(guān)節(jié)囊縫合，利用X 線觀察骨折復(fù)位情況，隨后沖洗、止血并逐層縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較患者手術(shù)時(shí)間、 術(shù)中失血量、 術(shù)后引流量、術(shù)后臥床時(shí)間等圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)。②分別于患者手術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月和6 個(gè)月采用Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)價(jià)患者的關(guān)節(jié)功能，評(píng)分0~100 分，分值越高表示患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況越好[4]。③分別于手術(shù)前和手術(shù)后6 個(gè)月采用生活質(zhì)量綜合評(píng)分量表（GQOLI-74）從心理健康、軀體功能、社會(huì)功能和物質(zhì)功能4 個(gè)方面評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量， 評(píng)分0~100 分，分值越高代表患者的生活質(zhì)量越高[5]。 ④記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，具體包括壓力性損傷、尿路感染、肺部感染和下肢深靜脈血栓等，比較兩組總發(fā)生率的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

研究數(shù)據(jù)經(jīng)由SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，組間差異比較以t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示，組間差異比較以χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

研究組手術(shù)時(shí)間和術(shù)后臥床時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中失血量和術(shù)后引流量均多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（x±s）Table 2 Comparison of perioperative related indicators between the two groups of patients （x±s）

2.2 兩組患者關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

研究組手術(shù)前關(guān)節(jié)功能評(píng)分與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月和6 個(gè)月的關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較[（x±s），分]Table 3 Comparison of joint function scores between the two groups of patients [(x±s), points]

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較

研究組手術(shù)前心理健康、軀體功能、社會(huì)功能和物質(zhì)功能4 個(gè)維度生活質(zhì)量評(píng)分與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）； 研究組手術(shù)后3 個(gè)月4個(gè)維度生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量比較[（x±s），分]Table 4 Comparison of quality of life between the two groups of patients [(x±s), points]

2.4 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較

研究組并發(fā)癥總發(fā)生率6.67%低于對(duì)照組26.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較[n(%)]Table 5 Comparison of the total incidence of complications between the two groups of patients [n(%)]

3 討論

股骨粗隆間骨折好發(fā)于老年人群， 因自身機(jī)體免疫水平較低， 導(dǎo)致高齡患者在面對(duì)創(chuàng)傷時(shí)自我修復(fù)能力較低，加之隨著年齡的增長(zhǎng)，患者骨密度的降低和骨量的丟失，使得患者骨折愈合難度較大；而骨折后長(zhǎng)時(shí)間的臥床制動(dòng)，也容易引發(fā)墜積性肺炎、壓力性損傷和尿路感染等并發(fā)癥， 對(duì)患者的生命安全構(gòu)成一定威脅，嚴(yán)重降低高齡患者的生活質(zhì)量[6-7]。目前，臨床用于治療股骨粗隆間骨折患者的方式較多，相較于保守治療而言， 手術(shù)治療的方式更有利于避免患者因長(zhǎng)期制動(dòng)而增加的并發(fā)癥發(fā)生率， 盡早促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[8]。但臨床適用于股骨粗隆間骨折患者的手術(shù)方式， 如何保障患者治療的有效性和安全性成為臨床醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)問題之一。

在該研究中，對(duì)照組采用PFNA 內(nèi)固定治療，研究組采用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時(shí)間和術(shù)后臥床時(shí)間均短于對(duì)照組， 術(shù)中失血量和術(shù)后引流量均多于對(duì)照組（P＜0.05）。 可見人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以縮短患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)和臥床時(shí)間，而PFNA 內(nèi)固定治療在減少術(shù)中出血量方面也則更具備優(yōu)勢(shì)。 分析其原因可以發(fā)現(xiàn)，PFNA 的主釘體直徑相對(duì)較細(xì)，在治療過程中外翻角度可控制在6°左右，與人體解剖結(jié)構(gòu)相似，無(wú)需特殊的鉆孔處理，當(dāng)其到達(dá)制定位置后，取出手柄即可自動(dòng)鎖定，手術(shù)操作較為簡(jiǎn)單，更有利于保障患者術(shù)后的穩(wěn)定性[9]。 而且術(shù)中更無(wú)需進(jìn)行骨膜的剝離， 從而有效保護(hù)患者粗隆周圍血運(yùn)，減少術(shù)中的出血量[10]。 對(duì)于高齡患者而言，因自身體質(zhì)較差，加上伴有多種高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，使得患者固定相對(duì)較為困難，術(shù)后恢復(fù)緩慢；部分患者甚至?xí)谛g(shù)后出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、穿出等現(xiàn)象，導(dǎo)致患者預(yù)后情況并不理想[11-12]。相比之下，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)屬于一種新型的治療方式， 它可以通過特殊材料制作關(guān)節(jié)假體來(lái)取代病損的關(guān)節(jié)；對(duì)于高齡患者而言，它具有創(chuàng)傷小，便于患者盡早下床鍛煉，逐漸恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的優(yōu)勢(shì)[13]。 對(duì)此該研究結(jié)果證實(shí)，研究組術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月和6 個(gè)月的關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），該研究結(jié)果與黃紹東等[14]研究結(jié)果一致，可見人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面的優(yōu)勢(shì)更勝于PFNA 內(nèi)固定治療。研究表明，在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中假體固定的效果良好，穩(wěn)定性佳，不僅符合股骨近端的生理解剖，與假體柄與髓腔的接觸面積加大，更利于股骨界面骨的生長(zhǎng)，促進(jìn)生物力學(xué)強(qiáng)度的增強(qiáng)，從而保障置換髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性； 待患者關(guān)節(jié)穩(wěn)定后便于其盡早進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練， 促使患者的關(guān)節(jié)功能可以快速恢復(fù)至傷前水平， 減少并發(fā)癥的同時(shí)提高患者的生活質(zhì)量[15-16]。 而該研究結(jié)果也證實(shí)，研究組手術(shù)后3 個(gè)月4 個(gè)維度生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組 （P＜0.05），該研究結(jié)果與滕芳等[17]研究結(jié)果一致；研究術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率6.67%低于對(duì)照組26.67%（P＜0.05），與顧軍等[18]研究結(jié)果一致，其研究中觀察組并發(fā)癥發(fā)生率7.5%低于對(duì)照組25.0%（P＜0.05）。 與PFNA相比， 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在減少高齡股骨粗隆間骨折患者術(shù)后并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。

綜上所述， 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折患者相較于PFNA 內(nèi)固定治療更有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，在保障治療有效性和安全性的同時(shí)促進(jìn)患者早日康復(fù)， 提高生活質(zhì)量，臨床治療效果值得推廣。