方小林

福建省南平市第二醫(yī)院感控科，福建南平 354200

多重耐藥菌作為臨床常見病原菌， 存在多重耐藥性是病菌主要特點(diǎn)， 明顯增加了關(guān)于臨床安全用藥和診療護(hù)理工作的感染防控壓力， 是當(dāng)前臨床感染防控部門亟待解決的公共醫(yī)學(xué)問題之一[1-2]。 有報(bào)道指出，多重耐藥菌感染不僅會增加患者治療難度，還會延長其住院時間， 提高死亡風(fēng)險的同時會增加醫(yī)療費(fèi)用，尤其是重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）收治的患者，其通常因基礎(chǔ)病癥嚴(yán)重且復(fù)雜而進(jìn)入ICU， 通過加強(qiáng)體征監(jiān)測和安全管理工作來提高生存質(zhì)量[3-4]。 但因患者需借助機(jī)械通氣、中心靜脈置管、長期應(yīng)用抗菌藥物來維持生命正?；顒?， 過多的侵入性操作和患者自身免疫力差問題， 均會間接性增加其多重耐藥菌醫(yī)院感染概率， 導(dǎo)致ICU 成為傳播病菌的高風(fēng)險場所。 因此，臨床強(qiáng)調(diào)需強(qiáng)化ICU 收治患者診療護(hù)理期間的醫(yī)院感染防控措施，從環(huán)境、操作流程、患者機(jī)體等多方面主客觀因素控制好多重耐藥菌的交叉?zhèn)鞑?，避免病菌暴發(fā)，影響患者和其他就診者的健康安全[5-6]。 基于此，該次研究于 2019 年 5 月—2020年5 月在該院ICU 收治并確診的多重耐藥菌感染患者中隨機(jī)抽出50 例作為研究對象，對其感染病癥相關(guān)危險因素進(jìn)行回顧性分析， 統(tǒng)計(jì)菌株構(gòu)成以及感染部位分布情況， 并提出相應(yīng)醫(yī)院感染預(yù)防控制手段及護(hù)理措施， 為院內(nèi)感染的安全管理提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批， 采用抽簽的模式從該院ICU 收治并確診多重耐藥菌感染的患者中隨機(jī)抽出50 例作為研究對象進(jìn)行回顧性分析。其中，50 例患者中男 27 例， 女 23 例； 年齡 26～86歲，平均年齡（78.15±4.88）歲；基礎(chǔ)疾?。汉粑ソ?0 例，肺部感染 18 例，腦外傷 5 例，多發(fā)傷 4 例，慢性阻塞性肺病2 例，腫瘤1 例。

1.2 方法

1.2.1 危險因素分析 將以該院ICU 收治并確診多重耐藥菌的感染患者中抽出50 例，通過分析其感染發(fā)生的主要病發(fā)因素，包含性別、年齡、ICU 住院時間、 導(dǎo)尿管留置時間、ICU 病房一年內(nèi)進(jìn)入次數(shù)、抗生素種類、治療方法，并對其引發(fā)多重耐藥菌感染的相關(guān)影響因素進(jìn)行記錄。

1.2.2 菌種分類及來源部位分布 50 例患者經(jīng)痰液、尿液、血液、引流液等標(biāo)本檢測后，由檢驗(yàn)科微生物室專業(yè)技術(shù)人員對送檢的各類標(biāo)本完成細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定及藥敏試驗(yàn)，明確菌株種類，包括銅綠假單胞菌（carbapenems-resistant pseudomonas aeruginosa，CRPA）、肺炎克雷伯菌（klebsiella pneumoniae,Kp）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）、 鮑曼不動桿菌 （carbapenems-resistant acineto-bacter baumannii，CRAB） 以及感染部位（泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、血液）。 同時利用實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng) （laboratory information system，LIS)標(biāo)記多重耐藥菌菌株的耐藥反應(yīng)， 同時將系統(tǒng)與醫(yī)院感染預(yù)警系統(tǒng)連接， 讓科室醫(yī)院感染管理小組第一時間獲取檢測相關(guān)數(shù)據(jù)， 及時采取接觸隔離及其他防控措施。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)引發(fā)多重耐藥菌感染相關(guān)危險因素以及菌種分類、來源部位分布情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ICU 多重耐藥菌感染的影響因素分析

50 例患者中，除去性別差異以外，年齡≥60 歲、ICU 住院時間≥7 d、ICU 病房一年內(nèi)進(jìn)入次數(shù)3 次以上、導(dǎo)尿管留置時間≥7 d、抗生素種類3 種以上、有創(chuàng)治療的患者多重耐藥菌感染發(fā)生率顯著高于其他患者對應(yīng)值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明此類指標(biāo)是導(dǎo)致ICU 患者誘發(fā)多重耐藥菌感染的危險因素，見表1。

表1 ICU 多重耐藥菌感染的影響因素分析Table 1 Analysis of influencing factors of multidrug-resistant bacterial infection in ICU

2.2 多重耐藥菌株菌種分布

50 例患者多重耐藥感染菌株構(gòu)成比分別為CRPA：48.00% （24/50），Kp：40.00% （20/50），MRSA：6.00%（3/50），CRAB：6.00%（3/50），見表 2。

表2 多重耐藥菌株菌種分布Table 2 Distribution of multi-drug resistant strains

2.3 多重耐藥菌來源部位分布

患者多重耐藥菌分布部位為泌尿系統(tǒng)18 例，呼吸系統(tǒng)26 例，血液6 例，后采取對癥處理后均可恢復(fù)健康生理環(huán)境，未見暴發(fā)性感染，經(jīng)醫(yī)生復(fù)查后均可痊愈出院。 見表3。

表3 多重耐藥菌來源部位分布Table 3 Distribution of source sites of multidrug-resistant bacteria

3 討論

3.1 危險因素分析

有相關(guān)報(bào)道指出，受人類疾病譜的改變、抗生素應(yīng)用的泛濫、頻繁侵入性操作等問題影響，醫(yī)院感染發(fā)病率逐年增高， 極大影響了患者原有疾病治療的恢復(fù)效果， 增加機(jī)體負(fù)擔(dān)的同時長期治療造成的經(jīng)濟(jì)壓力問題也不容小覷[7-8]。 醫(yī)院感染是指患者住院期間（包括院內(nèi)獲得、院外后發(fā)生）出現(xiàn)的感染癥狀，其機(jī)體產(chǎn)生的耐藥菌對患者治療進(jìn)程造成阻礙，尤其是經(jīng)細(xì)菌耐藥衍生來的“超級細(xì)菌”，即臨床所說的多重耐藥菌， 是針對一種細(xì)菌所用的3 類及以上的抗菌藥物所產(chǎn)生的耐藥反應(yīng)， 不僅增強(qiáng)細(xì)菌對抗生素的抗體作用， 嚴(yán)重現(xiàn)象還可見院內(nèi)感染發(fā)展為流行性感染，在短時間內(nèi)呈現(xiàn)暴發(fā)趨勢，對其他患者就診安全造成影響[9]。 有相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，ICU 患者醫(yī)院感染率在臨床各科室中占據(jù)榜首，究其原因，可見患者在ICU 治療期間，侵入性操作造成的機(jī)體創(chuàng)傷，如行機(jī)械通氣、胃管留置、反復(fù)吸痰等，都會增加炎癥因子釋放， 造成不同程度刺激反應(yīng)而破壞機(jī)體內(nèi)環(huán)境均衡。與此同時，抗生素藥物的過度濫用和長期用藥，會增加機(jī)體內(nèi)耐藥菌株，達(dá)不到預(yù)期療效，嚴(yán)重者還可能因此加劇病情，威脅生命健康安全，最終激化醫(yī)患矛盾。有統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，多重耐藥菌醫(yī)院感染患者病死率較普通感染者高出1.7 倍， 住院時間和二次入院率都有明顯延長和提升[10]。 因此，臨床需加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染的風(fēng)險評估， 尤其是ICU收治的患者， 需盡早診斷感染者和及時發(fā)現(xiàn)潛在的高危患者，落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)警工作，并實(shí)施針對性防控策略，降低患者感染風(fēng)險，提高其生存質(zhì)量[11-12]。

該次研究針對ICU 收治的患者， 分析其病發(fā)的多重耐藥菌醫(yī)院感染相關(guān)因素， 結(jié)果顯示年齡≥60歲、ICU 住院時間≥7 d、ICU 病房 1 年內(nèi)進(jìn)入次數(shù) 3次以上、導(dǎo)尿管留置時間≥7 d、抗生素種類3 種以上、有創(chuàng)治療是導(dǎo)致其誘發(fā)感染的相關(guān)危險因素。究其原因， 老年患者機(jī)體免疫防御功能及生活自理能力均較其他年齡階段患者群體要差， 感染概率也會隨之增加；ICU 作為臨床治療重癥患者主要場所，住院周期與醫(yī)院感染概率基本成正比關(guān)系， 且感染會延長其住院時間， 兩者相互影響， 進(jìn)而導(dǎo)致惡性循環(huán)，因此臨床指出需嚴(yán)控ICU 患者住院時長，避免其長時間滯留病房增加感染風(fēng)險， 同時加快科室內(nèi)床位的周轉(zhuǎn)速度，降低病房內(nèi)耐藥菌的定植率；患者1年內(nèi)反復(fù)入院治療、 反復(fù)用藥會增加機(jī)體對抗生素藥物的耐藥性， 同時也間接性提高了患者與院內(nèi)病原菌頻率接觸概率；導(dǎo)尿管長時間留置及有創(chuàng)治療屬于侵入性操作， 頻繁操作會直接損傷患者組織黏膜，破壞機(jī)體防御屏障， 將外環(huán)境中部分條件致病菌經(jīng)操作直接帶入患者體內(nèi)，或是異位定植正常菌群，打破患者體內(nèi)菌群的平衡，屬于一種外源性感染因素，并為細(xì)菌創(chuàng)造耐藥基因獲取條件[13-14]；抗生素聯(lián)合用藥雖能有效抑制患者體內(nèi)革蘭氏陰性菌， 同時也為革蘭氏陽性菌生長創(chuàng)造了良好條件， 加快菌株生長速率并促進(jìn)耐藥菌形成，降低藥物抗菌療效。

3.2 護(hù)理措施

多重耐藥菌醫(yī)院感染的傳播源涉及面較廣，除去感染者、定植者，耐藥菌污染的醫(yī)療器械、環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員手等，都是主要傳播途徑，接觸傳播是病菌主要傳播方式[15]。因此，臨床針對ICU 患者多重耐藥菌醫(yī)院感染危險因素分析結(jié)果， 總結(jié)患者感染菌株類型和分布部位，結(jié)果顯示CRPA、Kp 所占比例最高，其次為MRSA、CRAB； 菌株分布部位分別可見泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及血液。 究其原因，多因患者氣管插管或機(jī)械通氣等有創(chuàng)操作和消毒工作落實(shí)不到位所致。 為此，研究針對多重耐藥菌醫(yī)院感染特點(diǎn)，尤其是臨床常見菌株及患者感染部位， 提出以下幾點(diǎn)防控護(hù)理措施。

①加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員觀念培訓(xùn)：有統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，ICU醫(yī)護(hù)人員手部檢出MDROs 概率約有70%， 也是傳播醫(yī)院感染致病菌的主要途徑， 因此， 臨床需加強(qiáng)ICU 醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)工作， 提高其對病菌感染的重視意識，明確所有傳播途徑，做好自我防控的同時減少外源性感染因素。 與此同時，臨床需在ICU 配置完善的手衛(wèi)生消毒設(shè)備， 包括非手觸式洗手設(shè)施和足量的速干手消毒劑， 要求所有工作人員在與患者接觸時，包括實(shí)行相關(guān)診療工作、護(hù)理干預(yù)等，都需遵循手衛(wèi)生執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)來嚴(yán)格消毒[16]。 此外，ICU 醫(yī)護(hù)人員需提高自身職業(yè)防護(hù)意識， 并積極學(xué)習(xí)流行病學(xué)防控相關(guān)知識，掌握菌株相關(guān)防控知識，提高自身業(yè)務(wù)能力。

②深靜脈置管護(hù)理： 護(hù)理人員在對ICU 患者進(jìn)行置管時，除去遵循無菌操作原則，還需注意以下幾點(diǎn)事項(xiàng)：合理選擇穿刺部位，注意穿刺處的局部皮膚完整無皮損、紅腫現(xiàn)象；患者穿刺期間若出現(xiàn)血漬、液體滲漏現(xiàn)象，需及時更換無菌紗布，并對局部處做好加壓包扎工作[17]；患者治療期間出現(xiàn)發(fā)熱，多番檢查后排出其他原因造成的感染影響， 需考慮患者管道是否出現(xiàn)感染現(xiàn)象， 可抽取2 套4 瓶血送檢驗(yàn)科進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)， 即導(dǎo)管內(nèi)血及外周血均送厭氧菌和需氧菌培養(yǎng)， 同時立即拔除導(dǎo)管， 取導(dǎo)管尖端送培養(yǎng)，遵醫(yī)囑進(jìn)行抗感染治療，清除體內(nèi)因管道進(jìn)入的炎癥因子， 盡早確定感染因素能有效避免患者病情加劇。

③建立無菌操作規(guī)定：臨床可將無菌操作步驟做成示意圖，粘貼在消毒設(shè)施上方以示提醒作用，進(jìn)而強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員無菌操作意識和規(guī)范操作， 如需正確穿戴隔離衣（包括面罩及防護(hù)鏡）才能進(jìn)入，診療或者護(hù)理操作結(jié)束后才能去除防護(hù)裝置和洗手。同時嚴(yán)禁ICU 人員進(jìn)出所有使用過的一次性醫(yī)療用品重復(fù)使用，都需集中處理；其他可多次使用的器械設(shè)備，則由消毒供應(yīng)中心人員統(tǒng)一回收和消毒， 確保器械二次使用時功能狀態(tài)正常且符合無菌操作原則[18]。

④實(shí)施隔離措施：若ICU 患者數(shù)量較多，無法人均配備獨(dú)立單間，則需在患者之間聯(lián)合床旁隔離、單間隔離手段來拉開接觸距離， 禁止病情嚴(yán)重者與其他患者床位相鄰，患者進(jìn)入ICU 后，需第一時間進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，一經(jīng)確診多重耐藥菌感染，即刻實(shí)施單間隔離，同時更換床頭卡顏色，并在指示牌上標(biāo)記好感染病菌，與其他ICU 收治患者區(qū)分開，同時提醒相關(guān)醫(yī)護(hù)人員加以重視，及時銷毀處理垃圾?；颊吒綦x期間，醫(yī)護(hù)人員需加強(qiáng)對其體征的監(jiān)測，直至患者細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示呈陰性， 臨床癥狀完全消失或有顯著改善，在主治醫(yī)生復(fù)查顯示轉(zhuǎn)歸后才可解除隔離。

⑤落實(shí)環(huán)境衛(wèi)生消毒管理：ICU 病房內(nèi)需配備齊全的醫(yī)用口罩、帽子、手套、護(hù)目鏡、防護(hù)面罩、隔離衣等個人防護(hù)用品，類似聽診器、診錘、手電筒、軟尺等醫(yī)療用品及器械，做到專床專用，且在設(shè)備使用結(jié)束后用500 mg/L 的有效氯消毒液或消毒濕巾做好消毒工作，關(guān)于醫(yī)療區(qū)域內(nèi)清潔，每天都需要專人用500 mg/L 的有效氯消毒液擦拭物體表面1~2 次，達(dá)到中等消毒標(biāo)準(zhǔn)。與此同時，注意觀察醫(yī)療區(qū)域內(nèi)物體表面是否沾有患者血液、體液、排泄物、分泌物，重點(diǎn)檢查床單、病號服、檢查設(shè)備、相關(guān)管道等，及時做好清潔消毒，保持清潔，一次性使用管道（尿管、胃管等）需及時更換和做好醫(yī)療處理[19]。 此外，專職人員每日落實(shí)ICU 病房的衛(wèi)生打掃工作，消毒地面、床欄、床桌、床頭柜等位置，注意開窗通風(fēng)，定時空氣消毒，消毒水平須達(dá)到中等標(biāo)準(zhǔn)。ICU 病房內(nèi)選擇帶蓋醫(yī)療廢物桶，清潔人員處理垃圾時需密閉運(yùn)送，避免病房內(nèi)垃圾造成病房外環(huán)境污染。

⑥合理使用抗生素：主治醫(yī)生需全面評估患者基礎(chǔ)病癥和病情，合理選擇抗生素并控制好劑量，由護(hù)理人員遵循醫(yī)囑定時、定量給患者服用藥物，盡量在保證消除病菌療效前提下避免過量服用抗生素。 與此同時，加強(qiáng)患者飲食管理，根據(jù)其機(jī)體情況來補(bǔ)充營養(yǎng)，日常以少食多餐來定量給予其高熱量、高蛋白及纖維素豐富食物進(jìn)食， 盡量避免使用腸內(nèi)外營養(yǎng)手段，減少有創(chuàng)操作，同時解決其營養(yǎng)不良問題，以提高患者機(jī)體抵抗力，減少抗生素使用[20]。

⑦有創(chuàng)操作護(hù)理：患者行有創(chuàng)操作時，如胃管留置、吸痰、氣管切開及機(jī)械通氣等，需以其生命體征穩(wěn)定為前提，將床頭調(diào)高30°，協(xié)助患者呈半臥位，吸痰時盡量控制操作力度， 避免力度過大損傷患者支氣管黏膜，留置胃管時注意觀察患者胃液變化，減輕其胃腸壓力， 判斷其胃內(nèi)物質(zhì)殘留情況來控制抽吸次數(shù)。每日評估各管道使用的必要性，及時盡早拔管，減少感染的發(fā)生。

綜上所述，ICU 作為醫(yī)院感染的高發(fā)科室，患者高齡、頻繁入院、ICU 住院時間過長、有創(chuàng)操作、抗生素使用種類過多等， 都是導(dǎo)致其引發(fā)多重耐藥菌感染的相關(guān)因素，多見泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及血液分布有 CRPA、Kp、MRSA、CRAB 等致病菌， 臨床需強(qiáng)化醫(yī)院感染預(yù)防控制措施， 并配合有效護(hù)理措施來提高ICU 內(nèi)無菌水平和醫(yī)護(hù)人員防控意識， 將患者院內(nèi)感染風(fēng)險控制至最低化。