盧小炎 盧振盛 謝濟(jì)清 張 良

廣州市社會(huì)福利院康復(fù)醫(yī)院兒科，廣東廣州 510000

兒童過(guò)敏性鼻炎（allergic rhinitis，AR）也稱(chēng)兒童變應(yīng)性鼻炎，是兒童中最常見(jiàn)的與呼吸道有關(guān)的慢性疾病之一，常伴隨打噴嚏、流清涕、鼻癢和鼻塞這四大癥狀。AR 的主要機(jī)制是一種由免疫球蛋白E（immunoglobulin E，IgE）介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性炎性疾病[1-2]。兒童AR 發(fā)病率高，我國(guó)兒童AR 的患病率高達(dá)15.79%[3]，已經(jīng)成為兒童主要的呼吸道炎癥性疾病，且由于AR 的很多癥狀與流行性感冒相類(lèi)似，導(dǎo)致很多兒童在患病后沒(méi)有得到正確的診斷與治療，同時(shí)AR 患兒因嚴(yán)重的過(guò)敏癥狀影響患兒及其家庭的生活質(zhì)量。盡管現(xiàn)在有很多相關(guān)藥物對(duì)癥治療，但大多數(shù)患者對(duì)AR 治療效果不滿(mǎn)意。本研究旨在觀察孟魯司特鈉咀嚼片、氯雷他定片聯(lián)合曲安奈德鼻噴劑治療AR 患兒的臨床治療效果，進(jìn)而探討一種對(duì)AR 患兒具有安全有效并能夠持續(xù)性長(zhǎng)期維持治療，且耐藥性及全身副作用極低的干預(yù)方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2020年12月在廣州市社會(huì)福利院康復(fù)醫(yī)院就診的84 例AR 患兒作為研究對(duì)象，其中男50 例，女34 例；年齡6～14 歲，平均（11.50±2.16）歲；病程2～12 周，平均（6.25±1.50）周。按隨機(jī)數(shù)字表法將84 例患兒分為觀察組（42 例）與對(duì)照組（42例）。觀察組中，男26 例，女16 例；年齡（11.19±2.12）歲；病程（6.12±1.37）周。對(duì)照組中，男23 例，女19 例；年齡（11.81±2.18）歲；病程（6.38±1.25）周。兩組患兒的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究中所有患兒及其家屬均知情同意，且本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)2 個(gè)或以上如鼻癢、打噴嚏、流鼻涕和鼻塞等癥狀[4]；②同時(shí)具有鼻竇炎、睡眠障礙、中耳炎和哮喘等合并癥狀，且癥狀每天持續(xù)或累計(jì)在1 h 以上[5]；③出現(xiàn)鼻腔分泌物、鼻黏膜水腫等體征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①明確的上呼吸道感染；②先天性發(fā)育畸形如先天性后鼻孔閉鎖等導(dǎo)致的鼻塞癥狀[6]；③治療前曾服用含激素的食品及藥品[7]。

1.2 治療方法

對(duì)照組給予氯雷他定片（上海先靈葆雅制藥有限公司，產(chǎn)品批號(hào)：JS13015，國(guó)藥準(zhǔn)字H10970410），患兒體質(zhì)量＜30 kg 時(shí)，5 mg/次，每晚睡前服；體重指數(shù)≥30 kg 時(shí)，10 mg/次，每晚睡前服用。每天早上予以患兒曲安奈德鼻噴霧劑（江西珍視明藥業(yè)有限公司，產(chǎn)品批號(hào)：200806，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010780），兩鼻孔各噴1 次。

觀察組給予孟魯司特鈉咀嚼片（順爾寧，Merck Sharp &Dohme Limited，產(chǎn)品批號(hào)：S040511，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130054），5 mg/次，每晚睡前服；同時(shí)給予氯雷他定片（上海先靈葆雅制藥有限公司，產(chǎn)品批號(hào)JS13015，國(guó)藥準(zhǔn)字H10970410）口服，患兒體質(zhì)量＜30 kg 時(shí)，5 mg/次，每晚睡前服；體質(zhì)量≥30 kg 時(shí)，10 mg/次，每晚睡前服；每天早上給予患兒曲安奈德鼻噴霧劑（江西珍視明藥業(yè)有限公司，產(chǎn)品批號(hào)：200806，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010780），兩鼻孔各噴1 次。

兩組總療程均為3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄兩組患兒治療前及治療后的鼻癢、打噴嚏、流鼻涕和鼻塞癥狀情況，同時(shí)對(duì)兩組患兒的臨床療效進(jìn)行比較。①臨床癥狀評(píng)分：采用0～3 分癥狀分級(jí)評(píng)分法（symptom rating scale，SRS）[8]對(duì)兩組治療前后的鼻癢、打噴嚏、流鼻涕和鼻塞癥狀的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分，癥狀完全緩解為0 分；癥狀輕微存在為1 分；癥狀顯著存在，但在可忍受范圍之內(nèi)為2 分；癥狀嚴(yán)重，同時(shí)影響日常行為生活為3 分。②臨床療效評(píng)價(jià)：鼻癢、打噴嚏、流鼻涕和鼻塞癥狀消失或明顯改善為顯效，鼻癢、打噴嚏、流鼻涕和鼻塞癥狀中至少有兩項(xiàng)明顯改善為有效，鼻癢、打噴嚏、流鼻涕和鼻塞癥狀未明顯改善為無(wú)效?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后臨床癥狀評(píng)分的比較

兩組治療前的鼻癢、打噴嚏、流鼻涕和鼻塞癥狀評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后的鼻癢、打噴嚏、流鼻涕和鼻塞癥狀評(píng)分低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組的治療后的鼻癢、打噴嚏、流鼻涕和鼻塞癥狀評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組治療前后臨床癥狀評(píng)分的比較（分，±s）

表1 兩組治療前后臨床癥狀評(píng)分的比較（分，±s）

注 與同組治療前比較，aP＜0.05

組別鼻癢治療前治療后打噴嚏治療前治療后流鼻涕治療前治療后鼻塞治療前治療后觀察組（n=42）對(duì)照組（n=42）t 值P 值2.29±0.46 2.21±0.56 0.637 0.526 0.98±0.48a 1.24±0.53a 2.395 0.019 2.36±0.62 2.38±0.49 0.195 0.846 0.90±0.43a 1.17±0.49a 2.602 0.011 2.33±0.61 2.48±0.55 1.124 0.264 0.88±0.39a 1.14±0.52a 2.594 0.012 2.52±0.51 2.50±0.59 0.198 0.844 0.86±0.35a 1.33±0.57a 4.597 0.001

2.2 兩組治療后臨床療效的比較

觀察組的治療總有效率為95.24%，高于對(duì)照組的76.19%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組治療后臨床療效的比較[n（%）]

3 討論

AR 是兒科人群中最常見(jiàn)的炎癥性疾病，也是學(xué)童中最常見(jiàn)的過(guò)敏性疾病，在許多國(guó)家的患病率不斷增加[9-12]。兒童AR 是哮喘（包括學(xué)齡前哮喘）、耳部感染或鼻和鼻竇黏膜慢性炎癥等疾病的重要危險(xiǎn)因素[13]。大量數(shù)據(jù)顯示，AR 對(duì)兒童的生活質(zhì)量、認(rèn)知功能、睡眠、學(xué)校表現(xiàn)、學(xué)習(xí)成果、兒童的行為以及其他器官和系統(tǒng)的功能有負(fù)面影響[14-17]。兒童AR 主要是由IgE 介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，其主要病理機(jī)制為抗原進(jìn)入致敏個(gè)體內(nèi)，引起鼻黏膜和黏膜下層的炎癥細(xì)胞（嗜酸粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、淋巴細(xì)胞）聚集及釋放相關(guān)炎癥介質(zhì)的一系列機(jī)體變態(tài)反應(yīng)。研究顯示，大部分AR 患者的鼻黏膜對(duì)非特異性環(huán)境刺激的敏感性明顯增加，導(dǎo)致一系列鼻癢、打噴嚏、流鼻涕和鼻塞等癥狀[18]。兒童AR 的治療策略與成人AR 的治療策略相類(lèi)似，主要是全身對(duì)癥治療，包括口服類(lèi)固醇、抗組胺藥、肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑和白三烯受體拮抗劑[19]以及過(guò)敏原免疫療法?？紤]到全身性類(lèi)固醇的副作用，一般不作為兒童AR 治療的選擇方案；肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑即苯甲酸鹽，一般不推薦應(yīng)用于兒童AR 的治療；對(duì)于過(guò)敏原免疫療法尚需要進(jìn)一步的大規(guī)模研究以證明其在常規(guī)治療中的可行性[20-22]?，F(xiàn)階段，對(duì)于兒童AR，臨床治療中應(yīng)用最多的還是口服抗組胺藥及白三烯受體拮抗劑，同時(shí)輔以小劑量吸入性糖皮質(zhì)激素對(duì)癥治療。

曲安奈德屬于曲安西龍的衍生物，是一種中效的糖皮質(zhì)激素，具有明顯的抗炎、抗過(guò)敏作用，能增高血管的緊張性，減輕充血，降低毛細(xì)血管的通透性，減少各種炎癥因子的釋放及過(guò)敏介質(zhì)如組胺、5-羥色胺等的產(chǎn)生，抑制變態(tài)反應(yīng)，可明顯減輕過(guò)敏性鼻炎的癥狀[23]。

氯雷他定為長(zhǎng)效三環(huán)類(lèi)抗組胺藥，可競(jìng)爭(zhēng)性地抑制組胺H1受體，抑制組胺所引起的過(guò)敏癥狀，有效緩解過(guò)敏性鼻炎如鼻癢、打噴嚏、流鼻涕和鼻塞等有關(guān)癥狀，且具有見(jiàn)效快、藥物作用時(shí)間長(zhǎng)的優(yōu)點(diǎn)[24]。

孟魯司特鈉是一種選擇性的白三烯受體拮抗劑，半胱氨酰白三烯參與變應(yīng)性炎癥反應(yīng)，能誘導(dǎo)嗜酸粒細(xì)胞向鼻黏膜遷移、黏附和浸潤(rùn)，是引發(fā)鼻癢、打噴嚏、流鼻涕和鼻塞癥狀的重要介質(zhì)[25]。在過(guò)敏性鼻炎中，半胱氨酰白三烯激發(fā)會(huì)增加鼻部氣道阻力和鼻塞的癥狀，孟魯司特鈉能夠?qū)ψ儜B(tài)反應(yīng)所引起的遲發(fā)相及速發(fā)相發(fā)揮作用，緩解和改善鼻癢、打噴嚏、流鼻涕和鼻塞等癥狀，與其他藥物合用，具有較高的藥物安全性[26]，如與糖皮質(zhì)激素合用可加強(qiáng)糖皮質(zhì)激素的抗炎作用。

本研究采用三聯(lián)療法（孟魯司特鈉與氯雷他定聯(lián)合曲安奈德鼻噴霧劑）與二聯(lián)療法（氯雷他定聯(lián)合曲安奈德鼻噴霧劑）治療過(guò)敏性鼻炎患兒并進(jìn)行療效對(duì)比，結(jié)果顯示，兩組患兒治療后的鼻部癥狀較治療前均有改善，其中觀察組（孟魯司特鈉與氯雷他定聯(lián)合曲安奈德鼻噴霧劑）患兒的治療效果顯著優(yōu)于對(duì)照組（氯雷他定聯(lián)合曲安奈德鼻噴霧劑），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，孟魯司特鈉、氯雷他定聯(lián)合曲安奈德鼻噴霧劑方案治療兒童過(guò)敏性鼻炎的效果優(yōu)于氯雷他定聯(lián)合曲安奈德鼻噴霧劑方案，能夠迅速緩解一系列鼻塞、打噴嚏等鼻腔癥狀及眼紅、燒灼感等眼部癥狀，改善患者癥狀。三者聯(lián)合用藥取得的臨床療效顯著，且安全性好，值得臨床推廣應(yīng)用。