孫貴虎 劉曉陽 楊星昱 趙展良

1.大連市第三人民醫(yī)院耳鼻喉科，遼寧大連 116000；2.大連市第三人民醫(yī)院神經(jīng)功能檢測與調(diào)控治療中心，遼寧大連 116000；3.大連市第三人民醫(yī)院普外科，遼寧大連 116000

主觀性耳鳴是耳鼻喉科常見的難治性疾病，發(fā)病率可達(dá)到總?cè)丝跀?shù)量的10%～15%，指在無外界聲電刺激的情況下出現(xiàn)的異常聲音感知[1]，有數(shù)據(jù)顯示發(fā)病高峰人群為＞55 歲的中老年人[2]。目前針對(duì)主觀性耳鳴的治療尚無統(tǒng)一且特效的辦法，臨床上多采用傳統(tǒng)的習(xí)服、認(rèn)知行為等治療方式，以上治療旨在提升患者對(duì)耳鳴的適應(yīng)性，且起效緩慢[3]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）與正電子發(fā)射斷層顯像、功能磁共振、腦磁圖并稱為“二十一世紀(jì)四大腦科學(xué)技術(shù)”，近年來因其獨(dú)有的安全無痛及非侵入性特點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于臨床治療尤其是神經(jīng)康復(fù)領(lǐng)域的多種疾病治療中[4]。有研究表明，rTMS 通過調(diào)節(jié)聽覺皮層和邊緣系統(tǒng)的興奮性，使神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生改變，達(dá)到改善耳鳴的作用[3]。連續(xù)性θ 爆發(fā)刺激（continuous θ burst stimulation，cTBS）是最新研究發(fā)現(xiàn)的一種刺激模式，它可以干擾受試者復(fù)雜的行為活動(dòng)[2]。本研究旨在將cTBS 聯(lián)合低頻rTMS 即多靶點(diǎn)rTMS 治療與傳統(tǒng)中醫(yī)針刺相結(jié)合，探討其在中老年主觀性耳鳴臨床治療中的應(yīng)用價(jià)值及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月至2021年5月就診于大連市第三人民醫(yī)院耳鼻喉科收治的60 例中度主觀性耳鳴的患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為多靶點(diǎn)磁刺激治療組（20 例）、單靶點(diǎn)磁刺激治療組（20 例）與針刺組（20 例）。多靶點(diǎn)磁刺激治療組中，男10 例，女10 例；年齡（69.30±7.77）歲；發(fā)病時(shí)間平均（36.70±22.96）d。單靶點(diǎn)磁刺激治療組中，男8 例，女12 例；年齡（67.50±8.78）歲；發(fā)病時(shí)間平均（33.75±18.73）d。針刺組中，男9 例，女11 例；年齡（70.25±9.37）歲；發(fā)病時(shí)間平均（33.85±22.02）d。三組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者及其家屬均自愿加入研究且簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合主觀性耳鳴診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且耳鳴時(shí)間≤3 個(gè)月；②患者耳鳴程度屬中度，即耳鳴致殘量表（tinnitus handicap inventory，THI）評(píng)分在38～56 分之間[6]；③外耳、中耳及前庭功能正常，無新發(fā)外傷或外科手術(shù)創(chuàng)傷史；④男女不限，年齡>55 歲；⑤認(rèn)知正常，自愿并配合治療及隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①rTMS禁忌證，包括如顱內(nèi)置有金屬異物，心臟起搏器及PCI 術(shù)后<3 個(gè)月，耳蝸植入、腦部異常跡象等；②因外傷、手術(shù)、腫瘤、腦炎、腦血管畸形及腦部其他神經(jīng)內(nèi)科病變所致客觀性耳鳴；③伴有精神疾病及其他神經(jīng)內(nèi)科疾病不能配合治療及隨訪；④嗜酒或藥物濫用；⑤接受過rTMS 治療。

1.2 方法

針刺組采用針刺治療，方法如下：囑患者取仰臥位，操作者取患側(cè)聽宮、聽會(huì)、完骨穴，用75%酒精消毒穴位，使用中國華佗牌0.30 mm×40 mm 一次性無菌針灸針，直刺上述穴位約30 mm，行提插捻轉(zhuǎn)手法至得氣，留針30 min，每日1 次治療，5 d 為1 個(gè)療程，共治療4 個(gè)療程，共計(jì)20 d。

單靶點(diǎn)磁刺激治療組在針刺組的基礎(chǔ)上，加用rTMS 刺激雙側(cè)顳頂葉皮質(zhì)治療（依瑞德CRD CCY-Ⅰ型經(jīng)顱磁治療儀）：囑受試患者平臥在治療椅上，全身放松，磁刺激治療靶點(diǎn)按照國際腦電圖10-20 系統(tǒng)定位，選取左側(cè)顳頂葉皮質(zhì)刺激點(diǎn)位于左中央C3 與左后顳T5 中點(diǎn)，右側(cè)顳頂葉皮質(zhì)刺激點(diǎn)位于右中央C4與右后顳T6 中點(diǎn)，將8 字線圈與頭皮呈相切位，刺激頻率為1 Hz，刺激強(qiáng)度為靜息運(yùn)動(dòng)閾值的80%，每側(cè)刺激1200 次。同時(shí)選取右側(cè)前額葉背外側(cè)皮質(zhì)刺激點(diǎn)位于F4 點(diǎn)，將8 字線圈與頭皮呈垂直位，刺激強(qiáng)度為靜息運(yùn)動(dòng)閾值的80%，每日刺激600 次。每日1 次治療，5 d 為1 個(gè)療程，共治療4 個(gè)療程，共計(jì)20 d。

多靶點(diǎn)磁刺激治療組采用rTMS 刺激雙側(cè)顳頂葉皮質(zhì)+右前額葉背外側(cè)皮質(zhì)治療（雙側(cè)顳頂葉皮質(zhì)刺激點(diǎn)rTMS 治療具體操作方法同單靶點(diǎn)磁刺激治療組），但右側(cè)前額葉背外側(cè)皮質(zhì)刺激點(diǎn)，8 字線圈與頭皮呈相切位，刺激強(qiáng)度為靜息運(yùn)動(dòng)閾值的80%，每日刺激600 次。每日1 次治療，5 d 為1 個(gè)療程，共治療4 個(gè)療程，共計(jì)20 d。

為保證結(jié)果的準(zhǔn)確有效及一致性，該研究入組患者rTMS 治療由同一名技師完成。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

所有入組患者采集詳細(xì)病史并在治療前后進(jìn)行耳鳴致殘量表（tinnitus handicap inventory，THI）[6]及視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[7]評(píng)估，其中THI 量表用于判斷患者的耳鳴影響程度，共100 分，分?jǐn)?shù)高低代表耳鳴嚴(yán)重程度。得分越低表示耳鳴程度越輕微。VAS 用于評(píng)估耳鳴患者的主觀感受，0～10 分，分?jǐn)?shù)高低代表疼痛感覺嚴(yán)重程度，分值越低表示疼痛感越輕微。同時(shí)記錄并比較三組患者在治療過程中出現(xiàn)諸如睡眠障礙、惡心嘔吐、頭暈頭痛等各種不良反應(yīng)的發(fā)生情況。進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。為保證結(jié)果的準(zhǔn)確有效及一致性，該研究入組患者THI 及VAS 評(píng)分由同一名醫(yī)師完成。治療前后的評(píng)估人員是經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)師，不了解受試者分組情況，不參與最后統(tǒng)計(jì)分析過程。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者治療前后THI 及VAS 評(píng)分的比較

治療前，多靶點(diǎn)磁刺激治療組、單靶點(diǎn)磁刺激治療組及針刺組患者的THI 和VAS 評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，三組的THI 和VAS 評(píng)分均低于治療前，且多靶點(diǎn)磁刺激治療組的THI 及VAS 評(píng)分低于單靶點(diǎn)磁刺激治療組及針刺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 三組患者治療前后THI 及VAS 評(píng)分結(jié)果的比較（分，±s）

表1 三組患者治療前后THI 及VAS 評(píng)分結(jié)果的比較（分，±s）

注 與本組治療前比較，aP＜0.05；與rTMS 組同期比較，bP＜0.05；與針刺組同期比較，cP＜0.05；與針刺組同期比較，dP＜0.05。THI：耳鳴致殘量表；VAS：視覺模擬評(píng)分法

組別例數(shù)（例）THI 評(píng)分治療前治療后VAS 評(píng)分治療前治療后多靶點(diǎn)磁刺激治療組單靶點(diǎn)磁刺激治療組針刺組F 值P 值20 20 20 47.25±5.64 47.40±6.73 47.65±5.87 0.02＞0.05 26.45±6.44abc 34.10±9.89ad 37.75±9.03a 12.36＜0.05 5.10±0.97 5.15±1.35 5.15±1.04 1.07＞0.05 2.10±1.07abc 3.05±1.39ad 3.40±0.88a 3.24＜0.05

2.2 三組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較

三組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 三組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

耳鳴是耳鼻喉科最常見最棘手的疾病之一[8-9]，長期耳鳴不僅會(huì)對(duì)睡眠、注意力等產(chǎn)生很大影響，更嚴(yán)重則可導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮抑郁、失眠、甚至引發(fā)自殺等后果[3]。目前，耳鳴的主要治療方法除藥物治療、聲治療、行為認(rèn)知治療、高壓氧治療、神經(jīng)調(diào)節(jié)及星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)等之外還包括心理咨詢和心理治療、掩蔽治療、針灸治療、松弛訓(xùn)練等[10]，治療效果不盡如人意。這其中最受業(yè)界認(rèn)可的方法是Parazzini 等[11]創(chuàng)立的“耳鳴再訓(xùn)練療法”，但此方法的缺點(diǎn)在于治療周期較長，導(dǎo)致許多患者的依從性差，難以堅(jiān)持，不易取得最佳療效，真正在臨床上推廣較難。

中醫(yī)“耳鳴”病因多指外感風(fēng)邪、體虛久病而導(dǎo)致耳竅閉塞，只聞異聲。該病有虛實(shí)之分，其中虛多實(shí)少，虛證多為久病體弱，氣血不能上達(dá)耳竅，耳部失去氣血濡養(yǎng)，多難治。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為耳穴具有調(diào)理臟腑功能、通利耳竅的作用[12-13]，治療上多采用針刺療法，穴位選擇多為聽宮、聽會(huì)、完骨等。其中聽宮為三焦經(jīng)、小腸經(jīng)、膽經(jīng)交會(huì)穴，專治耳鳴、耳聾等病證，刺之可聰耳開竅。聽會(huì)為膽經(jīng)、三焦經(jīng)交會(huì)穴。完骨是膽經(jīng)、膀胱經(jīng)之會(huì)。多項(xiàng)研究表明[14-16]，將三穴合用，有祛風(fēng)散熱、通經(jīng)活絡(luò)之功，能減輕耳鳴癥狀。單純針刺的缺點(diǎn)在于療程較長，癥狀容易反彈。多數(shù)早期耳鳴患者由于得不到及時(shí)有效的治療，錯(cuò)過了最佳治療時(shí)機(jī)而影響最終治療效果。因此耳鳴早期急需探究更有效的個(gè)體化治療方法，幫助患者盡快緩解癥狀，擺脫疾病困擾。

rTMS 是基于電-磁-電轉(zhuǎn)換原理，在磁場覆蓋區(qū)域形成了強(qiáng)弱不等且深淺不一的電場，這時(shí)將所對(duì)應(yīng)的需要調(diào)整的神經(jīng)元完全置身于這樣的電壓梯度空間中，通過調(diào)控磁場頻率而實(shí)現(xiàn)特定頻率的神經(jīng)元去極化。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是指以大腦皮質(zhì)的特定部位為靶點(diǎn)，給予重復(fù)磁場刺激，增強(qiáng)局部和分散式單脈沖經(jīng)顱磁刺激的影響，使對(duì)應(yīng)部位腦神經(jīng)細(xì)胞的神經(jīng)生理學(xué)因此發(fā)生改變[17]。通過特制線圈發(fā)送強(qiáng)度為可穿透顱骨的指定范圍的電磁脈沖，不僅可以直接調(diào)整該刺激所對(duì)應(yīng)大腦皮質(zhì)區(qū)域神經(jīng)元的電生理活動(dòng)，同時(shí)可以通過大腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的連接間接影響刺激區(qū)域以外部分的腦神經(jīng)細(xì)胞的相關(guān)功能。

在噪聲誘發(fā)耳鳴的大鼠和豚鼠模型中Luo 等[18-19]通過檢測發(fā)現(xiàn)模型耳蝸中的自發(fā)電位明顯增高，據(jù)此推測，耳鳴產(chǎn)生機(jī)制為某些刺激作用致使外周聽覺系統(tǒng)中的耳蝸毛細(xì)胞或聽神經(jīng)細(xì)胞因?yàn)槌霈F(xiàn)了不同程度的“病理性聲音信號(hào)”，進(jìn)而這種信號(hào)被聽覺中樞誤認(rèn)為是一種潛在的聲音而表現(xiàn)出耳鳴癥狀。有研究表明[20]，在耳鳴大鼠的耳蝸中裝入電極，通過調(diào)節(jié)電極的刺激強(qiáng)度可產(chǎn)生抑制耳鳴的作用，同時(shí)在撤除掉電刺激后耳鳴仍舊能持續(xù)受到抑制，這提示可能電刺激一定程度上抑制了病理信號(hào)的釋放，重塑耳蝸到下丘的高級(jí)中樞傳導(dǎo)通路，從而抑制耳鳴。

基于上述理論，本研究將rTMS 應(yīng)用于耳鳴的治療中，結(jié)果顯示三組患者治療后的THI 和VAS 評(píng)分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后多靶點(diǎn)磁刺激治療組的THI 和VAS 評(píng)分均低于單靶點(diǎn)磁刺激治療組及針刺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示多靶點(diǎn)磁刺激治療聯(lián)合針刺能夠顯著改善中老年主觀性耳鳴患者癥狀。因此對(duì)于耳鳴的患者，在常規(guī)針刺治療的基礎(chǔ)上加以多靶點(diǎn)rTMS 治療，可以提高神經(jīng)傳導(dǎo)通路興奮性，更有利于患者的功能恢復(fù)。此外，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，三組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明加用多靶點(diǎn)磁刺激治療不增加治療的不良反應(yīng)，具有良好的安全性。

綜上所述，多靶點(diǎn)磁刺激聯(lián)合針刺治療中老年中度主觀性耳鳴具有明顯的治療效果，可以有效降低患者耳鳴的殘疾程度，改善患者的主觀感受，從而提高患者生活質(zhì)量。同時(shí)該治療具有安全無創(chuàng)、不良反應(yīng)小、患者治療依從性好等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。