耿立平

新沂市中醫(yī)醫(yī)院普外科，江蘇新沂 221400

膽囊結石屬于臨床病發(fā)率較高的一類膽管疾病，其致病因素包括體質肥胖、喜靜少動、伴有肝硬化疾病、遺傳因素等多方面[1]。 在結石長期刺激膽囊壁的影響下，則會導致膽囊功能異常，并在其影響及驅使下，逐步引發(fā)慢性膽囊炎[2]。相關臨床研究顯示，膽囊結石伴慢性膽囊炎患者除會出現(xiàn)發(fā)熱、 腹脹等典型癥狀外，還存在較高的癌變風險，對患者身心健康均存在嚴重損害[3-4]。 故針對膽囊結石伴慢性膽囊炎患者及時采取有效的治療干預十分重要。 經(jīng)膽囊后三角解剖入路則是臨床新型手術入路形式， 其可對肝外膽管解剖結構及異常表現(xiàn)進行準確辨識，有助于提升術中三角區(qū)解剖效果， 規(guī)避膽管損傷的發(fā)生[5-6]。 對此，該次研究中納入該院2018 年6 月—2021 年10 月收治的46 例膽囊結石伴慢性膽囊炎患者為研究對象， 分析予以經(jīng)膽囊后三角解剖入路腹腔鏡切除術干預的臨床效果。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇在該院接受腹腔鏡膽囊切除術治療的膽囊結石伴慢性膽囊炎患者46 例， 依據(jù)隨機數(shù)表法，將其分為兩組。 對照組共20 例，男9 例，女11例；年齡34～58 歲，平均（45.25±6.12）歲；病程1～4年，平均（2.33±0.54）年。觀察組共26 例，男12 例，女14 例；年齡34～59 歲，平均（45.77±6.20）歲；病程1～5年，平均（2.40±0.48）年。 兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。 研究送該院醫(yī)學倫理委員和核準。

納入標準：①與《中國慢性膽囊炎、膽囊結石內(nèi)科診療共識意見(2018 年)》[7]中關于膽囊結石，慢性膽囊炎診斷標準相一致，且經(jīng)影像學診斷明確；②無手術禁忌證；③參與患者及家屬對研究內(nèi)容知情。

排除標準：①肝腎功能障礙者；②免疫系統(tǒng)疾病者；③凝血障礙者；④妊娠期或哺乳期女性。

1.2 方法

兩組患者入院后均實施腹腔鏡膽囊切除術治療，觀察組實施經(jīng)膽囊后三角解剖入路手術，具體操作如下：予以氣管插管全麻干預，協(xié)助患者取頭高腳低位，手術切口位置為患者臍上方約1 cm 處，隨后建立CO2人工氣腹， 保持氣腹壓在12～14 mmHg 范圍內(nèi)，在患者臍下方取弧形切口作觀察孔，隨后刺入10 mm 的套管針入腹腔，置入腹腔鏡探頭，明確患者腹腔內(nèi)情況；在主操作孔（位于劍突下端4 cm 處）置入套管針（10 mm）；副操作孔則有兩處，一處在患者右腋前線肋緣下端；另一處在患者右鎖骨中線下方，在上述兩個副操作孔分別置入5 mm 套管針， 經(jīng)腹腔鏡引導下徹底分離粘連組織， 將患者膽囊后三角區(qū)且完全暴露出來， 進而應用超聲刀將漿膜至膽總管上端處切開，鈍性分離后三角組織，完全暴露患者壺腹部及膽囊管， 明確膽總管及膽囊位置后進行分離；將膽囊動脈、膽囊管夾閉并切斷，在切除膽囊后經(jīng)主操作孔取出，最后予以常規(guī)止血及腹腔沖洗，留置引流管，術后予以預防性抗感染治療。對照組則予以經(jīng)膽囊前三角入路手術， 與觀察組差異體現(xiàn)為超聲刀切開漿膜至膽總管上端后， 入路方式為經(jīng)膽囊前三角，隨后剝離膽囊管與動脈，進而夾閉切除膽囊管及膽囊。 其他操作均同觀察組一致。

1.3 觀察指標

①圍術期指標：術中出血量、手術時間、術后排氣時間、住院時間；②炎性因子水平：對比兩組術前及術后1 d 炎性因子[白細胞介素-6/8（IL-6/8）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）]水平，以酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測[8]；③疼痛介質水平[9]：對比兩組術前及術后1 d 疼痛介質[一氧化氮（NO）及5-羥色胺（5-HT）]水平，ELISA 檢測；④并發(fā)癥指標：膽管損傷、出血、膽瘺、感染。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料經(jīng)檢驗符合正態(tài)分布，采用（x±s）表示，進行t檢驗；計數(shù)資料采用[n(%)]表示，進行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標對比

觀察組術中出血量、手術時間、術后排氣時間、住院時間均低于/對照組， 差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術期指標對比（x±s）Table 1 Comparison of perioperative indicators between the two groups of patients(x±s)

2.2 兩組炎性因子水平對比

治療前， 兩組IL-6、IL-8 及TNF-α 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組各指標水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者炎性因子水平對比[（x±s）,ng/L]Table 2 Comparison of inflammatory factor levels in two groups of patients[（x±s）,ng/L]

2.3 兩組疼痛介質水平對比

治療前，兩組NO 及5-HT 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組各指標水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者疼痛介質水平對比[（x±s）,μmol/L]Table 3 Comparison of pain mediator levels between two groups of patients[（x±s）,μmol/L]

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（3.85%）低于對照組（30.00%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比[n(%)]Table 4 Comparison of the incidence of complications between the two groups of patients[n(%)]

3 討論

臨床上膽囊結石與慢性膽囊炎均具有較高的病發(fā)率[10]。 而隨著近幾年人們生活方式及飲食習慣的轉變， 長期的不良飲食習慣也導致該類病癥發(fā)生率逐漸升高，并呈現(xiàn)年輕化發(fā)展趨勢[11]。 在膽囊結石伴慢性膽囊炎病發(fā)后， 患者多會表現(xiàn)為右上腹疼、黃疸、發(fā)熱、惡心嘔吐等癥，若未能及時采取有效控制，則會引發(fā)膽道出血、肝膿腫及膽管炎等多種并發(fā)癥，嚴重者甚至可誘發(fā)癌變，危及生命[12-13]。 既往臨床多以傳統(tǒng)開腹膽囊切除術治療膽囊結石并慢性膽囊炎，其能夠有效切除病灶，促進患者病癥改善，但手術創(chuàng)傷過大，不僅術中出血量較大，并發(fā)癥風險也較高，對患者預后康復不利[14-15]。

隨著近幾年腹腔鏡技術的不斷推廣， 腹腔鏡膽囊切除術在膽囊疾病治療中得到廣泛運用， 通過輔助腹腔鏡可有效減少術中創(chuàng)傷，降低出血量[16]；但這一術式也存在操作空間小， 針對合并慢性膽囊炎者易出現(xiàn)膽囊三角區(qū)解剖結構模糊等問題， 故需采取合理入路方案以提升手術效果及安全性[17]。 該文研究顯示，觀察組術中出血量及手術、排氣、住院時間分別為 （29.19±4.55）mL、（26.20±3.44）min、（17.20±3.60）h、（5.26±1.02）d，均低于對照組的（41.76±5.41）mL、（36.92±3.48）min、（29.70±4.52）h、（7.57±1.21）d（P＜0.05）。 在趙良功[18]的研究中也證實，經(jīng)后三角解剖入路下，治療組患者手術時間、術中出血量、住院時間分別為（27.81±2.41）min、（28.77±5.56）mL、（4.62±1.21）d 均優(yōu)于常規(guī)組的 （38.62±4.67）min、（41.16±7.43）mL、（7.74±2.46）d（P＜0.05），與該次研究結果相一致。 該次研究還顯示，觀察組患者炎性因子水平、疼痛介質水平均低于對照組， 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（3.85%） 低于對照組（30.00%）（P＜0.05）。 進一步證實， 經(jīng)膽囊后三角解剖入路在膽囊結石伴慢性膽囊炎治療中具有顯著優(yōu)勢。

綜上所述，在膽囊結石伴慢性膽囊炎治療中，予以經(jīng)膽囊后三角解剖入路實施腹腔鏡膽囊切除術效果顯著，可改善圍術期臨床指標及炎性因子水平，并發(fā)癥較少。