梁小麗 李梅枝 周志強(qiáng)

湖南省腦科醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合精神科，湖南長(zhǎng)沙 410007

精神分裂癥是一種影響患者思想、情感及行為的慢性疾病[1]，幻聽(tīng)是精神分裂癥的核心癥狀之一，50%～70%的精神分裂癥患者發(fā)病期間出現(xiàn)幻聽(tīng)[2]?；寐?tīng)可導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，嚴(yán)重者可能在幻聽(tīng)的支配下出現(xiàn)傷人、傷己的暴力沖動(dòng)行為，嚴(yán)重影響了患者的情感、社會(huì)功能及社會(huì)安全[3]?；寐?tīng)的發(fā)生機(jī)制至今尚不清楚，研究認(rèn)為幻聽(tīng)與多巴胺亢奮有關(guān)[4]。但精神分裂癥患者往往對(duì)病情缺乏正確認(rèn)識(shí)，治療依從性差，導(dǎo)致復(fù)發(fā)率極高，病情反復(fù)發(fā)作，甚至終身治療，給家庭造成長(zhǎng)期物質(zhì)與精神負(fù)擔(dān)；且部分患者因癥狀控制不佳，是社會(huì)不穩(wěn)定因素之一，亟需要合理方法進(jìn)行管理[5]。研究發(fā)現(xiàn)提高患者對(duì)疾病自知力能明顯提高患者治療依從性，從而穩(wěn)定精神病性癥狀[6]?？祻?fù)護(hù)理能提高精神分裂癥患者自知力，增強(qiáng)患者對(duì)自身精神癥狀辨識(shí)度，減輕患者對(duì)疾病的病恥感[7]。本研究結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)康復(fù)護(hù)理多次優(yōu)化，并運(yùn)用于臨床，經(jīng)過(guò)2年隨訪，探索康復(fù)護(hù)理對(duì)首發(fā)精神分裂癥幻聽(tīng)患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、臨床癥狀的影響，旨在為精神分裂癥幻聽(tīng)患者護(hù)理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年10月湖南省腦科醫(yī)院收治的160 例精神分裂癥幻聽(tīng)患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組（80 例）與試驗(yàn)組（80例）。所有受試者均為男性，對(duì)照組中，年齡16～51 歲，平均（28.63±8.53）歲；病程3～16 個(gè)月，平均（7.73±3.75）個(gè)月。試驗(yàn)組中，年齡18～52 歲，平均（27.76±8.74）歲；病程3～15 個(gè)月，病程（8.32±3.24）個(gè)月。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為精神分裂癥；②首發(fā)且未服藥的患者；③陽(yáng)性與陰性癥狀量表（positive and negative syndrome scale，PANSS）[8]中P3 值>3 分，幻覺(jué)癥狀表現(xiàn)為聽(tīng)幻覺(jué)；④年齡<60 歲；⑤利培酮抗精神病治療；⑥能配合完成所有量表；⑦可隨訪2年，且有完整病例資料；⑧法定監(jiān)護(hù)人的書(shū)面知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并視幻覺(jué)者；②隨訪2年期間若有復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時(shí)癥狀無(wú)幻聽(tīng)者；③精神發(fā)育遲滯或腦器質(zhì)性疾病及其他心、肝、腎等嚴(yán)重軀體疾病患者；④社會(huì)功能?chē)?yán)重衰退或因精神病性癥狀不能合作者；⑤需接受無(wú)抽搐電休克、經(jīng)顱磁治療者；⑥正在進(jìn)行心理治療者。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：①研究期間因病情變化需要換用其他抗精神病藥物或聯(lián)合抗精神病治療者；②有明確證據(jù)證明使用利培酮片造成肝損害，必須使用護(hù)肝治療者。

1.2 方法

1.2.1 藥物治療 入組受試者均接受利培酮片（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)20170609）治療，口服，每日1 mg，bid開(kāi)始，逐漸加到治療量，根據(jù)患者癥狀劑量為3～6 mg/d?；颊叱霈F(xiàn)藥物副作用，比如錐體外系反應(yīng)、靜坐不安、肝損傷者可使用鹽酸苯海索片（湖南中南制藥有限責(zé)任公司，批號(hào)170303）2～4 mg/d、普萘洛爾片（江蘇亞邦?lèi)?ài)普森藥業(yè)有限公司，批號(hào)1706254）10～20 mg/d；合并睡眠障礙患者，可使用阿普唑侖（湖南洞庭藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)B170315）0.4 mg/d。對(duì)照組使用鹽酸苯海索片40 例，普萘洛爾片30 例，阿普唑侖34 例；試驗(yàn)組使用鹽酸苯海索片46 例，普萘洛爾片26 例，阿普唑侖30 例，兩組合并藥物比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2.2 護(hù)理干預(yù) 試驗(yàn)組采用康復(fù)護(hù)理，具體如下：患者入組后每人配備責(zé)任護(hù)士1 名，除管理患者藥物以外，督促患者生活，如每日做操15 min、生活能力訓(xùn)練30 min/d、行為技能30 min/d、社交訓(xùn)練30 min/d?；颊咦≡?0 d 后由固定1 名護(hù)士運(yùn)用道家認(rèn)知治療[9]進(jìn)行自知力恢復(fù)，每次40 min，2 次/d，共進(jìn)行4 次；每周由固定1 名護(hù)士給患者小講課2 次（要求患者及家屬均到場(chǎng)，內(nèi)容包括精神病宣教、如何處理病恥感及家庭護(hù)理等）；在最后一次課時(shí)，預(yù)留20 min 安排自知力恢復(fù)較好患者給其他患者進(jìn)行自身治療經(jīng)驗(yàn)宣講；根據(jù)患者情況及愛(ài)好，每天安排一項(xiàng)文娛活動(dòng)，上下午各1 h；出院前1 周進(jìn)行職業(yè)技能訓(xùn)練2 h。對(duì)照組患者接受臨床精神分裂癥常規(guī)護(hù)理，具體如下：按醫(yī)囑嚴(yán)格執(zhí)行抗精神病治療，按照時(shí)間點(diǎn)準(zhǔn)確給予既定藥量及監(jiān)督用藥，做好健康宣教工作。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①記錄患者住院天數(shù)（入組后2年期間總共住院天數(shù)）、治療費(fèi)用（入組后2年期間住院費(fèi)用+服藥費(fèi)用）、住院次數(shù)（入組后2年期間總共住院次數(shù)）；②PANSS 評(píng)分： 評(píng)定精神患者精神癥狀嚴(yán)重程度，包括陽(yáng)性量表7 項(xiàng)、陰性量表7 項(xiàng)、一般癥狀量表16 項(xiàng)構(gòu)成，按1～7 級(jí)評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高，癥狀越重。③幻聽(tīng)評(píng)價(jià)：采用PANSS 中P3 分值進(jìn)行評(píng)估；④自知力與治療態(tài)度問(wèn)卷（insight and treatment attitude questionnaire，ITAQ）[10]：包括11 個(gè)條目，用于評(píng)定精神患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和服藥態(tài)度，采用0～2 級(jí)評(píng)分法，0 為沒(méi)有認(rèn)識(shí)，1 為部分認(rèn)識(shí)，2 為全部認(rèn)識(shí)，總分越高表示患者的自知力越好。⑤療效評(píng)價(jià)：采用PANSS 減分率評(píng)價(jià)療效，減分率>75%為顯效，減分率50%～75%為有效，減分率25%～＜50%為進(jìn)步，減分率＜25%為無(wú)效，減分率=（治療前值-治療后值）/治療前值×100%?？傆行?（顯效+有效+進(jìn)步）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用excel 表進(jìn)行錄入保存，采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院天數(shù)、治療費(fèi)用、住院次數(shù)的比較

試驗(yàn)組2年期間的住院天數(shù)、治療費(fèi)用、住院次數(shù)均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組住院天數(shù)、治療費(fèi)用、住院次數(shù)的比較（±s）

表1 兩組住院天數(shù)、治療費(fèi)用、住院次數(shù)的比較（±s）

組別例數(shù) 住院天數(shù)（d）治療費(fèi)用（元）住院次數(shù)（次）對(duì)照組試驗(yàn)組t 值P 值80 80 55.38±32.73 37.49±22.44 2.875 0.005 26 990.25±12 056.87 21 406.45±10 095.25 2.262 0.026 2.02±0.95 1.27±0.74 4.008＜0.001

2.2 兩組患者干預(yù)前后PANSS 評(píng)分的比較

干預(yù)前兩組的PANSS 量表各項(xiàng)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組PANSS 量表的陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀、一般癥狀及總分均低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)后PANSS 量表各項(xiàng)評(píng)分組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者干預(yù)前后PANSS 評(píng)分的比較（分，±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后PANSS 評(píng)分的比較（分，±s）

注 PANSS：陽(yáng)性與陰性癥狀量表

組別陽(yáng)性癥狀陰性癥狀一般癥狀 PANSS 總分對(duì)照組（n=80）干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值試驗(yàn)組（n=80）干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值35.90±1.96 12.95±5.57 24.584＜0.001 28.60±2.95 10.60±4.46 21.289＜0.001 29.83±2.52 11.80±5.59 18.593＜0.001 94.33±4.34 35.35±14.41 24.783＜0.001 t 兩組干預(yù)前比較值P 兩組干預(yù)前比較值t 兩組干預(yù)后比較值P 兩組干預(yù)后比較值36.10±2.15 13.17±5.45 24.655＜0.001 0.432 0.667 0.180 0.857 28.88±2.48 10.63±4.45 22.576＜0.001 0.459 0.647 0.034 0.973 29.73±3.31 11.05±4.68 20.500＜0.001 0.142 0.887 0.656 0.514 94.71±7.76 34.85±14.36 24.942＜0.001 0.377 0.707 0.155 0.877

2.3 兩組患者干預(yù)前后幻聽(tīng)及ITAQ 量表評(píng)分的比較

干預(yù)前兩組的幻聽(tīng)及ITAQ 量表評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組的幻聽(tīng)評(píng)分低于干預(yù)前，ITAQ 量表評(píng)分高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且干預(yù)后，試驗(yàn)組的幻聽(tīng)評(píng)分低于對(duì)照組，ITAQ 量表評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者干預(yù)前后幻聽(tīng)及ITAQ 量表評(píng)分的比較（分，±s）

表3 兩組患者干預(yù)前后幻聽(tīng)及ITAQ 量表評(píng)分的比較（分，±s）

注 ITAQ：自知力與治療態(tài)度問(wèn)卷

組別例數(shù)幻聽(tīng)評(píng)分干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值t 值P 值對(duì)照組試驗(yàn)組t 值P 值80 80 5.53±0.75 5.49±0.75 0.224 0.824 2.30±0.79 1.74±1.14 2.600 0.011 18.705 17.224＜0.001＜0.001 ITAQ 量表評(píng)分干預(yù)前干預(yù)后23.073 24.514 8.03±2.56 7.76±2.94 0.391 0.679 14.10±1.24 18.20±1.11 3.703＜0.001＜0.001＜0.001

2.4 兩組臨床療效的比較

兩組干預(yù)后的治療總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表4）。

表4 兩組臨床療效的比較[n（%）]

3 討論

3.1 康復(fù)護(hù)理有利于減輕精神分裂癥幻聽(tīng)患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

本課題組前期對(duì)湖南省123 個(gè)區(qū)縣89 465 人進(jìn)行精神疾病流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)最常見(jiàn)的是精神分裂癥[11]。隨著該病患病率增加，其疾病負(fù)擔(dān)日益加重，世界衛(wèi)生組織公布的疾病傷殘權(quán)重中，精神分裂癥的傷殘權(quán)重位居第一[12]。疾病負(fù)擔(dān)包括經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、家庭負(fù)擔(dān)、社會(huì)負(fù)擔(dān)等，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)包括直接、間接及無(wú)形成本[13]。本研究針對(duì)首發(fā)精神分裂癥幻聽(tīng)予以康復(fù)護(hù)理患者進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)2年隨訪，從住院天數(shù)、治療費(fèi)用及住院次數(shù)這幾方面進(jìn)行考察，治療費(fèi)用包括患者住院費(fèi)用及門(mén)診服用抗精神病藥物費(fèi)用，為保證病例對(duì)照的可比性與有效性，僅納入使用單一利培酮治療的患者，同時(shí)為保證癥狀同一性，隨訪2年期間若復(fù)發(fā)時(shí)癥狀無(wú)幻聽(tīng)患者則刪除，故導(dǎo)致樣本量少。我們查閱文獻(xiàn)目前很少有針對(duì)單一抗精神病藥物聯(lián)合護(hù)理干預(yù)去分析對(duì)患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的研究。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)康復(fù)護(hù)理能顯著縮短患者住院天數(shù)，減少治療費(fèi)用、住院次數(shù)，明顯減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，從疾病負(fù)擔(dān)方面來(lái)看，此種護(hù)理干預(yù)模式值得進(jìn)一步推廣。

3.2 康復(fù)護(hù)理有利于改善精神分裂癥幻聽(tīng)患者自知力

目前國(guó)內(nèi)對(duì)于精神分裂癥患者幻聽(tīng)護(hù)理管理尚處于探索階段，研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知行為干預(yù)有利于精神分裂癥幻聽(tīng)癥狀管理[14]，但缺乏有利的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。既往多數(shù)研究認(rèn)為康復(fù)護(hù)理可通過(guò)提高患者對(duì)分裂癥癥狀的認(rèn)知能力，增加患者對(duì)癥狀的接受能力與識(shí)別能力，改善患者用藥及治療的依從性，從而提高其軀體、心理和社會(huì)功能[15-17]。本研究將道家認(rèn)知治療加入到康復(fù)護(hù)理中，主要針對(duì)患者幻聽(tīng)癥狀進(jìn)行工作，提高患者對(duì)幻聽(tīng)癥狀的識(shí)別，糾正患者錯(cuò)誤認(rèn)知。結(jié)合放松治療[18]，改善患者因幻聽(tīng)?zhēng)?lái)焦慮抑郁情緒，幫助患者以豁達(dá)的態(tài)度對(duì)待幻聽(tīng)癥狀，泰然處之，處變不驚。并結(jié)合生活能力訓(xùn)練、行為技能、社交訓(xùn)練、精神病宣教、處理病恥感及家庭護(hù)理等康復(fù)措施對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)。不過(guò)選擇干預(yù)時(shí)機(jī)很重要，在急性期進(jìn)行干預(yù)，患者精神癥狀嚴(yán)重，短時(shí)間很難通過(guò)抗精神病藥物緩解癥狀。本課題組通過(guò)參閱文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者往往在治療7～14 d，精神癥狀可緩解50%～75%[19]，在該期進(jìn)行干預(yù)，效果最佳，故本研究選擇入院10 d 進(jìn)行干預(yù)。且我們發(fā)現(xiàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)康復(fù)護(hù)理能明顯改善患者幻覺(jué)評(píng)分、自知力，但未能改善患者PANSS 量表評(píng)分和臨床療效?？赡芘c本次工作重點(diǎn)為幻聽(tīng)癥狀康復(fù)，且本項(xiàng)研究納入首次發(fā)病且使用利培酮患者，兩組患者療效均顯著。

3.3 康復(fù)護(hù)理通過(guò)改善患者自知力減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

研究發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者治療難度大，自知力恢復(fù)與臨床療效明顯相關(guān)[20-21]，多數(shù)患者在臨床癥狀穩(wěn)定后多認(rèn)為疾病治愈停藥[22]，導(dǎo)致病情反復(fù)遷延，多數(shù)患者需反復(fù)住院才能緩解癥狀，從而導(dǎo)致精神分裂癥患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重[23]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，康復(fù)護(hù)理有助于自知力恢復(fù)，2年期間的住院天數(shù)、治療費(fèi)用、住院次數(shù)也明顯降低。說(shuō)明住院天數(shù)、治療費(fèi)用、住院次數(shù)降低可能與自知力改善有關(guān)?？祻?fù)護(hù)理有利于提高醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)患者治療依從性，有效控制醫(yī)療費(fèi)用，值得全面推廣。

3.4 本研究的局限性

本研究因研究期限長(zhǎng)，項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)不足，未能針對(duì)疾病負(fù)擔(dān)其他方面，比如間接支出、照護(hù)者心理因素及社會(huì)支持等進(jìn)行研究；且因研究設(shè)計(jì)問(wèn)題，納入樣本量較小，導(dǎo)致研究存在一定局限性，有待進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，康復(fù)護(hù)理雖對(duì)精神分裂癥幻聽(tīng)患者PANSS 癥狀無(wú)明顯改善，但能明顯縮短患者住院天數(shù)、住院費(fèi)用、住院次數(shù)，可能與改善患者對(duì)幻覺(jué)的認(rèn)識(shí)能力有關(guān)，從而增加患者對(duì)病情認(rèn)識(shí)，提高服藥依從性，有著較好的經(jīng)濟(jì)學(xué)效益，值得進(jìn)一步推廣。