陳敏

福建省龍巖人民醫(yī)院骨科，福建龍巖 364000

髖部骨折具有致殘率高、病死率高、恢復緩慢等特點， 臨床多應用內(nèi)固定術或人工關節(jié)置換術（artificial joint replacement，AJR）進行治療[1]。行髖部骨折內(nèi)固定和人工關節(jié)置換術的患者， 術后因活動較術前明減少， 且因手術創(chuàng)傷可導致患者血管內(nèi)皮組織損傷，影響靜脈血的流動，使其流動變的緩慢，長此以往，下肢產(chǎn)生淤血，嚴重者發(fā)生小腿腫脹淤斑[2]。淤斑發(fā)生提示患者有靜脈瓣膜功能障礙等并發(fā)癥，對患者生命造成威脅， 不利于患者預后。 相關研究表明，淤斑形成主要因素為：靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)， 其中又以靜脈血流滯緩和血液高凝狀態(tài)為主要原因，而外傷、骨折、久病臥床或血小板增高會促進淤斑的形成[3-4]。 目前臨床上常用凝血四項聯(lián)合彩超檢測骨折術后患者是否存在淤斑的情況。 因此，2019 年6 月—2021 年9 月該次研究通過血栓彈力圖（thromboela-stogram，TEG）聯(lián)合凝血四項檢測探究關節(jié)置換術和髖部骨折內(nèi)固定術后的60 例患者各項指標水平變化與小腿腫脹淤斑的關系。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取于該院行人工關節(jié)置換術和髖部骨折內(nèi)固定術的患者60 例為研究對象。 納入標準：滿足行人工關節(jié)置換術和髖部骨折內(nèi)固定術手術指征；術前凝血功能正常者； 術前彩色多普勒檢測DVT（-）者；患者及監(jiān)護人了解并知情同意。排除標準：有嚴重臟器功能不全者；感染性疾病患者；下肢血管損傷者。 根據(jù)手術方式，將行髖部骨折內(nèi)固定術的21例患者設為內(nèi)固定組， 將行AJR 的39 例患者設為AJR 組，內(nèi)固定組男13 例，女8 例；年齡50～95 歲，平均（75.23±10.37）歲；學歷：初中及以上13 例，初中以下8 例。AJR 組男21 例，女18 例；年齡50～95 歲，平均（76.18±10.24）歲；學歷：初中及以上21 例，初中以下18 例。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 方法

血栓彈力圖檢測： 清晨采集所有患者空腹靜脈血液3 mL，抗凝后，收集1 mL 抗凝后的全血，將其混勻，使用血栓彈力圖儀進行檢測，記錄凝血因子激活時間（reaction time，R）、血栓彈力圖最大振幅（maximal amplitude，MA）、血細胞凝聚成塊時間（kinetics of clot development，K）， 并計算Angle 值， 其中R＜5 min， MA＞70 mm 則患者凝血功能為高凝狀態(tài)，提示可能出現(xiàn)小腿腫脹瘀斑。

常規(guī)凝血功能檢測： 清晨采集所有患者空腹靜脈血液3 mL，做抗凝和離心處理，使用全自動凝血分析儀對凝血功能指標纖維蛋白原（fibrinofen，F(xiàn)IB）、凝血酶時間（thrombin time，TT）、活化部分凝血酶原時間 （activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）等進行檢測，操作均嚴格按照試劑盒（日本Sysmex 公司）說明書進行。

醫(yī)護人員觀察并記錄人工關節(jié)置換術后和髖部骨折內(nèi)固定術后患者小腿腫脹瘀斑發(fā)生情況。

1.3 觀測指標

比較并分析AJR 組與內(nèi)固定組患者TEG 參數(shù)及術后凝血四項指標。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料經(jīng)檢驗符合正態(tài)分布，采用（x±s）表示，進行t檢驗，采用ROC 曲線分析人工關節(jié)置換術后和髖部骨折內(nèi)固定術后患者各項指標水平變化預測小腿腫脹淤斑的效果，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術后TEG 參數(shù)比較

兩組患者術后R、MA、K、Angle 值比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表1。

表1 兩組患者術后TEG 參數(shù)比較（x±s）Table 1 Comparison of postoperative TEG parameters between the two groups of patients (x±s)

2.2 兩組患者術后凝血四項指標比較

兩組患者術后FIB、TT、APTT 及PT 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表2。

表2 兩組患者術后凝血四項指標比較（x±s）Table 2 comparisons of four indexes of postoperative coagulation between the two groups of patients (x±s)

2.3 人工關節(jié)置換術及髖部骨折內(nèi)固定術后患者各項指標水平變化預測小腿腫脹淤斑的ROC 分析

術后AJR 組與內(nèi)固定組患者存在小腿腫脹淤斑患者共8 例， 設置8 例發(fā)生小腿腫脹淤斑患者的TEG 參數(shù)與凝血四項為自變量， 發(fā)生小腿腫脹淤斑為因變量，納入ROC 曲線，變量選自以α=0.05。結(jié)果顯示，R 預測小腿腫脹淤斑發(fā)生的AUC=0.719（95%CI0.504 ～0.934，P＜0.05）、MA 預 測 的AUC=0.685（95%CI0.517～0.853，P＜0.05）、FIB 預測的AUC=0.861（95%CI0.735～0.986，P＜0.05）、APTT 預測的AUC=0.762（95%CI0.616～0.908，P＜0.05）、聯(lián)合檢測預測的AUC=0.918（95%CI0.839～0.998，P＜0.05）。 見圖1、表3。

表3 人工關節(jié)置換術及髖部骨折內(nèi)固定術后患者各項指標水平變化預測小腿腫脹淤斑的ROC 分析Table 3 ROC analysis of changes in the levels of various indicators in patients after hip fracture internal fixation and artificial joint replacement to predict calf swelling and ecchymosis

3 討論

行髖部骨折內(nèi)固定術和人工關節(jié)置換術的患者，術后因活動較術前明減少，淤血順著血流，流向患者的小腿靜脈深處， 血液黏稠度會比以往有所提高，導致患者體內(nèi)的血液處于一種高凝狀態(tài)，這種狀態(tài)下患者血液中的促凝因子和促聚集因子均增加，使得血液流速過慢，長期以往變形成瘀斑[5-6]。下肢瘀斑形成情況可能直接威脅到患者的生命安全， 而在早期明確相關危險因素和病情并予以治療， 成為了預防、消退腫脹瘀斑的關鍵。 因而，早期預測瘀斑形成成為了臨床研究重點， 其意義不止在于降低術后小腿腫脹瘀斑發(fā)生， 還對患者的預后與后續(xù)治療有著重要作用[7-8]。

該研究結(jié)果顯示，AJR 組與內(nèi)固定組關節(jié)置換術患者術后TEG 參數(shù)R、MA、K、Angle 值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），且兩組關節(jié)置換術患者術后凝血四項FIB、TT、APTT 及PT 水平比較， 差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）， 這說明不同關節(jié)置換術對TEG 參數(shù)于凝血指標無明顯影響。 ROC 曲線分析顯示，R、MA、FIB、APTT 及聯(lián)合預測小腿腫脹淤斑發(fā)生的AUC 為0.719、0.685 、0.861、0.762 、0.918，這與劉堅軍等[9]的研究結(jié)果相似，該研究結(jié)果顯示，R、MA、FIB 預測下肢靜脈血栓的AUC 分別為0.765、0.811、0.796，敏感度分別為70.6%、90.2%、85.7%，提示TEG 參數(shù)與凝血指標具高預測價值。 既往研究顯示，TEG 參數(shù)檢測可反映患者機體凝血功能變化真實情況[10-12]，TEG 參數(shù)K 通常作為評估患者機體血凝塊形成速率的重要指標；MA 則通常作為反應血凝塊形成最大強度的重要指標， 其與機體血小板數(shù)量呈正相關；K 值上升，MA 明顯下降則預示患者形成血凝塊較多，瘀斑形成風險隨之提高。凝血四項為常用的檢測凝血功能的重要指標。 行人工關節(jié)置換術和髖部骨折內(nèi)固定術的患者術后機體處于較嚴重的應激狀態(tài)，使其體內(nèi)FIB 多形成穩(wěn)定纖維蛋白凝塊，明顯增加了FIB 水平， 同時延長TT、APTT 及PT 等時間，而FIB 與患者病情發(fā)展具相關性，F(xiàn)IB 水平越高，表示患者病情越嚴重，也可表明關節(jié)置換術后髖部骨折患者發(fā)生瘀斑風險提升[13-14]。近年部分研究證實，TEG 聯(lián)合凝血四項可以分析出血小板的凝聚等過程，會對患者的凝血功能進行初步的判斷，具備完整性高的優(yōu)點，能夠評估髖部骨折和AJR 后患者是否會發(fā)生瘀斑[15-16]。當然，有研究表明，瘀斑形成與關節(jié)置換術后患者是否使用低分子肝素抗凝有關，使用低分子肝素可在一定程度上加快血液流速， 降低瘀斑及小腿腫脹發(fā)生風險[17]。以上均說明，TEG 參數(shù)聯(lián)合凝血四項預測髖部骨折內(nèi)固定和人工關節(jié)置換術后患者發(fā)生小腿腫脹瘀斑的應用價值較高。

綜上所述，TEG 聯(lián)合凝血四項對髖部骨折內(nèi)固定術和人工關節(jié)置換術后患者發(fā)生小腿腫脹瘀斑的預測效果良好，可將TEG 參數(shù)與凝血四項作為預測小腿腫脹瘀斑的重要指標， 以便為患者的預后提供保障。該研究不足之處在于樣本數(shù)量較少，可能會導致實驗結(jié)果存在一定誤差， 但該研究為血彈力圖應用于與髖部骨折內(nèi)固定術和人工關節(jié)置換術后患者小腿腫脹瘀斑早期檢測提供了一定的理論支持。