梁小麗 李梅枝 周志強

湖南省腦科醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合精神科，湖南長沙 410007

精神分裂癥是一種影響患者思想、情感及行為的慢性疾病[1]，幻聽是精神分裂癥的核心癥狀之一，50%～70%的精神分裂癥患者發(fā)病期間出現(xiàn)幻聽[2]。幻聽可導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，嚴(yán)重者可能在幻聽的支配下出現(xiàn)傷人、傷己的暴力沖動行為，嚴(yán)重影響了患者的情感、社會功能及社會安全[3]?；寐牭陌l(fā)生機制至今尚不清楚，研究認(rèn)為幻聽與多巴胺亢奮有關(guān)[4]。但精神分裂癥患者往往對病情缺乏正確認(rèn)識，治療依從性差，導(dǎo)致復(fù)發(fā)率極高，病情反復(fù)發(fā)作，甚至終身治療，給家庭造成長期物質(zhì)與精神負(fù)擔(dān)；且部分患者因癥狀控制不佳，是社會不穩(wěn)定因素之一，亟需要合理方法進行管理[5]。研究發(fā)現(xiàn)提高患者對疾病自知力能明顯提高患者治療依從性，從而穩(wěn)定精神病性癥狀[6]。康復(fù)護理能提高精神分裂癥患者自知力，增強患者對自身精神癥狀辨識度，減輕患者對疾病的病恥感[7]。本研究結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗，對康復(fù)護理多次優(yōu)化，并運用于臨床，經(jīng)過2年隨訪，探索康復(fù)護理對首發(fā)精神分裂癥幻聽患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)、臨床癥狀的影響，旨在為精神分裂癥幻聽患者護理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年10月湖南省腦科醫(yī)院收治的160 例精神分裂癥幻聽患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字法分為對照組（80 例）與試驗組（80例）。所有受試者均為男性，對照組中，年齡16～51 歲，平均（28.63±8.53）歲；病程3～16 個月，平均（7.73±3.75）個月。試驗組中，年齡18～52 歲，平均（27.76±8.74）歲；病程3～15 個月，病程（8.32±3.24）個月。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為精神分裂癥；②首發(fā)且未服藥的患者；③陽性與陰性癥狀量表（positive and negative syndrome scale，PANSS）[8]中P3 值>3 分，幻覺癥狀表現(xiàn)為聽幻覺；④年齡<60 歲；⑤利培酮抗精神病治療；⑥能配合完成所有量表；⑦可隨訪2年，且有完整病例資料；⑧法定監(jiān)護人的書面知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并視幻覺者；②隨訪2年期間若有復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時癥狀無幻聽者；③精神發(fā)育遲滯或腦器質(zhì)性疾病及其他心、肝、腎等嚴(yán)重軀體疾病患者；④社會功能嚴(yán)重衰退或因精神病性癥狀不能合作者；⑤需接受無抽搐電休克、經(jīng)顱磁治療者；⑥正在進行心理治療者。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：①研究期間因病情變化需要換用其他抗精神病藥物或聯(lián)合抗精神病治療者；②有明確證據(jù)證明使用利培酮片造成肝損害，必須使用護肝治療者。

1.2 方法

1.2.1 藥物治療 入組受試者均接受利培酮片（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號20170609）治療，口服，每日1 mg，bid開始，逐漸加到治療量，根據(jù)患者癥狀劑量為3～6 mg/d?；颊叱霈F(xiàn)藥物副作用，比如錐體外系反應(yīng)、靜坐不安、肝損傷者可使用鹽酸苯海索片（湖南中南制藥有限責(zé)任公司，批號170303）2～4 mg/d、普萘洛爾片（江蘇亞邦愛普森藥業(yè)有限公司，批號1706254）10～20 mg/d；合并睡眠障礙患者，可使用阿普唑侖（湖南洞庭藥業(yè)股份有限公司，批號B170315）0.4 mg/d。對照組使用鹽酸苯海索片40 例，普萘洛爾片30 例，阿普唑侖34 例；試驗組使用鹽酸苯海索片46 例，普萘洛爾片26 例，阿普唑侖30 例，兩組合并藥物比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2.2 護理干預(yù) 試驗組采用康復(fù)護理，具體如下：患者入組后每人配備責(zé)任護士1 名，除管理患者藥物以外，督促患者生活，如每日做操15 min、生活能力訓(xùn)練30 min/d、行為技能30 min/d、社交訓(xùn)練30 min/d。患者住院10 d 后由固定1 名護士運用道家認(rèn)知治療[9]進行自知力恢復(fù)，每次40 min，2 次/d，共進行4 次；每周由固定1 名護士給患者小講課2 次（要求患者及家屬均到場，內(nèi)容包括精神病宣教、如何處理病恥感及家庭護理等）；在最后一次課時，預(yù)留20 min 安排自知力恢復(fù)較好患者給其他患者進行自身治療經(jīng)驗宣講；根據(jù)患者情況及愛好，每天安排一項文娛活動，上下午各1 h；出院前1 周進行職業(yè)技能訓(xùn)練2 h。對照組患者接受臨床精神分裂癥常規(guī)護理，具體如下：按醫(yī)囑嚴(yán)格執(zhí)行抗精神病治療，按照時間點準(zhǔn)確給予既定藥量及監(jiān)督用藥，做好健康宣教工作。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①記錄患者住院天數(shù)（入組后2年期間總共住院天數(shù)）、治療費用（入組后2年期間住院費用+服藥費用）、住院次數(shù)（入組后2年期間總共住院次數(shù)）；②PANSS 評分： 評定精神患者精神癥狀嚴(yán)重程度，包括陽性量表7 項、陰性量表7 項、一般癥狀量表16 項構(gòu)成，按1～7 級評分，分?jǐn)?shù)越高，癥狀越重。③幻聽評價：采用PANSS 中P3 分值進行評估；④自知力與治療態(tài)度問卷（insight and treatment attitude questionnaire，ITAQ）[10]：包括11 個條目，用于評定精神患者對疾病的認(rèn)識和服藥態(tài)度，采用0～2 級評分法，0 為沒有認(rèn)識，1 為部分認(rèn)識，2 為全部認(rèn)識，總分越高表示患者的自知力越好。⑤療效評價：采用PANSS 減分率評價療效，減分率>75%為顯效，減分率50%～75%為有效，減分率25%～＜50%為進步，減分率＜25%為無效，減分率=（治療前值-治療后值）/治療前值×100%?？傆行?（顯效+有效+進步）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用excel 表進行錄入保存，采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院天數(shù)、治療費用、住院次數(shù)的比較

試驗組2年期間的住院天數(shù)、治療費用、住院次數(shù)均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組住院天數(shù)、治療費用、住院次數(shù)的比較（±s）

表1 兩組住院天數(shù)、治療費用、住院次數(shù)的比較（±s）

組別例數(shù) 住院天數(shù)（d）治療費用（元）住院次數(shù)（次）對照組試驗組t 值P 值80 80 55.38±32.73 37.49±22.44 2.875 0.005 26 990.25±12 056.87 21 406.45±10 095.25 2.262 0.026 2.02±0.95 1.27±0.74 4.008＜0.001

2.2 兩組患者干預(yù)前后PANSS 評分的比較

干預(yù)前兩組的PANSS 量表各項評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組PANSS 量表的陽性癥狀、陰性癥狀、一般癥狀及總分均低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)后PANSS 量表各項評分組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者干預(yù)前后PANSS 評分的比較（分，±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后PANSS 評分的比較（分，±s）

注 PANSS：陽性與陰性癥狀量表

組別陽性癥狀陰性癥狀一般癥狀 PANSS 總分對照組（n=80）干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值試驗組（n=80）干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值35.90±1.96 12.95±5.57 24.584＜0.001 28.60±2.95 10.60±4.46 21.289＜0.001 29.83±2.52 11.80±5.59 18.593＜0.001 94.33±4.34 35.35±14.41 24.783＜0.001 t 兩組干預(yù)前比較值P 兩組干預(yù)前比較值t 兩組干預(yù)后比較值P 兩組干預(yù)后比較值36.10±2.15 13.17±5.45 24.655＜0.001 0.432 0.667 0.180 0.857 28.88±2.48 10.63±4.45 22.576＜0.001 0.459 0.647 0.034 0.973 29.73±3.31 11.05±4.68 20.500＜0.001 0.142 0.887 0.656 0.514 94.71±7.76 34.85±14.36 24.942＜0.001 0.377 0.707 0.155 0.877

2.3 兩組患者干預(yù)前后幻聽及ITAQ 量表評分的比較

干預(yù)前兩組的幻聽及ITAQ 量表評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組的幻聽評分低于干預(yù)前，ITAQ 量表評分高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；且干預(yù)后，試驗組的幻聽評分低于對照組，ITAQ 量表評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者干預(yù)前后幻聽及ITAQ 量表評分的比較（分，±s）

表3 兩組患者干預(yù)前后幻聽及ITAQ 量表評分的比較（分，±s）

注 ITAQ：自知力與治療態(tài)度問卷

組別例數(shù)幻聽評分干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值t 值P 值對照組試驗組t 值P 值80 80 5.53±0.75 5.49±0.75 0.224 0.824 2.30±0.79 1.74±1.14 2.600 0.011 18.705 17.224＜0.001＜0.001 ITAQ 量表評分干預(yù)前干預(yù)后23.073 24.514 8.03±2.56 7.76±2.94 0.391 0.679 14.10±1.24 18.20±1.11 3.703＜0.001＜0.001＜0.001

2.4 兩組臨床療效的比較

兩組干預(yù)后的治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表4）。

表4 兩組臨床療效的比較[n（%）]

3 討論

3.1 康復(fù)護理有利于減輕精神分裂癥幻聽患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)

本課題組前期對湖南省123 個區(qū)縣89 465 人進行精神疾病流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)最常見的是精神分裂癥[11]。隨著該病患病率增加，其疾病負(fù)擔(dān)日益加重，世界衛(wèi)生組織公布的疾病傷殘權(quán)重中，精神分裂癥的傷殘權(quán)重位居第一[12]。疾病負(fù)擔(dān)包括經(jīng)濟負(fù)擔(dān)、家庭負(fù)擔(dān)、社會負(fù)擔(dān)等，經(jīng)濟負(fù)擔(dān)包括直接、間接及無形成本[13]。本研究針對首發(fā)精神分裂癥幻聽予以康復(fù)護理患者進行長達2年隨訪，從住院天數(shù)、治療費用及住院次數(shù)這幾方面進行考察，治療費用包括患者住院費用及門診服用抗精神病藥物費用，為保證病例對照的可比性與有效性，僅納入使用單一利培酮治療的患者，同時為保證癥狀同一性，隨訪2年期間若復(fù)發(fā)時癥狀無幻聽患者則刪除，故導(dǎo)致樣本量少。我們查閱文獻目前很少有針對單一抗精神病藥物聯(lián)合護理干預(yù)去分析對患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的研究。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)康復(fù)護理能顯著縮短患者住院天數(shù)，減少治療費用、住院次數(shù)，明顯減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。因此，從疾病負(fù)擔(dān)方面來看，此種護理干預(yù)模式值得進一步推廣。

3.2 康復(fù)護理有利于改善精神分裂癥幻聽患者自知力

目前國內(nèi)對于精神分裂癥患者幻聽護理管理尚處于探索階段，研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知行為干預(yù)有利于精神分裂癥幻聽癥狀管理[14]，但缺乏有利的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。既往多數(shù)研究認(rèn)為康復(fù)護理可通過提高患者對分裂癥癥狀的認(rèn)知能力，增加患者對癥狀的接受能力與識別能力，改善患者用藥及治療的依從性，從而提高其軀體、心理和社會功能[15-17]。本研究將道家認(rèn)知治療加入到康復(fù)護理中，主要針對患者幻聽癥狀進行工作，提高患者對幻聽癥狀的識別，糾正患者錯誤認(rèn)知。結(jié)合放松治療[18]，改善患者因幻聽帶來焦慮抑郁情緒，幫助患者以豁達的態(tài)度對待幻聽癥狀，泰然處之，處變不驚。并結(jié)合生活能力訓(xùn)練、行為技能、社交訓(xùn)練、精神病宣教、處理病恥感及家庭護理等康復(fù)措施對患者進行干預(yù)。不過選擇干預(yù)時機很重要，在急性期進行干預(yù)，患者精神癥狀嚴(yán)重，短時間很難通過抗精神病藥物緩解癥狀。本課題組通過參閱文獻，發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者往往在治療7～14 d，精神癥狀可緩解50%～75%[19]，在該期進行干預(yù)，效果最佳，故本研究選擇入院10 d 進行干預(yù)。且我們發(fā)現(xiàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)康復(fù)護理能明顯改善患者幻覺評分、自知力，但未能改善患者PANSS 量表評分和臨床療效。可能與本次工作重點為幻聽癥狀康復(fù)，且本項研究納入首次發(fā)病且使用利培酮患者，兩組患者療效均顯著。

3.3 康復(fù)護理通過改善患者自知力減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)

研究發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者治療難度大，自知力恢復(fù)與臨床療效明顯相關(guān)[20-21]，多數(shù)患者在臨床癥狀穩(wěn)定后多認(rèn)為疾病治愈停藥[22]，導(dǎo)致病情反復(fù)遷延，多數(shù)患者需反復(fù)住院才能緩解癥狀，從而導(dǎo)致精神分裂癥患者家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)重[23]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，康復(fù)護理有助于自知力恢復(fù)，2年期間的住院天數(shù)、治療費用、住院次數(shù)也明顯降低。說明住院天數(shù)、治療費用、住院次數(shù)降低可能與自知力改善有關(guān)?？祻?fù)護理有利于提高醫(yī)療護理服務(wù)質(zhì)量，提高患者對疾病的認(rèn)識，增強患者治療依從性，有效控制醫(yī)療費用，值得全面推廣。

3.4 本研究的局限性

本研究因研究期限長，項目經(jīng)費不足，未能針對疾病負(fù)擔(dān)其他方面，比如間接支出、照護者心理因素及社會支持等進行研究；且因研究設(shè)計問題，納入樣本量較小，導(dǎo)致研究存在一定局限性，有待進一步深入研究。

綜上所述，康復(fù)護理雖對精神分裂癥幻聽患者PANSS 癥狀無明顯改善，但能明顯縮短患者住院天數(shù)、住院費用、住院次數(shù)，可能與改善患者對幻覺的認(rèn)識能力有關(guān)，從而增加患者對病情認(rèn)識，提高服藥依從性，有著較好的經(jīng)濟學(xué)效益，值得進一步推廣。