宋玉印

遼寧省盤錦遼油寶石花醫(yī)院檢驗科，遼寧盤錦 124010

室內(nèi)質(zhì)量控制是檢驗科工作的重點，如何設(shè)計科學(xué)合理的質(zhì)控策略以保證檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性，是實驗室的重中之重。以前大多數(shù)實驗室使用的是Westguard規(guī)則，但是所有項目使用相同的質(zhì)控規(guī)則具有一定的局限性。在1986年，摩托羅拉公司的比爾史密斯提出6 西格瑪（sigma，σ）理論，其目的是使產(chǎn)品生產(chǎn)過程的缺陷更少，從而使產(chǎn)品品質(zhì)提升，在2000年，6σ理論被Nevalainen 等[1]引入到實驗室領(lǐng)域，受到實驗室領(lǐng)域?qū)W者的廣泛關(guān)注和認(rèn)可[2]。有學(xué)者在2014年將Westguard 規(guī)則與6σ 結(jié)合建立了Westguard σ 規(guī)則，Westguard σ 規(guī)則讓檢驗項目的質(zhì)控設(shè)計實現(xiàn)了個性化[3]。2018年，衛(wèi)健委頒布的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)也推薦了此方法，但是未明確質(zhì)控頻次，即在連續(xù)分析過程中需要經(jīng)過多少測試（分析批長度）再進(jìn)行一次質(zhì)控，有美國學(xué)者在這一年提出了具有分析批長度的Westguard σ規(guī)則，確定了分析批長度，使不可靠結(jié)果對患者造成的風(fēng)險降到了最低，從而使實驗室的管理進(jìn)入了一個新的臺階[4-5]。隨后，分析批長度Westguard σ 規(guī)則在血清蛋白檢測、脂類檢測、腫瘤相關(guān)物質(zhì)檢測的評價以及質(zhì)控規(guī)則的選擇方面開始發(fā)揮了作用[6-7]，但從近年的研究發(fā)現(xiàn)，6σ 理論在血清酶學(xué)項目質(zhì)量控制方面的應(yīng)用研究較少。本研究通過分析批長度Westguard σ 規(guī)則在酶學(xué)方面的應(yīng)用進(jìn)行探討，確定本實驗室血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、血清天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartateaminotransferase，AST）、血清r-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶（glutamyl transferase，GGT）、血清堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、血清肌酸激酶（creatine kinase，CK）、血清淀粉酶（amylase，AMY）、血清乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）的σ 水平，通過σ 水平設(shè)置項目的質(zhì)控規(guī)則，從而改進(jìn)實驗室檢測質(zhì)量。

1 材料與方法

1.1 儀器與試劑

檢測儀器為美國貝克曼公司生產(chǎn)的貝克曼AU5800全自動生化分析儀，配套試劑為四川新健康城生物有限公司生產(chǎn)；室內(nèi)質(zhì)控品由英國朗道公司提供（正常水平：1303 UN；異常水平：1303 UQ）。

1.2 評價項目

ALT、AST、GGT、ALP、CK、AMY、LDH。

1.3 方法

1.3.1 檢驗項目的σ 量值計算 通過公式σ=[允許總誤差（total error allowance，TEa）%-|偏倚（Bias）%|]/變異系數(shù)（variable coefficient，CV）%確定σ 值。其中TEa為允許總誤差，Bias 和CV 代表正確度和精密度。TEa采用國家衛(wèi)健委頒布的《臨床生物化學(xué)檢驗常規(guī)項目分析質(zhì)量指標(biāo)》（衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T403-2012）[8]；Bias 數(shù)據(jù)來源于2020年衛(wèi)健委臨檢中心室間質(zhì)評結(jié)果；CV 通過2020年1月到12月在控數(shù)據(jù)的變異系數(shù)導(dǎo)出。用σ 值代表該項目的質(zhì)控水平的高低，σ≥6（世界一流）、6＞σ≥5（優(yōu)秀）、5＞σ≥4（良好）、4＞σ≥3（臨界）、3＞σ≥2（欠佳）、σ＜2（不可接受）。

1.3.2 繪制標(biāo)準(zhǔn)化的σ 性能驗證圖，選擇個性化質(zhì)控規(guī)則 標(biāo)準(zhǔn)化σ 性能驗證圖可以根據(jù)檢驗醫(yī)學(xué)信息網(wǎng)提供的軟件進(jìn)行繪制，將分析項目TEa、Bias 和CV錄入軟件自動輸入，軟件自動生成σ 性能驗證圖。根據(jù)驗證圖即可指導(dǎo)實驗室選擇個性化的質(zhì)控規(guī)則，并確定分析批的長度。當(dāng)σ≥6 時，采用13s質(zhì)控規(guī)則，分析批長度為1000 個標(biāo)本；6＞σ≥5 時，采用13s/22s/R4S，分析批長度為450 個標(biāo)本；5＞σ≥4 時，采用13s/22s/R4S/41s，分析批長度為200 個標(biāo)本，4＞σ≥3 時，采用13s/22s/R4S/41s/6x，分析批長度為45 個標(biāo)本。

1.3.3 計算質(zhì)量目標(biāo)指數(shù)（quality goal index，QGI）當(dāng)σ≥6 時，表示分析性能優(yōu)秀無需進(jìn)行改進(jìn)，當(dāng)σ＜6 時，分析性能不佳，可以通過計算QGI 來進(jìn)行改進(jìn)，計算公式為QGI=Bias/（1.5×CV），如果QGI＞1.2，則改進(jìn)正確度；如果QGI＜0.8，則改進(jìn)精密度；如果1.2＞QGI＞0.8，則同時改進(jìn)精密度和正確度。

2 結(jié)果

2.1 酶學(xué)檢驗項目σ 水平統(tǒng)計

ALT、AST 的分析性能達(dá)到6σ 水平，其余五項的分析性能介于3～5 之間（表1）。

表1 血清酶學(xué)項目的σ 水平

2.2 繪制σ 性能驗證圖

依據(jù)根據(jù)檢驗醫(yī)學(xué)信息網(wǎng)（https://www.clinet.com.cn/）提供的軟件繪制標(biāo)準(zhǔn)化的σ 性能驗證圖，通過σ性能驗證圖顯示，ALT、AST 的分析性能達(dá)到“世界一流”水平；ALP 和AMY 的分析性能達(dá)到“優(yōu)秀”水平；CK 和LDH 的分析性能亦達(dá)到“良好”等級，GGT 分析性能達(dá)到“ 臨界”水平。根據(jù)各項目所達(dá)到的σ 水平，建立個性化質(zhì)控規(guī)則：ALT、AST 選擇13s規(guī)則[質(zhì)控品的數(shù)量（N）=2]，每1000 個測試進(jìn)行一次質(zhì)控；ALP、AMY 選擇13s/22s/R4s（N=2）規(guī)則，每450 個測試進(jìn)行一次質(zhì)控；CK 和LDH 選擇13s/22s/R4s/41s（N=4）規(guī)則，每200 個測試進(jìn)行一次質(zhì)控；GGT 選擇13s/22s/R4s/41s/6x（N=6）規(guī)則，每45 個測試進(jìn)行一次質(zhì)控（圖1）。

圖1 標(biāo)準(zhǔn)化σ 性能檢驗圖法選擇質(zhì)量控制規(guī)則

2.3 計算質(zhì)量目標(biāo)指數(shù)

依據(jù)國家衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，將σ 水平均<6 的項目分別計算各項目的QGI，結(jié)果顯示，ALP、AMY、LDH、CK、GGT 需要優(yōu)先改進(jìn)精密度，以提高各項目的分析性能（表2）。

表2 σ 水平<6 質(zhì)控改進(jìn)方案

3 討論

血清酶學(xué)項目的應(yīng)用非常廣泛，其在肝臟、胰腺、心肌、骨骼肌疾病的診斷及預(yù)后療效上具有重要的臨床指導(dǎo)價值，提高酶學(xué)檢測的室內(nèi)質(zhì)量控制水平，可以使血清酶學(xué)檢測結(jié)果更加準(zhǔn)確，降低患者風(fēng)險，這是檢驗科需要解決的重要問題。在統(tǒng)計學(xué)中σ 是表示一組數(shù)據(jù)離散程度的指標(biāo)，在實驗室檢驗的質(zhì)量控制中，σ 水平越高，表示檢驗結(jié)果越可靠，反之，則表示檢測能力越不可靠[9-10]，當(dāng)σ<3 時，要采取措施或選擇替代方案，σ≥6 則表示檢測結(jié)果達(dá)到 “世界一流”水平[11-12]。同時，σ 水平越高，需要的質(zhì)控規(guī)則越寬松，σ 水平越低，需要的質(zhì)控規(guī)則越嚴(yán)格。本研究通過σ 性能驗證圖對血清酶學(xué)的分析性能有了直觀了解。具有分析批長度的Westgard σ 規(guī)則是Westgard JO與Westgard SA 在近幾年提出來的質(zhì)控規(guī)則，該規(guī)則增加了質(zhì)控頻次，在Westgard σ 規(guī)則上增加了分析批長度的質(zhì)控次數(shù)，這樣在大批量檢測樣本時，使實驗室檢驗結(jié)果得以保證，其目的可以降低患者的風(fēng)險[13-15]。

對于σ＜6 的項目，通過QGI 值發(fā)現(xiàn)，GGT、ALP、CK、AMY、LDH 需要改進(jìn)措施提高精密度，實驗室將在提高項目的分析性能上進(jìn)行如下改進(jìn)：①對全自動生化分析儀進(jìn)行校準(zhǔn)及性能驗證，日常維護(hù)和保養(yǎng)要及時；②加強(qiáng)試劑管控，使試劑及耗材滿足實驗室要求；③建立標(biāo)準(zhǔn)化的操作規(guī)程，加強(qiáng)檢驗人員的培訓(xùn)和考核，嚴(yán)格按照科室制定的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行操作；④提高質(zhì)控品的質(zhì)量，以滿足實驗室質(zhì)量需求；⑤改進(jìn)后對心肌酶項目重新進(jìn)行σ 水平的評估，以使檢驗質(zhì)量得到持續(xù)提升[16-18]。

綜上所述，分析批長度Westguard σ 規(guī)則是一種基于患者風(fēng)險的質(zhì)控策略，能夠指導(dǎo)實驗室制定合理質(zhì)控策略和質(zhì)量改進(jìn)方案，提升檢驗結(jié)果質(zhì)量，可以更好地為臨床服務(wù)。