陳素凱

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸腫瘤外科，福建廈門 361003

直腸癌是結(jié)直腸外科常見的一種大腸癌[1]，是指發(fā)生在直腸齒狀線以上至直腸、 乙狀結(jié)腸交界處的惡性腫瘤。 直腸癌的發(fā)病與環(huán)境、生活方式、遺傳因素有關(guān)，需長(zhǎng)期持續(xù)治療。結(jié)腸造口是指外科醫(yī)生為了治療直腸癌等疾病[2]，在患者腹壁上進(jìn)行人為開口，將一段腸管拉出開口外，翻轉(zhuǎn)縫于腹壁，從而形成了腸道口，可起到代替原會(huì)陰部肛門執(zhí)行排便功能。結(jié)腸造口雖然在技術(shù)上已經(jīng)較為成熟， 但畢竟改變了生理通道，在心理上和生理上對(duì)患者產(chǎn)生了傷害，甚至?xí)l(fā)一些并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)患者生活質(zhì)量造成一定的影響。減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量是當(dāng)前醫(yī)務(wù)工作者實(shí)施結(jié)腸口術(shù)時(shí)面臨的問(wèn)題， 該研究回顧性便利選擇2019 年3 月—2020 年3 月期間該院收治的88 例直腸癌患者為研究對(duì)象，對(duì)其實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)，旨在探究該護(hù)理方式的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性便利選擇該院收治的88 例直腸癌患者為研究對(duì)象，根據(jù)護(hù)理方式的不同將其分為兩組，每組 44 例。 對(duì)照組男 23 例，女 21 例；年齡 28~77 歲，平均年齡（49.67±15.23）歲；暫時(shí)性造口 8 例，永久性造口 36 例。 觀察組男 24 例，女 20 例；年齡 31~76歲，平均年齡（50.42±14..83）歲；暫時(shí)性造口 7 例，永久性造口37 例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

患者出現(xiàn)排便習(xí)慣和性狀的改變， 出現(xiàn)了黏液膿血便以及不完全性腸梗阻、惡心、嘔吐等癥狀，根據(jù)《中國(guó)常見惡性腫瘤診治規(guī)范》[3]中關(guān)于直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲檢查顯示直腸黏膜有皮懷的實(shí)質(zhì)性腫塊，經(jīng)腸鏡下病理活檢確診為直腸癌。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為直腸癌，生命體征達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；②接受手術(shù)治療及結(jié)腸造口術(shù)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)；①無(wú)法配合護(hù)理人員完成相關(guān)工作的患者；②存在意識(shí)障礙、語(yǔ)言溝通障礙患者；③存在凝血功能異常患者；④合并其他臟器功能疾病患者。

1.4 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)， 分為術(shù)前護(hù)理和術(shù)后護(hù)理，具體如下：①術(shù)前護(hù)理：術(shù)前3 d，根據(jù)醫(yī)囑給予患者抗生素和抑制腸道細(xì)菌，預(yù)防術(shù)后感染；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，對(duì)于存在貧血的患者給予糾正貧血治療，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，指導(dǎo)患者高蛋白、高維生素、高熱量、易消化的少渣半流質(zhì)飲食， 增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的耐受能力，術(shù)前1 d，指導(dǎo)患者口服泄藥、進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)前1 d 22:00 以后禁食水，以減少糞便，有利于醫(yī)護(hù)人員清洗患者腸道。 ②術(shù)后護(hù)理： 評(píng)估患者身體狀況、心理狀況及對(duì)病情的認(rèn)知情況，根據(jù)評(píng)估結(jié)果實(shí)施護(hù)理措施，通過(guò)視頻、當(dāng)面講解等方式讓患者增加對(duì)疾病的認(rèn)知，及時(shí)疏導(dǎo)患者的排斥心理，讓患者對(duì)疾病產(chǎn)生認(rèn)可并積極配合護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理； 觀察患者血液及造口恢復(fù)情況， 注意患者造口是否發(fā)生收縮、出血等，定期幫助患者換造口，直至傷口愈合，換造口時(shí)時(shí)注意避免糞液患者皮膚造成刺激， 以免引起濕疹、損傷或其他皮膚疾病，影響傷口恢復(fù)；注意觀察腹腔引流管引流液的顏色、 性質(zhì)和引流液量變化等，確保引流通暢。

觀察組采用綜合護(hù)理干預(yù)， 術(shù)前護(hù)理方式與對(duì)照組一致，術(shù)后護(hù)理干預(yù)包括心理干預(yù)、造口護(hù)理、身體護(hù)理、飲食干預(yù)、康復(fù)護(hù)理及工作社交干預(yù)6 部分內(nèi)容，具體方法如下：①心理干預(yù)：1 次/d 對(duì)患者自身病情的認(rèn)知情況、 心理狀態(tài)及結(jié)腸造口護(hù)理態(tài)度進(jìn)行評(píng)估， 根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行疾病健康知識(shí)傳教、調(diào)整患者的心理狀態(tài)，增強(qiáng)患者對(duì)結(jié)腸造口的認(rèn)知，鼓勵(lì)患者積極面對(duì)自身情況，并解答患者的其他困惑。 在日常護(hù)理過(guò)程中鼓勵(lì)患者及家屬認(rèn)真學(xué)習(xí)護(hù)理方法，讓患者參與到護(hù)理工作當(dāng)中，為出院后患者的自我護(hù)理提前做準(zhǔn)備。 在對(duì)患者進(jìn)行上述心理干預(yù)相關(guān)的內(nèi)容時(shí)， 護(hù)理人員需從患者的角度出發(fā)，充分理解和和尊重患者的回避、恐懼等心理，積極主動(dòng)地和患者進(jìn)行溝通交流， 注意保護(hù)患者的隱私，讓患者體會(huì)到該院護(hù)理人員的友好與溫暖，從而更加信任護(hù)理人員，積極配合護(hù)理工作；在患者出院后，以電話或微信等方式進(jìn)行回訪，關(guān)心患者出院后的心理狀態(tài)， 并采用社交回避及苦惱量表（social avoidance and distress scale，SAD） 對(duì)患者心理對(duì)社的態(tài)度， 并根據(jù)評(píng)估結(jié)果采用有效的方式對(duì)患者進(jìn)行引導(dǎo)， 讓患者認(rèn)識(shí)到自己和正常人一樣可以參與社交活動(dòng)， 避免患者因結(jié)腸造口造成的影響產(chǎn)生社會(huì)交流、溝通及參與社交活動(dòng)的恐懼心理，改善患者對(duì)造口的態(tài)度及對(duì)社交的態(tài)度， 讓患者積極參與到各種社交活動(dòng)中。②造口護(hù)理：密切觀察患者的各項(xiàng)生命體征，檢查患者引流管固定情況及流通情況，確保引流管固定穩(wěn)當(dāng)且管內(nèi)暢通，檢查引流液量、氣味及顏色情況，2 次/d， 確保以上檢查均為正常后做好相應(yīng)的記錄； 定期每3~5 天用不含酒精的濕紙巾和干紙巾或溫水毛巾由外向內(nèi)輕輕擦洗患者造口及造口周圍皮膚， 清洗完成后用紙巾或干紗布吸干患者皮膚上的水分，保持患者造口及皮膚干爽，預(yù)防造口發(fā)生感染，并檢查患者造口的血運(yùn)情況，做好造口污染管理； 在護(hù)理過(guò)程中向患者及家屬認(rèn)真講解護(hù)理造口的注意事項(xiàng)及操作流程， 讓患者學(xué)會(huì)自我日常護(hù)理造口， 減少因患者或家屬護(hù)理不當(dāng)造成的造口感染或其他并發(fā)癥發(fā)生。③身體護(hù)理：患者接受手術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間臥床休息， 護(hù)理人員需要對(duì)患者進(jìn)行日常皮膚護(hù)理，定時(shí)清潔患者身體、衣物及被單，患者身體、衣物清潔1 d/次，被單14 d/次，有污染及時(shí)更換，確?；颊咂つw清潔干燥；定時(shí)協(xié)助患者翻身，幫助患者按摩易發(fā)生壓瘡部位，3 次/d， 增強(qiáng)患者血液循環(huán)， 避免患者身體因長(zhǎng)期臥床休息而出現(xiàn)壓力性損傷或肢體發(fā)生僵硬的情況， 保證患者身體機(jī)能穩(wěn)定。④飲食干預(yù)：根據(jù)患者的身體情況及腸胃情況幫助患者制訂個(gè)性化食譜， 監(jiān)督患者按照食譜進(jìn)行飲食，注意采用營(yíng)養(yǎng)成分高、殘?jiān)?、無(wú)刺激或少刺激的食物，避免患者食用生冷食物，避免胃腸道功能紊亂，關(guān)注患者日常飲食的衛(wèi)生狀況，避免患者發(fā)生腹瀉， 定期檢查患者的胃腸道功能， 并做好相應(yīng)的記錄，及時(shí)根據(jù)記錄適當(dāng)且合理調(diào)整患者的食譜。⑤康復(fù)護(hù)理：術(shù)后1~3 d，對(duì)于有運(yùn)動(dòng)能力的患者，協(xié)助患者進(jìn)行床上訓(xùn)練，如手臂和腿部拉伸、活動(dòng)手肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及腳腕關(guān)節(jié)等簡(jiǎn)單床上運(yùn)動(dòng)，對(duì)無(wú)自主運(yùn)動(dòng)能力的患者， 護(hù)理人員協(xié)助患者被動(dòng)完成相應(yīng)的簡(jiǎn)單運(yùn)動(dòng)，2 次/d，5~10 min/次；術(shù)后 4~8 d，對(duì)于具有下床能力的患者， 指導(dǎo)其在病房?jī)?nèi)或醫(yī)院走廊進(jìn)行慢走訓(xùn)練，10~20 min/次， 增強(qiáng)患者的耐受程度；術(shù)后第8 天至出院前， 根據(jù)患者的身體康復(fù)情況指導(dǎo)患者進(jìn)行一些動(dòng)作難度較大的運(yùn)動(dòng)， 如伸手、抬腿、彎腰等，可讓患者在家屬的陪同下在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行慢走運(yùn)動(dòng)，2~3 次/d。⑥工作社交干預(yù)：通常情況下患者術(shù)后半年即可恢復(fù)正常工作， 在患者出院后護(hù)理人員通過(guò)電話、微信等方式隨訪，鼓勵(lì)患者積極參加工作等社交活動(dòng)， 讓患者無(wú)需擔(dān)心因工作對(duì)造口造成損傷，但需在工作過(guò)程中注意避免提舉重物，同時(shí)還需避免過(guò)重的體力勞動(dòng)，不要熬夜；指導(dǎo)患者定時(shí)排放排泄物并清洗造口袋， 并指導(dǎo)患者避免進(jìn)食易產(chǎn)生重氣味的食物，若造口袋氣味較大時(shí)，可在造口袋內(nèi)放入適量清新劑除味， 或改用帶有碳片的造口袋； 聯(lián)系患者家屬一同鼓勵(lì)患者積極參與各種社交活動(dòng)， 幫助患者樹立社交信心， 提升患者的社交意識(shí)，保持身心健康，并提醒患者日常注意在睡前清洗造口袋。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組患者的圍術(shù)期基礎(chǔ)指標(biāo)、 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、SAD 評(píng)分、 胃腸道生活質(zhì)量指數(shù)（gastrointestinal qality of life index，GIQLI）評(píng)分。

①圍術(shù)期基礎(chǔ)指標(biāo)：包括腹腔引流時(shí)間、胃管放置時(shí)間、住院時(shí)間及住院平均費(fèi)用。

②術(shù)后并發(fā)癥：包括造口周圍潰瘍、造口水腫、排尿困難。

③SAD 評(píng)分：該量表含有28 個(gè)條目，其中14 個(gè)條目用于評(píng)價(jià)社交回避，14 個(gè)條目用于評(píng)定社交苦惱，采用“是-否”評(píng)分制，每個(gè)條目 0~1 分，共 28 分分?jǐn)?shù)越高表示社交回避及苦惱程度越嚴(yán)重； 回避分量表的分?jǐn)?shù)＜7 分表示個(gè)體表現(xiàn)正常， 分?jǐn)?shù)≥7 分，但＜10 分表示存在較輕程度的社交回避問(wèn)題，分?jǐn)?shù)≥10 分表示存在較重程度的社交回避問(wèn)題；苦惱分量表的分?jǐn)?shù)＜7 分表示個(gè)體表現(xiàn)正常，分?jǐn)?shù)≥7 分，但＜11 分表示存在較輕程度的社交苦惱問(wèn)題，分?jǐn)?shù)≥11 分表示存在較重程度的社交苦惱問(wèn)題；總分＜13 分表示個(gè)體正常； 分?jǐn)?shù)18>分?jǐn)?shù)≥13 分表示存在較輕程度的社交及苦惱問(wèn)題， 分?jǐn)?shù)＞13 分表示存在較重程度的社交回避及苦惱問(wèn)題[4]。

④GIQLI 評(píng)分：該量表設(shè)置了36 個(gè)題目，分別從生理及心理考察了填表者的胃腸道方面的生活質(zhì)量，每個(gè)題目0~4 分，總分為144 分，分?jǐn)?shù)越高表示填表者的胃腸道生活質(zhì)量越好[5]。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期基礎(chǔ)指標(biāo)比較

觀察組患者腹腔引流時(shí)間、胃管放置時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組， 觀察組住院平均費(fèi)用低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者圍術(shù)期基礎(chǔ)指標(biāo)比較（）Table 1 Comparison of perioperative basic indicators between the two groups of patients（）

表1 兩組患者圍術(shù)期基礎(chǔ)指標(biāo)比較（）Table 1 Comparison of perioperative basic indicators between the two groups of patients（）

組別 腹腔引流時(shí)間（d）胃管放置時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）住院平均費(fèi)用（萬(wàn)元）對(duì)照組（n=44）觀察組（n=44）t 值P 值9.04±1.12 7.73±0.83 6.233<0.001 2.52±0.58 1.88±0.34 6.314<0.001 16.13±3.47 12.37±1.49 6.604<0.001 8.04±1.37 6.68±0.78 5.722<0.001

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（2.27%）低于對(duì)照組（20.45%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]Table 2 Comparison of postoperative complication rates between the two groups of patients[n(%)]

2.3 兩組患者護(hù)理前后SAD 評(píng)分比較

護(hù)理前，兩組患者SAD 評(píng)分中的回避分、苦惱分及總分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組患者SAD 評(píng)分中的回避分、苦惱分及總分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者護(hù)理前后SAD 評(píng)分比較[(),分]Table 3 Comparison of SAD scores before and after nursing in the two groups of patients[(),points]

表3 兩組患者護(hù)理前后SAD 評(píng)分比較[(),分]Table 3 Comparison of SAD scores before and after nursing in the two groups of patients[(),points]

組別對(duì)照組（n=44）觀察組（n=44）t 值P 值護(hù)理前回避分 苦惱分 總分護(hù)理后回避分 苦惱分 總分12.37±1.53 12.41±1.48 0.125 0.901 11.83±1.74 12.05±1.68 0.603 0.548 25.73±2.18 25.87±2.02 0.312 0.755 7.16±1.08 6.18±0.73 4.978<0.001 6.69±1.34 5.91±0.67 3.454 0.001 12.04±0.72 11.26±0.61 5.483<0.001

2.4 兩組患者護(hù)理前后GIQLI 評(píng)分比較

護(hù)理前，觀察組患者 GIQLI 評(píng)分為（76.28±21.37）分，對(duì)照組患者 GIQLI 評(píng)分為（78.07±19.43）分，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.411,P=0.682）；護(hù)理后，觀察組患者 GIQLI 評(píng)分為（134.27±3.75）分高于對(duì)照組患者 GIQLI 評(píng)分（128.76±6.77）分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.723,P＜0.001）。

3 討論

直腸癌的治療需要以外科手術(shù)為主，輔以化療、放療的綜合治療[6-7]，手術(shù)治療又分為根治手術(shù)和姑息手術(shù)，根治手術(shù)多需要建立永久性結(jié)腸造口[8-9]。造口是消化系統(tǒng)或泌尿系統(tǒng)疾病引起的[10-11]，需要通過(guò)外科手術(shù)在患者的腹部左側(cè)或右側(cè)開一個(gè)口， 將腸管的一端引出到體，對(duì)腸管進(jìn)行分離，表形成一個(gè)開口，起到行腸道減壓、減輕梗阻、保護(hù)遠(yuǎn)端腸管的作用。 造口使人的身體外形發(fā)生了變化[12]，排泄物不能隨意控制，在飲食、社交、異味處理、在口袋的使用等方面均會(huì)給患者帶來(lái)困擾， 有的患者因此對(duì)生活失去了信心，對(duì)人生感到悲觀。常規(guī)的護(hù)理方式對(duì)結(jié)腸造口患者的關(guān)愛程度不夠，易引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥，引起患者社交恐懼等問(wèn)題， 該研究對(duì)結(jié)腸造口患者采用綜合護(hù)理干預(yù)。

該次研究在比較兩組患者圍手術(shù)期基本指標(biāo)時(shí)發(fā)現(xiàn)，觀察組患者腹腔引流時(shí)間、胃管放置時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組， 觀察組住院費(fèi)用少于對(duì)照組（P＜0.05）， 表明綜合護(hù)理干預(yù)可有效縮短腹腔引流時(shí)間、胃管放置時(shí)間及住院時(shí)間，可減少患者住院花費(fèi)，減輕患者及家屬經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。綜合性護(hù)理加強(qiáng)了患者康復(fù)訓(xùn)練，有利于加速患者康復(fù)；該護(hù)理方式從飲食上減少對(duì)患者腸胃的影響， 從而達(dá)到縮短腹腔引流時(shí)間、胃管放置時(shí)間及住院時(shí)間的效果，同時(shí)，該護(hù)理方式持續(xù)關(guān)注患者出院后的情況， 減少了患者出院后的顧慮。研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 2.27%低于對(duì)照組 20.45%（P＜0.05）， 與周紅英[13]學(xué)者研究中優(yōu)質(zhì)組并發(fā)癥發(fā)生概率7.32%明顯低于普通組26.83%（P＜0.05）的結(jié)果一致，表明該護(hù)理方式較于常規(guī)護(hù)理方式可更好減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，可減輕患者痛苦。結(jié)腸造口改變了患者的生理通道，對(duì)患者的心理和生理上均產(chǎn)生影響，易造成造口周圍潰瘍、造口水腫、造口出血等癥狀[14-15]。綜合護(hù)理干預(yù)通過(guò)各種方式減少或避免患者發(fā)生造口感染，定時(shí)清理患者的造口及身體等，指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，增強(qiáng)患者血液循環(huán)，提高患者免疫力，可有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。研究結(jié)果顯示，觀察組患者的SAD 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），表明該護(hù)理方式可有效減輕患者的社交苦惱。 接受結(jié)腸造口的患者會(huì)因?yàn)轭檻]周圍人可能會(huì)“聽到”或“嗅到”氣味，害怕周圍人用異樣的眼光看待自己，對(duì)于心理不強(qiáng)大的患者而言， 這些打擊會(huì)增強(qiáng)患者對(duì)社會(huì)產(chǎn)生恐懼感，希望回避社會(huì)[16-17]。 綜合護(hù)理干預(yù)考慮到了患者的心理狀態(tài)、社交意識(shí)、異味處理等全方面的內(nèi)容，幫助患者提升社交信心，努力取得患者的信任，讓患體會(huì)社會(huì)的溫暖，減少患者的社交恐懼感，減輕患者的心理苦惱。 研究結(jié)果顯示， 觀察組患者的GIQLI 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），表明該護(hù)理方式較于常規(guī)護(hù)理方式可更好改善患者胃腸道生活質(zhì)量。 綜合護(hù)理方式術(shù)前及術(shù)后均對(duì)患者的飲食情況進(jìn)行管理，減少患者食用對(duì)腸胃有所刺激的食物，保護(hù)患者的胃腸道功能健康[18]，從而達(dá)到改善患者胃腸道生活質(zhì)量的作用。

綜上所述，直腸癌患者在接受結(jié)腸造口治療后，對(duì)其采用綜合性護(hù)理干預(yù)可有效縮短腹腔引流時(shí)間、胃管放置時(shí)間、住院時(shí)間，可減輕患者的經(jīng)濟(jì)壓力，有利于醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展；可有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者痛苦；有效改善患者心理狀態(tài)，對(duì)社交活動(dòng)回避心理， 有效減輕患者因人工造口帶來(lái)的社交苦惱； 對(duì)提高患者胃腸道生活質(zhì)量具有積極作用。