祝 微 梅馨蓮 鄒 靜

江西省九江市第一人民醫(yī)院康復(fù)科，江西九江 332000

神經(jīng)源直腸指由于控制直腸各項(xiàng)功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或者直腸周圍神經(jīng)受到某種損傷，從而引發(fā)的直腸功能障礙，其臨床癥狀主要表現(xiàn)為便秘，嚴(yán)重者表現(xiàn)為大便失禁，對(duì)患者的日常生活造成不良影響[1-2]。相關(guān)報(bào)道顯示[3]，給予神經(jīng)源直腸患者直腸功能訓(xùn)練可明顯改善患者直腸功能，促進(jìn)排便恢復(fù)，有利于患者預(yù)后。近年生物反饋療法逐漸受到臨床關(guān)注，該療法為一種認(rèn)知行為療法，其通過安全性高、無創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便的直腸肌電生物反饋儀刺激患者肌電活動(dòng)，以達(dá)改善盆底肌肉活動(dòng)，加快相關(guān)癥狀康復(fù)的目的[4-5]?；诖?，本研究將直腸肌電生物反饋儀干預(yù)與直腸功能訓(xùn)練相結(jié)合，探究其在神經(jīng)源直腸中的應(yīng)用價(jià)值，旨在為神經(jīng)源直腸患者的護(hù)理提供有效的臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月至2021年10月九江市第一人民醫(yī)院接收的60 例神經(jīng)源直腸患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（n=30）和對(duì)照組（n=30）。觀察組中，男17 例，女13 例；年齡30～63 歲，平均（43.47±5.73）歲；功能障礙分型（符合羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]）：Ⅰ型12 例，Ⅱ型9 例，Ⅲ型9 例。對(duì)照組中，男19 例，女11 例；年齡30～63 歲，平均（44.21±5.79）歲；功能障礙分型：Ⅰ型11 例，Ⅱ型10 例，Ⅲ型9 例。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入選患者滿足中脊髓損傷標(biāo)準(zhǔn)[7]，且存在球海綿體反射陽性或其他提示脊髓休克期結(jié)束的情況；②國(guó)際胃腸組織的世界胃腸病學(xué)組織（Organization Mondial de Gastroeneterology，OMGE）[8]指南中脊髓損傷神經(jīng)源性腸道功能障礙；③受試者或親屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重臟器功能不全或腸道占位性病變；②有精神疾??；③有嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.2 方法

對(duì)照組行傳統(tǒng)直腸功能訓(xùn)練：①定時(shí)排便：確定恰當(dāng)排便時(shí)間，維持排便習(xí)慣。早期取左側(cè)臥位排便，后期取坐位，利用重力促排便；②盆底肌訓(xùn)練：收縮提肛肌2～6 s，行腹式深呼吸并收緊盆底肌群5～10 s，呼氣松弛，以用力咳嗽、屏氣等延長(zhǎng)壓迫直腸時(shí)間，反復(fù)10～15 次；③手指直腸刺激環(huán)形運(yùn)動(dòng)（Digitalrectalstimulation，DRS）：左側(cè)臥位使雙下肢稍屈髖屈膝，中指戴套經(jīng)肛門以直腸壁順時(shí)針行牽拉轉(zhuǎn)動(dòng)，并夾緊上提肛門，30～60 s /圈，10～15 min/次，每次間隔2 min；④腹部按摩術(shù)：餐后1 h，操作者平臥以手掌按結(jié)腸走形按摩，避開膀胱，4～5 次/d，5～10 min/次，連續(xù)干預(yù)4 周。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予直腸肌電生物反饋儀行干預(yù)： 應(yīng)用PHENIX USB4 法國(guó)杉山盆底康復(fù)治療儀行生物反饋。干預(yù)前，患者放松并將腸道糞便排空。于診療室，取左側(cè)臥位，置入電極于肛門。后取端坐位，指導(dǎo)患者同時(shí)行盆底肌訓(xùn)練，關(guān)注肌電曲線，向患者轉(zhuǎn)述自身肌群控制情況。隨后行腹式呼吸，讓患者完成收縮肛門外括約肌活動(dòng)，1 次/d，20 min/次，每?jī)芍茉u(píng)估1 次，連續(xù)干預(yù)4 周。注意電極棒專人專用，每次干預(yù)后清洗干凈。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)

干預(yù)1 個(gè)月后應(yīng)用Bristol 糞便性狀評(píng)分量表（Bristol stool form scale，BSFS）[9]評(píng)估患者糞便性狀分型。量表共包括7 種類型，包括Ⅰ型羊糞球狀、Ⅱ型麻花狀、Ⅲ型香腸狀、Ⅳ型香蕉狀、Ⅴ型棉花糖狀、Ⅵ型軟稠狀、Ⅶ型液態(tài)狀。分型越低表示患者糞便腸道傳輸時(shí)間越長(zhǎng)。

干預(yù)前后應(yīng)用神經(jīng)源性腸道功能障礙量表（neurogenic bowel dysfunction，NBD）[10]評(píng)估腸功能，量表共包括10 個(gè)條目，包括分項(xiàng)目有平均排便時(shí)間與次數(shù)、排便時(shí)伴不適、頭痛或大汗、手指幫助排出、排便與排氣失禁情況、服用瀉藥、服用止瀉劑或治療失禁藥物、肛周問題、總評(píng)分等，量表總評(píng)分47 分，評(píng)分越低表示腸功能越好。

干預(yù)前后應(yīng)用Barthel 評(píng)分評(píng)估日常生活能力[11]，量表共10 個(gè)方面，總分100 分，其中能夠完全獨(dú)立進(jìn)食10 分，獨(dú)立洗澡5 分，完成修飾5 分，獨(dú)立穿衣10分，自己控制大便10 分，獨(dú)立控制小便10 分，自己上廁所10 分，獨(dú)立完成床椅轉(zhuǎn)移15 分，自己平地行走15分，獨(dú)立上下樓梯10 分。輕度、中度、重度依賴評(píng)分范圍為61～90 分、41～60 分、≤40 分。

干預(yù)后護(hù)理人員護(hù)理質(zhì)量滿意度評(píng)分比較：參照本院護(hù)理質(zhì)量檢查考核評(píng)價(jià)表評(píng)估護(hù)理質(zhì)量，質(zhì)控項(xiàng)目包括理論知識(shí)水平、護(hù)理工作態(tài)度、護(hù)理人員安全管理、護(hù)理差錯(cuò)行為、護(hù)理文書書寫質(zhì)量，由科室護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行質(zhì)控檢查并評(píng)分，每項(xiàng)指標(biāo)滿分100 分，分?jǐn)?shù)越高，提示護(hù)理質(zhì)量越高。調(diào)查表具有較高信效度，Cronbach′s α 系數(shù)為0.842。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較并采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)后糞便癥狀分型的比較

干預(yù)后觀察組患者糞便癥狀分型整體良好情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者干預(yù)前后NBD 評(píng)分與排便困難程度的比較

干預(yù)后兩組患者NBD、Barthel 評(píng)分優(yōu)于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），干預(yù)后觀察組NBD 評(píng)分低于對(duì)照組，Barthel 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者干預(yù)前后NBD 評(píng)分與排便困難程度的比較（分，±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后NBD 評(píng)分與排便困難程度的比較（分，±s）

注 NBD：神經(jīng)源性腸道功能障礙量表

組別NBD 評(píng)分Barthel 評(píng)分觀察組（n=30）干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值對(duì)照組（n=30）干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值17.65±3.98 12.11±2.84 6.206<0.001 34.12±4.75 62.12±3.62 25.679<0.001 t 干預(yù)前組間比較值P 干預(yù)前組間比較值t 干預(yù)后組間比較值P 干預(yù)后組間比較值17.96±3.87 14.08±4.22 3.712 0.001 0.306 0.761 2.121 0.038 34.36±4.23 59.77±3.58 25.115<0.001 0.207 0.837 2.528 0.014

2.3 兩組患者干預(yù)后護(hù)理人員護(hù)理質(zhì)量滿意度評(píng)分的比較

干預(yù)后觀察組患者對(duì)護(hù)理人員護(hù)理質(zhì)量滿意度理論知識(shí)水平、護(hù)理工作態(tài)度、護(hù)理人員安全管理、護(hù)理差錯(cuò)行為、護(hù)理文書書寫質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者干預(yù)后護(hù)理人員護(hù)理質(zhì)量滿意度評(píng)分的比較（分，±s）

表3 兩組患者干預(yù)后護(hù)理人員護(hù)理質(zhì)量滿意度評(píng)分的比較（分，±s）

組別例數(shù)理論知識(shí)水平護(hù)理工作態(tài)度護(hù)理人員安全管理護(hù)理差錯(cuò)行為護(hù)理文書書寫質(zhì)量觀察組對(duì)照組t 值P 值30 30 85.76±11.39 78.89±9.57 2.529 0.014 83.76±11.24 75.37±10.58 2.977 0.004 83.89±8.53 76.13±10.55 3.133 0.003 84.37±11.83 74.96±10.22 3.297 0.002 85.87±10.59 77.32±9.27 3.327 0.002

3 討論

神經(jīng)源直腸功能障礙患者由于排便系統(tǒng)與神經(jīng)中樞聯(lián)系障礙，導(dǎo)致胃結(jié)腸反射欠佳，影響機(jī)體腸道蠕動(dòng)，加之內(nèi)容物中水分被過多吸收，從而導(dǎo)致患者發(fā)生頑固性便秘。早期有效的腸道管理訓(xùn)練及神經(jīng)反饋調(diào)節(jié)可有效促進(jìn)神經(jīng)源直腸功能障礙患者腸道和排便功能康復(fù)。

表1 兩組患者糞便癥狀分型的比較[n（%）]

王煥利[12]研究結(jié)果表明，電生物反饋儀可促進(jìn)神經(jīng)源直腸患者更好地恢復(fù)排便功能，提高患者腸道蠕動(dòng)能力、胃結(jié)腸的反射能力及自主排便能力，改善盆底肌肉的擴(kuò)張和收縮能力，可讓患者早日回歸家庭、回歸社會(huì)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組糞便癥狀、分型優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且干預(yù)后觀察組NBD 評(píng)分低于對(duì)照組，Barthel 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與上述研究結(jié)果相仿。既往研究表明[13-14]，直腸肌電生物反饋儀通過在給予患者電刺激同時(shí)，經(jīng)外部通道和反饋通道行生物反饋干預(yù)，反饋儀可將人體肌電、腦電等意識(shí)不到的身體信號(hào)放大，將其轉(zhuǎn)化為可視聽信號(hào)如圖像、聲音等，并借助多媒體幫助患者觀察自身盆底肌肉收縮情況，指導(dǎo)患者有意識(shí)的通過“動(dòng)作-反饋-學(xué)習(xí)-再動(dòng)作”過程反復(fù)訓(xùn)練，以此形成反饋通路，調(diào)節(jié)神經(jīng)反射，逐步解除患者的盆底肌肉痙攣，從而改善患者排便功能。其次，生物反饋干預(yù)具較強(qiáng)趣味性，其動(dòng)畫程序畫面、聲音和音樂可一定程度提高患者配的度，讓患者在干預(yù)過程中能夠堅(jiān)持，從而提高干預(yù)效果，改善患者胃結(jié)腸的反射能力，盆底肌肉的擴(kuò)張和收縮能力及Barthel 糞便癥狀分型水平[15-16]。本研究將直腸肌電生物反饋儀與直腸功能訓(xùn)練相結(jié)合，明顯降低了不能正常排便帶給患者的痛苦，促進(jìn)Bristol 大便性狀分型好轉(zhuǎn)。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組護(hù)理人員護(hù)理質(zhì)量滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。表明使用直腸肌電生物反饋儀結(jié)合直腸功能訓(xùn)練，可提高護(hù)理質(zhì)量。分析其原因，直腸肌電生物反饋儀的使用，提高了患者訓(xùn)練配合度，加快患者恢復(fù)，可一定程度調(diào)控護(hù)理人員心理彈性，從而促進(jìn)護(hù)理工作效率與質(zhì)量提高。

綜上所述，直腸肌電生物反饋儀聯(lián)合直腸功能訓(xùn)練應(yīng)用于神經(jīng)源直腸患者效果良好，可顯著改善患者腸道和排便功能，值得臨床推廣。