孫貴虎 劉曉陽 楊星昱 趙展良

1.大連市第三人民醫(yī)院耳鼻喉科，遼寧大連 116000；2.大連市第三人民醫(yī)院神經(jīng)功能檢測與調(diào)控治療中心，遼寧大連 116000；3.大連市第三人民醫(yī)院普外科，遼寧大連 116000

主觀性耳鳴是耳鼻喉科常見的難治性疾病，發(fā)病率可達到總?cè)丝跀?shù)量的10%～15%，指在無外界聲電刺激的情況下出現(xiàn)的異常聲音感知[1]，有數(shù)據(jù)顯示發(fā)病高峰人群為＞55 歲的中老年人[2]。目前針對主觀性耳鳴的治療尚無統(tǒng)一且特效的辦法，臨床上多采用傳統(tǒng)的習服、認知行為等治療方式，以上治療旨在提升患者對耳鳴的適應性，且起效緩慢[3]。重復經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）與正電子發(fā)射斷層顯像、功能磁共振、腦磁圖并稱為“二十一世紀四大腦科學技術(shù)”，近年來因其獨有的安全無痛及非侵入性特點被廣泛應用于臨床治療尤其是神經(jīng)康復領域的多種疾病治療中[4]。有研究表明，rTMS 通過調(diào)節(jié)聽覺皮層和邊緣系統(tǒng)的興奮性，使神經(jīng)細胞發(fā)生改變，達到改善耳鳴的作用[3]。連續(xù)性θ 爆發(fā)刺激（continuous θ burst stimulation，cTBS）是最新研究發(fā)現(xiàn)的一種刺激模式，它可以干擾受試者復雜的行為活動[2]。本研究旨在將cTBS 聯(lián)合低頻rTMS 即多靶點rTMS 治療與傳統(tǒng)中醫(yī)針刺相結(jié)合，探討其在中老年主觀性耳鳴臨床治療中的應用價值及不良反應發(fā)生情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月至2021年5月就診于大連市第三人民醫(yī)院耳鼻喉科收治的60 例中度主觀性耳鳴的患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為多靶點磁刺激治療組（20 例）、單靶點磁刺激治療組（20 例）與針刺組（20 例）。多靶點磁刺激治療組中，男10 例，女10 例；年齡（69.30±7.77）歲；發(fā)病時間平均（36.70±22.96）d。單靶點磁刺激治療組中，男8 例，女12 例；年齡（67.50±8.78）歲；發(fā)病時間平均（33.75±18.73）d。針刺組中，男9 例，女11 例；年齡（70.25±9.37）歲；發(fā)病時間平均（33.85±22.02）d。三組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者及其家屬均自愿加入研究且簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。納入標準：①均符合主觀性耳鳴診斷標準[5]，且耳鳴時間≤3 個月；②患者耳鳴程度屬中度，即耳鳴致殘量表（tinnitus handicap inventory，THI）評分在38～56 分之間[6]；③外耳、中耳及前庭功能正常，無新發(fā)外傷或外科手術(shù)創(chuàng)傷史；④男女不限，年齡>55 歲；⑤認知正常，自愿并配合治療及隨訪。排除標準：①rTMS禁忌證，包括如顱內(nèi)置有金屬異物，心臟起搏器及PCI 術(shù)后<3 個月，耳蝸植入、腦部異常跡象等；②因外傷、手術(shù)、腫瘤、腦炎、腦血管畸形及腦部其他神經(jīng)內(nèi)科病變所致客觀性耳鳴；③伴有精神疾病及其他神經(jīng)內(nèi)科疾病不能配合治療及隨訪；④嗜酒或藥物濫用；⑤接受過rTMS 治療。

1.2 方法

針刺組采用針刺治療，方法如下：囑患者取仰臥位，操作者取患側(cè)聽宮、聽會、完骨穴，用75%酒精消毒穴位，使用中國華佗牌0.30 mm×40 mm 一次性無菌針灸針，直刺上述穴位約30 mm，行提插捻轉(zhuǎn)手法至得氣，留針30 min，每日1 次治療，5 d 為1 個療程，共治療4 個療程，共計20 d。

單靶點磁刺激治療組在針刺組的基礎上，加用rTMS 刺激雙側(cè)顳頂葉皮質(zhì)治療（依瑞德CRD CCY-Ⅰ型經(jīng)顱磁治療儀）：囑受試患者平臥在治療椅上，全身放松，磁刺激治療靶點按照國際腦電圖10-20 系統(tǒng)定位，選取左側(cè)顳頂葉皮質(zhì)刺激點位于左中央C3 與左后顳T5 中點，右側(cè)顳頂葉皮質(zhì)刺激點位于右中央C4與右后顳T6 中點，將8 字線圈與頭皮呈相切位，刺激頻率為1 Hz，刺激強度為靜息運動閾值的80%，每側(cè)刺激1200 次。同時選取右側(cè)前額葉背外側(cè)皮質(zhì)刺激點位于F4 點，將8 字線圈與頭皮呈垂直位，刺激強度為靜息運動閾值的80%，每日刺激600 次。每日1 次治療，5 d 為1 個療程，共治療4 個療程，共計20 d。

多靶點磁刺激治療組采用rTMS 刺激雙側(cè)顳頂葉皮質(zhì)+右前額葉背外側(cè)皮質(zhì)治療（雙側(cè)顳頂葉皮質(zhì)刺激點rTMS 治療具體操作方法同單靶點磁刺激治療組），但右側(cè)前額葉背外側(cè)皮質(zhì)刺激點，8 字線圈與頭皮呈相切位，刺激強度為靜息運動閾值的80%，每日刺激600 次。每日1 次治療，5 d 為1 個療程，共治療4 個療程，共計20 d。

為保證結(jié)果的準確有效及一致性，該研究入組患者rTMS 治療由同一名技師完成。

1.3 觀察指標及評價標準

所有入組患者采集詳細病史并在治療前后進行耳鳴致殘量表（tinnitus handicap inventory，THI）[6]及視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[7]評估，其中THI 量表用于判斷患者的耳鳴影響程度，共100 分，分數(shù)高低代表耳鳴嚴重程度。得分越低表示耳鳴程度越輕微。VAS 用于評估耳鳴患者的主觀感受，0～10 分，分數(shù)高低代表疼痛感覺嚴重程度，分值越低表示疼痛感越輕微。同時記錄并比較三組患者在治療過程中出現(xiàn)諸如睡眠障礙、惡心嘔吐、頭暈頭痛等各種不良反應的發(fā)生情況。進行統(tǒng)計學分析。為保證結(jié)果的準確有效及一致性，該研究入組患者THI 及VAS 評分由同一名醫(yī)師完成。治療前后的評估人員是經(jīng)過專業(yè)培訓的醫(yī)師，不了解受試者分組情況，不參與最后統(tǒng)計分析過程。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者治療前后THI 及VAS 評分的比較

治療前，多靶點磁刺激治療組、單靶點磁刺激治療組及針刺組患者的THI 和VAS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后，三組的THI 和VAS 評分均低于治療前，且多靶點磁刺激治療組的THI 及VAS 評分低于單靶點磁刺激治療組及針刺組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 三組患者治療前后THI 及VAS 評分結(jié)果的比較（分，±s）

表1 三組患者治療前后THI 及VAS 評分結(jié)果的比較（分，±s）

注 與本組治療前比較，aP＜0.05；與rTMS 組同期比較，bP＜0.05；與針刺組同期比較，cP＜0.05；與針刺組同期比較，dP＜0.05。THI：耳鳴致殘量表；VAS：視覺模擬評分法

組別例數(shù)（例）THI 評分治療前治療后VAS 評分治療前治療后多靶點磁刺激治療組單靶點磁刺激治療組針刺組F 值P 值20 20 20 47.25±5.64 47.40±6.73 47.65±5.87 0.02＞0.05 26.45±6.44abc 34.10±9.89ad 37.75±9.03a 12.36＜0.05 5.10±0.97 5.15±1.35 5.15±1.04 1.07＞0.05 2.10±1.07abc 3.05±1.39ad 3.40±0.88a 3.24＜0.05

2.2 三組患者不良反應總發(fā)生率的比較

三組患者的不良反應總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 三組患者不良反應總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

耳鳴是耳鼻喉科最常見最棘手的疾病之一[8-9]，長期耳鳴不僅會對睡眠、注意力等產(chǎn)生很大影響，更嚴重則可導致患者產(chǎn)生焦慮抑郁、失眠、甚至引發(fā)自殺等后果[3]。目前，耳鳴的主要治療方法除藥物治療、聲治療、行為認知治療、高壓氧治療、神經(jīng)調(diào)節(jié)及星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)等之外還包括心理咨詢和心理治療、掩蔽治療、針灸治療、松弛訓練等[10]，治療效果不盡如人意。這其中最受業(yè)界認可的方法是Parazzini 等[11]創(chuàng)立的“耳鳴再訓練療法”，但此方法的缺點在于治療周期較長，導致許多患者的依從性差，難以堅持，不易取得最佳療效，真正在臨床上推廣較難。

中醫(yī)“耳鳴”病因多指外感風邪、體虛久病而導致耳竅閉塞，只聞異聲。該病有虛實之分，其中虛多實少，虛證多為久病體弱，氣血不能上達耳竅，耳部失去氣血濡養(yǎng)，多難治。中醫(yī)學認為耳穴具有調(diào)理臟腑功能、通利耳竅的作用[12-13]，治療上多采用針刺療法，穴位選擇多為聽宮、聽會、完骨等。其中聽宮為三焦經(jīng)、小腸經(jīng)、膽經(jīng)交會穴，專治耳鳴、耳聾等病證，刺之可聰耳開竅。聽會為膽經(jīng)、三焦經(jīng)交會穴。完骨是膽經(jīng)、膀胱經(jīng)之會。多項研究表明[14-16]，將三穴合用，有祛風散熱、通經(jīng)活絡之功，能減輕耳鳴癥狀。單純針刺的缺點在于療程較長，癥狀容易反彈。多數(shù)早期耳鳴患者由于得不到及時有效的治療，錯過了最佳治療時機而影響最終治療效果。因此耳鳴早期急需探究更有效的個體化治療方法，幫助患者盡快緩解癥狀，擺脫疾病困擾。

rTMS 是基于電-磁-電轉(zhuǎn)換原理，在磁場覆蓋區(qū)域形成了強弱不等且深淺不一的電場，這時將所對應的需要調(diào)整的神經(jīng)元完全置身于這樣的電壓梯度空間中，通過調(diào)控磁場頻率而實現(xiàn)特定頻率的神經(jīng)元去極化。重復經(jīng)顱磁刺激是指以大腦皮質(zhì)的特定部位為靶點，給予重復磁場刺激，增強局部和分散式單脈沖經(jīng)顱磁刺激的影響，使對應部位腦神經(jīng)細胞的神經(jīng)生理學因此發(fā)生改變[17]。通過特制線圈發(fā)送強度為可穿透顱骨的指定范圍的電磁脈沖，不僅可以直接調(diào)整該刺激所對應大腦皮質(zhì)區(qū)域神經(jīng)元的電生理活動，同時可以通過大腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的連接間接影響刺激區(qū)域以外部分的腦神經(jīng)細胞的相關(guān)功能。

在噪聲誘發(fā)耳鳴的大鼠和豚鼠模型中Luo 等[18-19]通過檢測發(fā)現(xiàn)模型耳蝸中的自發(fā)電位明顯增高，據(jù)此推測，耳鳴產(chǎn)生機制為某些刺激作用致使外周聽覺系統(tǒng)中的耳蝸毛細胞或聽神經(jīng)細胞因為出現(xiàn)了不同程度的“病理性聲音信號”，進而這種信號被聽覺中樞誤認為是一種潛在的聲音而表現(xiàn)出耳鳴癥狀。有研究表明[20]，在耳鳴大鼠的耳蝸中裝入電極，通過調(diào)節(jié)電極的刺激強度可產(chǎn)生抑制耳鳴的作用，同時在撤除掉電刺激后耳鳴仍舊能持續(xù)受到抑制，這提示可能電刺激一定程度上抑制了病理信號的釋放，重塑耳蝸到下丘的高級中樞傳導通路，從而抑制耳鳴。

基于上述理論，本研究將rTMS 應用于耳鳴的治療中，結(jié)果顯示三組患者治療后的THI 和VAS 評分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后多靶點磁刺激治療組的THI 和VAS 評分均低于單靶點磁刺激治療組及針刺組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。提示多靶點磁刺激治療聯(lián)合針刺能夠顯著改善中老年主觀性耳鳴患者癥狀。因此對于耳鳴的患者，在常規(guī)針刺治療的基礎上加以多靶點rTMS 治療，可以提高神經(jīng)傳導通路興奮性，更有利于患者的功能恢復。此外，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，三組患者不良反應總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明加用多靶點磁刺激治療不增加治療的不良反應，具有良好的安全性。

綜上所述，多靶點磁刺激聯(lián)合針刺治療中老年中度主觀性耳鳴具有明顯的治療效果，可以有效降低患者耳鳴的殘疾程度，改善患者的主觀感受，從而提高患者生活質(zhì)量。同時該治療具有安全無創(chuàng)、不良反應小、患者治療依從性好等優(yōu)點，值得臨床進一步推廣應用。