宋玉印

遼寧省盤錦遼油寶石花醫(yī)院檢驗科，遼寧盤錦 124010

室內(nèi)質(zhì)量控制是檢驗科工作的重點，如何設計科學合理的質(zhì)控策略以保證檢驗結果的準確性，是實驗室的重中之重。以前大多數(shù)實驗室使用的是Westguard規(guī)則，但是所有項目使用相同的質(zhì)控規(guī)則具有一定的局限性。在1986年，摩托羅拉公司的比爾史密斯提出6 西格瑪（sigma，σ）理論，其目的是使產(chǎn)品生產(chǎn)過程的缺陷更少，從而使產(chǎn)品品質(zhì)提升，在2000年，6σ理論被Nevalainen 等[1]引入到實驗室領域，受到實驗室領域?qū)W者的廣泛關注和認可[2]。有學者在2014年將Westguard 規(guī)則與6σ 結合建立了Westguard σ 規(guī)則，Westguard σ 規(guī)則讓檢驗項目的質(zhì)控設計實現(xiàn)了個性化[3]。2018年，衛(wèi)健委頒布的行業(yè)標準也推薦了此方法，但是未明確質(zhì)控頻次，即在連續(xù)分析過程中需要經(jīng)過多少測試（分析批長度）再進行一次質(zhì)控，有美國學者在這一年提出了具有分析批長度的Westguard σ規(guī)則，確定了分析批長度，使不可靠結果對患者造成的風險降到了最低，從而使實驗室的管理進入了一個新的臺階[4-5]。隨后，分析批長度Westguard σ 規(guī)則在血清蛋白檢測、脂類檢測、腫瘤相關物質(zhì)檢測的評價以及質(zhì)控規(guī)則的選擇方面開始發(fā)揮了作用[6-7]，但從近年的研究發(fā)現(xiàn)，6σ 理論在血清酶學項目質(zhì)量控制方面的應用研究較少。本研究通過分析批長度Westguard σ 規(guī)則在酶學方面的應用進行探討，確定本實驗室血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、血清天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartateaminotransferase，AST）、血清r-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶（glutamyl transferase，GGT）、血清堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、血清肌酸激酶（creatine kinase，CK）、血清淀粉酶（amylase，AMY）、血清乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）的σ 水平，通過σ 水平設置項目的質(zhì)控規(guī)則，從而改進實驗室檢測質(zhì)量。

1 材料與方法

1.1 儀器與試劑

檢測儀器為美國貝克曼公司生產(chǎn)的貝克曼AU5800全自動生化分析儀，配套試劑為四川新健康城生物有限公司生產(chǎn)；室內(nèi)質(zhì)控品由英國朗道公司提供（正常水平：1303 UN；異常水平：1303 UQ）。

1.2 評價項目

ALT、AST、GGT、ALP、CK、AMY、LDH。

1.3 方法

1.3.1 檢驗項目的σ 量值計算 通過公式σ=[允許總誤差（total error allowance，TEa）%-|偏倚（Bias）%|]/變異系數(shù)（variable coefficient，CV）%確定σ 值。其中TEa為允許總誤差，Bias 和CV 代表正確度和精密度。TEa采用國家衛(wèi)健委頒布的《臨床生物化學檢驗常規(guī)項目分析質(zhì)量指標》（衛(wèi)生行業(yè)標準WS/T403-2012）[8]；Bias 數(shù)據(jù)來源于2020年衛(wèi)健委臨檢中心室間質(zhì)評結果；CV 通過2020年1月到12月在控數(shù)據(jù)的變異系數(shù)導出。用σ 值代表該項目的質(zhì)控水平的高低，σ≥6（世界一流）、6＞σ≥5（優(yōu)秀）、5＞σ≥4（良好）、4＞σ≥3（臨界）、3＞σ≥2（欠佳）、σ＜2（不可接受）。

1.3.2 繪制標準化的σ 性能驗證圖，選擇個性化質(zhì)控規(guī)則 標準化σ 性能驗證圖可以根據(jù)檢驗醫(yī)學信息網(wǎng)提供的軟件進行繪制，將分析項目TEa、Bias 和CV錄入軟件自動輸入，軟件自動生成σ 性能驗證圖。根據(jù)驗證圖即可指導實驗室選擇個性化的質(zhì)控規(guī)則，并確定分析批的長度。當σ≥6 時，采用13s質(zhì)控規(guī)則，分析批長度為1000 個標本；6＞σ≥5 時，采用13s/22s/R4S，分析批長度為450 個標本；5＞σ≥4 時，采用13s/22s/R4S/41s，分析批長度為200 個標本，4＞σ≥3 時，采用13s/22s/R4S/41s/6x，分析批長度為45 個標本。

1.3.3 計算質(zhì)量目標指數(shù)（quality goal index，QGI）當σ≥6 時，表示分析性能優(yōu)秀無需進行改進，當σ＜6 時，分析性能不佳，可以通過計算QGI 來進行改進，計算公式為QGI=Bias/（1.5×CV），如果QGI＞1.2，則改進正確度；如果QGI＜0.8，則改進精密度；如果1.2＞QGI＞0.8，則同時改進精密度和正確度。

2 結果

2.1 酶學檢驗項目σ 水平統(tǒng)計

ALT、AST 的分析性能達到6σ 水平，其余五項的分析性能介于3～5 之間（表1）。

表1 血清酶學項目的σ 水平

2.2 繪制σ 性能驗證圖

依據(jù)根據(jù)檢驗醫(yī)學信息網(wǎng)（https://www.clinet.com.cn/）提供的軟件繪制標準化的σ 性能驗證圖，通過σ性能驗證圖顯示，ALT、AST 的分析性能達到“世界一流”水平；ALP 和AMY 的分析性能達到“優(yōu)秀”水平；CK 和LDH 的分析性能亦達到“良好”等級，GGT 分析性能達到“ 臨界”水平。根據(jù)各項目所達到的σ 水平，建立個性化質(zhì)控規(guī)則：ALT、AST 選擇13s規(guī)則[質(zhì)控品的數(shù)量（N）=2]，每1000 個測試進行一次質(zhì)控；ALP、AMY 選擇13s/22s/R4s（N=2）規(guī)則，每450 個測試進行一次質(zhì)控；CK 和LDH 選擇13s/22s/R4s/41s（N=4）規(guī)則，每200 個測試進行一次質(zhì)控；GGT 選擇13s/22s/R4s/41s/6x（N=6）規(guī)則，每45 個測試進行一次質(zhì)控（圖1）。

圖1 標準化σ 性能檢驗圖法選擇質(zhì)量控制規(guī)則

2.3 計算質(zhì)量目標指數(shù)

依據(jù)國家衛(wèi)生行業(yè)標準，將σ 水平均<6 的項目分別計算各項目的QGI，結果顯示，ALP、AMY、LDH、CK、GGT 需要優(yōu)先改進精密度，以提高各項目的分析性能（表2）。

表2 σ 水平<6 質(zhì)控改進方案

3 討論

血清酶學項目的應用非常廣泛，其在肝臟、胰腺、心肌、骨骼肌疾病的診斷及預后療效上具有重要的臨床指導價值，提高酶學檢測的室內(nèi)質(zhì)量控制水平，可以使血清酶學檢測結果更加準確，降低患者風險，這是檢驗科需要解決的重要問題。在統(tǒng)計學中σ 是表示一組數(shù)據(jù)離散程度的指標，在實驗室檢驗的質(zhì)量控制中，σ 水平越高，表示檢驗結果越可靠，反之，則表示檢測能力越不可靠[9-10]，當σ<3 時，要采取措施或選擇替代方案，σ≥6 則表示檢測結果達到 “世界一流”水平[11-12]。同時，σ 水平越高，需要的質(zhì)控規(guī)則越寬松，σ 水平越低，需要的質(zhì)控規(guī)則越嚴格。本研究通過σ 性能驗證圖對血清酶學的分析性能有了直觀了解。具有分析批長度的Westgard σ 規(guī)則是Westgard JO與Westgard SA 在近幾年提出來的質(zhì)控規(guī)則，該規(guī)則增加了質(zhì)控頻次，在Westgard σ 規(guī)則上增加了分析批長度的質(zhì)控次數(shù)，這樣在大批量檢測樣本時，使實驗室檢驗結果得以保證，其目的可以降低患者的風險[13-15]。

對于σ＜6 的項目，通過QGI 值發(fā)現(xiàn)，GGT、ALP、CK、AMY、LDH 需要改進措施提高精密度，實驗室將在提高項目的分析性能上進行如下改進：①對全自動生化分析儀進行校準及性能驗證，日常維護和保養(yǎng)要及時；②加強試劑管控，使試劑及耗材滿足實驗室要求；③建立標準化的操作規(guī)程，加強檢驗人員的培訓和考核，嚴格按照科室制定的標準操作規(guī)程進行操作；④提高質(zhì)控品的質(zhì)量，以滿足實驗室質(zhì)量需求；⑤改進后對心肌酶項目重新進行σ 水平的評估，以使檢驗質(zhì)量得到持續(xù)提升[16-18]。

綜上所述，分析批長度Westguard σ 規(guī)則是一種基于患者風險的質(zhì)控策略，能夠指導實驗室制定合理質(zhì)控策略和質(zhì)量改進方案，提升檢驗結果質(zhì)量，可以更好地為臨床服務。