劉兵

新沂市中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科，江蘇新沂 221400

腎結(jié)石是臨床上發(fā)病率較高的泌尿外科病癥之一，相關研究顯示，泌尿系結(jié)石發(fā)生率約為l%～5%之間，且其中約有25%的患者需要接受住院治療[1]。現(xiàn)階段臨床上針對腎結(jié)石的治療主要以手術干預為主，而且伴隨體外沖擊波碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石術、腹腔鏡取石術及輸尿管鏡碎石術等外科技術的陸續(xù)出現(xiàn)， 直接微創(chuàng)治療逐漸成為了腎結(jié)石治療的首選方案[2-3]。 針對結(jié)石直徑＞2 cm 的腎結(jié)石患者而言，多以經(jīng)皮腎鏡碎石術為首選方案，但有相關研究顯示，盡管經(jīng)皮腎鏡碎石術對比輸尿管軟鏡碎石術具有更高的清石率，然而仍有術后高熱、大出血及尿路感染、敗血癥等一系列并發(fā)癥發(fā)生風險， 不利于患者治療效果及預后的提升[4-5]。對此，為了促進更具安全性的腎結(jié)石治療效果， 該次研究以2018 年1 月—2021年12 月該院收治的40 例長徑≥2 cm 的腎結(jié)石患者為研究對象， 分析予以輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療的臨床效果及安全性。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

簡單隨機選擇該院收治的長徑≥2 cm 的腎結(jié)石患者40 例為研究對象， 采取隨機數(shù)表法分為兩組。 對照組16 例，男10 例，女6 例；年齡41～70 歲，平均（55.25±7.22） 歲； 結(jié)石大小為20～34 mm， 平均（25.31±2.48）mm；結(jié)石個數(shù)1～3 個，平均（1.60±0.57）個。觀察組24 例，男14 例，女10 例；年齡41～69 歲，平均（55.18±7.30） 歲； 結(jié)石大小為20～35 mm， 平均（25.41±2.59）mm；結(jié)石個數(shù)1～3 個，平均（1.58±0.60）個。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，可比。研究得到該院醫(yī)學倫理委員會批準后開展。

納入標準[6]：①經(jīng)泌尿系彩超、三維CT、腹部DR等影像學檢測確診為腎結(jié)石，且結(jié)石直徑≥2 cm；②無手術禁忌證；③參與患者與家屬對研究知情。

排除標準：①腎畸形者；②明顯手術禁忌，如心肺功能不全、凝血障礙等者；③腎功能不全者。

1.2 方法

觀察組予以輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療：采取硬膜外麻醉+腰麻，患者取截石位，予以常規(guī)消毒、鋪巾。 先置入Fr8.0/9.8WOLF 輸尿管鏡，直視下將預先留置的Fr5 雙J 管拔除，置入斑馬導絲，經(jīng)斑馬導絲引導， 經(jīng)輸尿管膀胱開口將輸尿管硬鏡送達輸尿管上段并盡可能靠近腎盂出口， 標記距離尿道口的輸尿管鏡置入長度， 沿導絲將輸尿管軟鏡導引鞘留置至腎盂口，經(jīng)此將輸尿管軟鏡送入腎盂；在發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，將200 μm 鈥激光光纖置入，使用16～20 W 鈥激光將結(jié)石擊碎為＜2 mm 的小顆粒； 此后使用套石籃取出較大結(jié)石碎塊，將輸尿管軟鏡退出，留置斑馬導絲，退出鏡鞘，經(jīng)斑馬導絲引導留置1 根Fr5 的雙J 管，留置尿管。術后根據(jù)輸尿管狹窄情況，雙J 管于術后4～6 周拔除。

對照組予以經(jīng)皮腎鏡取石術治療： 術前于膀胱鏡引導下逆行插入Fr5 輸尿管導管， 留置Fr18 尿管；取俯臥位，用腰橋及軟墊墊高患者腰部，在超聲引導下進行腎盞穹窿部穿刺， 成功穿刺后， 使用Fr8-Fr16 筋膜擴張器進行擴張， 置入Fr16 撕開鞘，建立取石通道，置入Fr8.0/9.8WOLF 輸尿管鏡，置入550 μm 鈥激光光纖， 使用30～50 W 鈥激光將結(jié)石擊碎，經(jīng)撕開鞘將碎石沖出體外，此后經(jīng)導絲引導留置Fr5 雙J 管與硅膠腎造瘺管（Fr16）。 術后根據(jù)出血情況，腎盂造瘺管拔除時間為5～9 d，根據(jù)輸尿管狹窄情況，雙J 管則于術后4～6 周拔除。

1.3 觀察指標

①結(jié)石一次性清除率： 術后30 d 復查尿路平片，評估雙J 管拔出情況，在雙J 管拔除后30 d 再次復查，確定結(jié)石清除率；依據(jù)《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[7]對結(jié)石清除情況進行評估，無結(jié)石殘留或殘留為無臨床意義的殘石即為結(jié)石清除成功。

②圍術期指標：包括手術、住院時間及術中出血量。

③血清肌酐水平、疼痛程度：對比兩組手術前后血清肌酐水平（常規(guī)參考范圍[8]為男性53~106 μmol/L，女性44.2~88.4 μmol/L）； 同時以視覺模擬疼痛評分量表（VAS）對患者術后第1 天、第3 天疼痛程度進行評估，總計0~10 分，評分越高疼痛越嚴重。

④并發(fā)癥指標：包括高熱、尿路感染、形成石街。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（x±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者結(jié)石一次性清除率對比

經(jīng)預后復查， 觀察組結(jié)石一次性清除率為91.67%（22/24），對比對照組的93.75%（15/16），差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.000，P=1.000）。

2.2 兩組患者圍術期指標對比

觀察組術中出血量低于對照組， 手術時間長于對照組， 住院時間短于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者圍術期指標對比（x±s）Table 1 Comparison of perioperative indicators between the two groups of patients (x±s)

2.3 兩組患者血清肌酐水平、疼痛程度對比

治療前后兩組血清肌酐水平比較均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后1、3 d，觀察組VAS 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者血清肌酐水平及疼痛程度對比（x±s）Table 2 Comparison of serum creatinine levels and pain severity between the two groups of patients (x±s)

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.17%， 低于對照組的37.50%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比[n(%)]Table 3 Comparison of the incidence of complications between the two groups of patients [n(%)]

3 討論

腎結(jié)石則是臨床多發(fā)的泌尿系統(tǒng)病癥之一，目前臨床針對該病癥多以手術方案為主， 其中經(jīng)皮腎鏡取石術則為常見治療術式[9]。 有相關研究顯示，經(jīng)皮腎鏡取石術在直徑≥2 cm 的腎結(jié)石患者治療中也具有較高的臨床效果，結(jié)石清除率較高[10]。 但這一手術方案在穿刺擴張過程中， 往往會對患者腎葉血管、肋間血管及腎門血管等造成一定損傷，甚至可導致盞頸口或腎實質(zhì)發(fā)生損傷， 增加術后發(fā)生較為嚴重的出血及感染的風險， 因而該術式在實際應用中受到一定限制[11-12]。而伴隨目前輸尿管軟鏡技術及激光技術的不斷發(fā)展進步， 輸尿管軟鏡鈥激光碎石術在腎結(jié)石治療中，也得到了較為廣泛的應用[13]。 相關研究顯示， 輸尿管鏡在>2 cm 的復雜腎結(jié)石治療中并非有效手段， 其結(jié)石清除率對比腎鏡也有一定不足[14]。 同時也有部分研究顯示，輸尿管軟鏡在大結(jié)石清除中需要通過多次手術以達到理想效果[15]。 而隨著近幾年微創(chuàng)術式應用精準度及安全性的不斷提升， 也有了一部分關于輸尿管軟鏡在長徑>2 cm 腎結(jié)石治療中獲得良好效果的報道[16]。

結(jié)合該次研究來看， 觀察組患者結(jié)石一次性清除率為91.67%，與對照組的93.75%相近（P＞0.05）。觀察組術中出血量為（8.19±1.55）mL，低于對照組的（18.76±2.41）mL，手術時間為（68.20±9.44）min，長于對照組的（55.92±8.48）min，住院時間為（5.26±1.52）d，短于對照組的（8.57±2.21）d（P＜0.05）。 同時，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.17%，對比對照組的37.50%有明顯降低（P＜0.05）。 在任昌等[17]的研究中也發(fā)現(xiàn)，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療下，RIRS 組患者并發(fā)癥（發(fā)熱、輸血、尿路感染）發(fā)生率為9.87%，明顯低于PCNL 組的23.59%（P＜0.05）， 與該次研究結(jié)果相一致。 研究證實，在≥2 cm 的腎結(jié)石患者治療中，應用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術能夠獲得良好的結(jié)石清除效果，且具有較高的應用安全性[18]。

綜上所述， 在長徑≥2 cm 的腎結(jié)石治療中，應用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術效果顯著， 且可減輕患者術后疼痛，減少并發(fā)癥的發(fā)生，故可作為經(jīng)皮腎鏡取石術的替代療法。